Исторический обзор учения об афазии.

Термин «афазия» ввел французский врач Труссо в 1864 году. На первом этапе (вторая половина XIX века – начало XX века) классиками неврологии были выделены две главные формы афазии: моторная (П. Брока) и сенсорная (Вернике). Последующие десятилетия– описание еще ряда форм афазии, в основе которых лежали уже не моторные и сенсорные расстройства, а нарушение более сложных процессов.  Так были выделены проводниковая афазия, транскортикальная афазия сенсорной и моторной форм, сенсорная и моторная субкортикальная, амнестическая.

Второй этап – с 40-х годов XX столетия – так называемый «настоящий этап» развития афазиологии. Бурное развитие физиологии, психологии, неврологии, нейрохирургии и др. обусловило возникновение новой науки – нейропсихологии, которая легла в основу развития учения об афазии. Основоположником нового учения об афазии стал А. Р. Лурия, которому принадлежит наиболее распространенная в настоящий момент классификация данного нарушения.

Третий этап – дело будущего (согласно А. Р. Лурия). Продолжились и продолжаются в настоящий момент исследования в области афазии (Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова, Т. Г. Визель, П. А. Овчарова, В. В. Оппель, Е. Н. Правдина-Винарская, В. М. Шкловский и др.). За последние годы возрос интерес к проблеме межполушарной ассиметрии и, в частности, к вопросу о связи речи с правым полушарием. Была показана роль правого полушария в реализации интонационно-мелодической стороны речи. В настоящее время проблема локализации речи, в том числе участия правого полушария в возникновении афазии, остается открытой.

Характер поражения мозга при афазии

Клиническая картина афазии зависит от этиологического фактора и симптоматика афазии, ее течение различны при травмах, опухолях и сосудистых заболеваниях. Каждый этиологический фаеет свои особенности развития, поэтому симптоматика будет меняться на разных стадиях течения заболевания.

Афазия при сосудистых заболеваниях головного мозга( изучали – Овчарова, Маркова, Столярова, Ткачев, Бейн). Афазия м.б.различной в зависимости от инсульта(ишемического или гемморагического), а также от распространенности атеросклеротического процесса.

Инсульт – это внезапно или очень быстро наступающее прекращение деятельности головного мозга или отдельных его частей вследствие острого расстройства кровообращения мозга.

Гемморагический инсульт – это кровоизлияние в вещество мозга. Возникает внезапно вследствие разрыва мозгового сосуда в момент эмоционального или физического напряжения, может быть потеря сознания. Наряду с выраженными общемозговыми( нарушение сознания, головная боль, тошнота, рвота, судорожные приступы) и вегетативными расстройствами отмечается грубая очаговая симптоматика в зависимости от локализации.

Ишемический инсульт – это уменьшение мозгового кровотока, обусловленное атеросклерозом или тромбозом( инфаркт мозга). Возникает при физическом или психоэмоциональном напряжении. Характерно постепенное нарастание неврологических симптомов( от неск-их часов до 2-3 дней). Вегетативная симптоматика( покраснение лица, повышение температуры, артериального давления) м.б.не очень выражена – человек испытывает общий дискомфорт. Возникает инсульт и в результате эмболии( частный случай ишемического инсульта)либо тромбом, либо частицей тромба, либо бактериальной массой.

По данным Овчаровой среди сосудистых заболеваний к афазии чаще всего приводит гипертоническая болезнь и атеросклероз. Ишемические инсульты приводят к развитию афазии в два раза чаще, чем гемморагические и тяжесть речевых нарушений при ишемическом инсульте значительно больше, чем при гемморагическом.

Характер афазии определяется не только видом инсульта, но и величиной очага, его локализацией, общим состоянием мозга, дальнейшим развитием заболевания. Еще до развития инсульта возможно появление симптомов амнестической афазии( забывание слов, персеверации, эхолалия). Сразу после мозгового инсульта нарушения речи выражены особенно резко, т.к.обусловлены не только очаговым поражением, но и нарушением деятельности всего мозга. На первом этапе после инсульта нарушения речевой функции не стойкие, поэтому трудно судить о форме афазии. В первые дни после инсульта отмечается афония, а после появляется моторная афазия.

Афазия при травмах( изучали – Лурия, Пенфилд, Робертс). Работа Лурия «Травматическая афазия» написана на основе изучения афазий вследствие ранения головного мозга во время ВОвойны.

При травме афазия больше всего связана с очагом поражения мозга( узкоограниченный очаг поражения). Для этой формы свойсвенно хорошее обратное развитие, т.к.травматич-ие поражения чаще встречаются у молодых людей с сохранными сосудами мозга и большими компенсаторными возможностями.

Травмы являются частой причиной афазии, хорошо изучены, после травмы часто проявляется тотальная афазия при выраженных общемозговых нарушениях. По мнению Лурия, тотальное расстройство речи возникает не только при поражении речевых зон, но и пограничных с речевыми зонами областей коры. При ранении пограничных зон речевые расстройства исчезают в резидуальном периоде(поздний период), а при ранении речевых зон – остаются в стертом виде. Стертые формы афатических расстройств при ранении речевых зон в начальном периоде почти не встречаются, но могут наблюдаться в начальном периоде при ранениях неречевых зон. Возникновение афазии при повреждении пограничных речевых зон будет связана с блокадой речевых функций. Лишь на более поздних этапах после исчезновения общемозговых симптомов и явлений диашиза( расщипление или прерывание связей), афазия приобретает черты локального общемозгового синдрома, связанного с определенной локализацией поражения.

Т.о., травматическая афазия – комплексный синдром. Ядро клинической картины афазии - расстройства речи, связанные с поражением одного из участков мозга левого полушария и сохраняющиеся и в резидуальном периоде. Второй компонент клинической картины – торможение речевой функции, связанное с динамическими сдвигами в деятельности мозга, что утяжеляет картину расстройства и проявляется в начальном периоде после травмы. Тяжесть и обратное развитие афатического синдрома зависят от локализации поражения( разрушены основные или пограничные зоны), а также от характера ранения( проникающее или непроникающее).

Афазия при опухоли головного мозга.

Симптоматика и динамика афазии зависят от целого ряда факторов:

1. Может возникать на разных этапах заболевания. Если опухоль располагается близко к коре, то афазия м.б.одним из первых неврологических симптомов. Может возникнуть на определенном этапе развития болезни, когда имеется целый ряд очаговых симптомов в результате прогрессирующего роста опухоли. На поздней стадии м.б.одним из симптомов за счет сдавления коры мозга при росте опухоли, расположенной в другом полушарии.

2. От характера опухоли: доброкачественная или злокачественная, как быстро растет.

При доброкачественных опухолях отмечается постепенное нарастание симптоматики афазии. По данным Голубовой при доброкачественных опухолях височных долей гол.мозга наблюдается определенная последовательность в развитии афазии: на ранних этапах афатических расстройств наблюдаются персеверации и эхолалии; на след.этапе появляютс парафазии( замены слов: литеральные-звуковые, вербальные-словесные по зв.сходству, по смысловому сходству) и амнестические нарушения( забывание) при сохранных спонтанной речи, чтении, письме, повторении, понимании; по мере роста опухоли нарушаются все компоненты речевой функциональной системы( а при травмах и инсультах наоборот – сначала разв-ся тотальная афазия, а затем постепенно симптоматика афазии уменьшается и становится возможным выделение форм афазии).

При злокачественных опухолях височной доли (по Голубовой)подобной последовательности в развитии нарушения не отмечается, часто возникают атипичные формы сенсорной афазии( вместо характерной для височной афазии логореи, иногда сразу возникает бедность речи, снижение речевой инициативы).

3. От этапа болезни: период до операции, послеоперационный или резидуальный период, от наличия рецидива опухоли.

После операции речевые расстройства углубляются, далее могут регрессировать, но в ряде случаев улучшения речи не отмечается( самые лучшие результаты восстановления речи наблюдались при тотальном удалении опухоли, расположенной вне речевых зон). Послеоперационная динамика афазии зависит от: характера опухоли( злокач-ая или доброкач-ая); объема хирургического вмешательства( частичное или полное удаление опухоли); от осложнения во время операции в виде острого отека мозга; от локализации мозга; от возраста больного, его компенсаторных возможностей( преморбитный уровень – уровень развития человека, социальный статус - больного до операции). После операции наблюдается обратное развитие афазии.

Т.о., афазия при опухолях гол.мозга является комплексным синдромом, зависит не только от локализации опухоли, но и от скорости ее роста, от характера опухоли, от возникновения гипертензионного синдрома( повышение внутричерепного давления), от травмы мозга( при хирургическом вмешательстве), от сдавления сосудов. Четкую локальность речевой синдром приобретает лишь после операции при благоприятном течении послеоперационного периода.

Причиной афазии м.б. и воспалительные заболевания гол.мозга и корковые атрофии, при которых афазия возникает на фоне диффузного или многоочагового поражения коры гол.мозга( анализ этих речевых расстройств изучен недостаточно).

Знание особенностей афазии при травме, сосудистом заболевании и опухолях может помочь в дифференциальной диагностике, в решении вопроса о целесообразности хирургического вмешательства, о прогнозе и о перспективности логопедической терапии.

Выводы:

1. Общее для всех афазических расстройств разной этиологии – клиническая картина состоит из нарушений, связ-ых с локальным повреждением гол.мозга и расстройств, обусловлен-х нейродинамическими изменениями в коре гол.мозга( торможение речевых функций).

2. Своеобразие афазических расстройств определяется разными темпами развития локального повреждения мозга (при кровоизл-ях – быстро, при опухолях – постепенно).

3. При травме мозга помимо структурного повреждения тканей мозга имеют место выраженные нейродинамические изменения, поэтому в острый период болезни афаз-ие расстройства м.б.очень грубыми. При опухолях гол.мозга отмечается постепенное утяжеление симптоматики афазии параллельно с увеличением опухоли.Степень нейродинамических изменений обусловлена отеком и гипертензией.

4. При гемморагическом инсульте афазия обусловлена нейродинамическими изменениями в коре гол.мозга( как и травматическая афазия). Отличие от травмы – при кровоизлиянии очаг располагается в глубине полушарий мозга, а очаговых изменений в коре нет и это определяет быстрый темп восстановления речи. При ишемическом инсульте – афазия зависит от локализации поражения и общемозговых симптомов, но на первом месте - очаговое повреждение( его объем и локализация).

Этиологический аспект изучения афазии важен для неврологической клиники и для решения вопроса дифференциальной диагностики.

Характеристика афферентной моторной афазии: механизм, симптоматика, ведущие направления восстановительного обучения.

АМА возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга, т.е. поражение постцентральной извилины. В этих случаях нарушается кинестетическая речевая аффериентация, т.е. возможность появления четких ощущений поступающих от артикуляторного аппарата в кору б.п. во время речевого акта. При выпадении артикуляторного звена речевой системы нарушается вся речевая система в целом. Возникают нарушения произношения слов замена одних звуков речи другими (по типу литеральных парафазий – зв. бук. замены), в следствии трудностей дифференциации близких по артикуляции звуков.

Трудности произнесения зв. речи у больных с АМА проявляются в различных заданиях даже на повторении нескольких гласных и согласных. Особенно быстрое повторение гл. зв. выявляют артикул. дефекты, даже при стертой формы афазии. Еще больше трудности возникает при повторении согл. зв., а так же при повторении слов со стечением согласных и слов сложных в артикуляторном отношении. Характерно то, что больные понимают, что они произносят слово не верно, они чувствуют свою ошибку, но их рот не подчиняется им. Нарушение произношения слов является первичным симптомом, поэтому афазия называется моторной. А афферентной она называется, потому что в этих случаях нарушается афферентное кинестетическое звено речевой моторики. Как правило моторная афазия проявляется в ряде апраксических расстройств работы орального аппарата. У них затруднено произвольное по инструкции или даже по показу выполнения различных оральных движений ( не может надуть щеки, облизать губы). Эти оральные движения не входят в состав реч. акта, но даже они распадаются. Однако АМА может протекать на фоне полного сохранного орального праксиса, тогда страдают более сложные артикуляторные движения. От дизартрии АМА отличается тем, что иногда отсутствует смазанность , монотонность речи на наблюдается расстройство голоса, кроме того при АМА нарушается письмо, а при дизартрии сохранно. Клинические наблюдения показывают при грубых формах АМА особенно у больных с недостаточно упроченным письмом, может резко нарушаться или полностью распадаться, даже запись отдельных букв, пишут с ошибками, которые отражают характерные для них артикуляторные замены. Больные могут правильно написать слова лишь при опоре на зрительное восприятие артикуляции. В легких случаях письмо простых хорошо знакомых слов сохранно, но письмо сложных по звукослоговой структуры слов требующих специальный фонематический анализ нарушено. Дефекты в письме выступают особенно отчетливо, если исключить проговаривание (закусить кончить языка). В этих случаях письмо сохранное в обычных условиях, распадается.

Близкий к этому характер имеет и нарушение чтения чтение хорошо упроченных слов сохранно, однако при чтении сложных по звуковой структуре наблюдается смешение зв. и искажение структуры слова. Чтение вслух в следствии замен более нарушено, чем чтение про себя. Больные с АМА не только неправильно произносят артикулемы, но и неправильно их воспринимают, это объясняется тем, что артикуляторные теменные зоны коры тесно взаимодействуют с воспринимающими височными зонами, поэтому нарушение в нижнее – теменной коре ведет к вторичному нарушению функций слуховой системы.

Методика восстановления речи.

Общими задачами коррекционно-педагогической работы при афферентной моторной афазии является преодоление нарушений кинестетического артикуляторного праксиса, что обеспечивает преодоление аграфии, алексии, нарушения по­нимания речи, а затем и восстановление развернутого устно­го и письменного высказывания.

I стадия: Задача: растормаживание наиболее упроченных форм речи с опорой на значение и смысл слова.

Методы: 1. Интонации: интонирование картинок, заданных в письменной форме предложений; чтение стихов; ритмичное проговаривание с одновременным отстукиванием ритма. 2.Эмоциональные: включение эмоциональноц речи в беседу; чтение педагогом эмоционально насыщенного рассказа, можно с опорой на картинки. 3. Невербальные (несвязанные со словом, речью): классификация по заданному признаку; рисование отдельных предметов по заданному признаку, классификация предметных картинок по признакам; «четвертый лишний»; целое и части; игры (домино, лото, шашки, шахматы). 4. Вербальные: проговаривание автоматизированной, отраженной, сопряжено- отраженной, самостоятельной речью (материал хорошо упрочен в прошлом опыте), пересчет 1-10; чтение стихотворений; диалог с учетом простой грамматики, известной ситуации, больной должен знать заранее о теме беседы; диалог по сюжетной картинке; беседы: вопрос-ответ; наименование цифр и чисел в процессе реальных действий с ними (назвать, разложить), арифметические действия в пределах десятка.

II стадия: восстановить умение произносить отдельные слова.

Методы: Смысло-слуховой (переключение с артикуляторной стороны речи на слуховую и семантическую): раскладываются картинки с изображением предмета или действия, входящего в различные смысловые ситуации, логопед обозначает картинку сохраняя общую ритмико мелодическую строение слов, больной слушает и повторяет; классификация предметов по свойствам, классам; рисование предметов по слову (самостоятельное, дорисовывание); игра в предметное лото(10-20 слов произнести).

III стадия: восстановление активного словаря.

Методы: Смысло-слуховой, но модифицированный: дается смысловой контекст слова, больной должен найти картинку обозначающую слово; произнесение слов. Вся работа на слух по связям.

IV стадия: восстановление умения звуко-артикуляторного анализа слов.

Методы: 1. Ритмического выделения: элемента слова, путем отстукивания его слоговой структуры, напевное проговаривание; слова, резко отличающиеся по смыслу; трехсложные слова. 2.Письмо и чтение используются как метод обучения устной речи: выделение звукобуквенного состава слов с опорой на буквы разрезной азбуки; сложить из разрезной азбуки ритмично простое слово, записать, прочитать итолько после этого произнести его самостоятельно.

V стадия: дать больному возможность перейти от умения вычленять звукобуквенного элемента этого слова к умению их артикулировать.

Методы: 1. Имитация поз артикуляторного аппарата с контролем через зеркало, активная работа по нахождению нужных поз губ и языка с опорой на оральный образ и логопедические схемы. 2. Выделение звука из слова уже имеющегося в активном словаре с опорой на картинки; отработка артикуляции одних и тех же звуков в разных позициях в слове; работа над фразой, повторение фраз на основе содержания сюжетной картинки (картинка делится на смысловые части, затем произносятся слова, задаются вопросы, больной вслед за логопедом повторяет готовые фразы по частям, затем полностью). 3. Составление фразы по заданным словам. 4. Диалог: по одной теме, темы меняются в процессе диалога, в диалог включаются другие участники.

Характеристика динамической афазии: механизм, симптоматика, ведущие направления восстановительного обучения

ДА – связана с поражением областей рассоложенных в близи от зоны Брокка (премоторная обл, непосредственно примыкающие к зоне Брокка, кпереди и сверху). Поражение этих отделов коры приводит к адинамии. Впервые этот дефект был описан Карлом Клейстом в 1934г. под названием «дефект речевой инициативы». Речь больного бедна, сам-но они почти не высказываются, при ответах на вопросы отвечают новыми вопросами. Нет нарушения речевой моторики, реч. памяти, достаточно сохранно понимание речи, благодаря сохранности сенсо-моторного уровня речи. Они повторяют зв., слова, предложения, называют предметы, сохранно письмо и чтение. Письменная речь остается сохранной в ней легче, чем в устной осуществить организацию высказывания, можно вернуться исправить высказывание, можно производить сознательный выбор речевых средств, что в устной речи сделать невозможно. Больные не могут самостоятельно, спонтанно говорить, они не могут построить сам-но простое предложение. Недоступно им составить рассказ на заданную тему или даже написать его. Больные критичны, переживают свой дефект, много в речи лексических ошибок: - трудности актуализации слов, прежде всего глаголов; - сужение словарного запаса; - замедленна динамика ассоциаций; - специфический аграмаатизм, который выражается в нарушении строения предложения: пропуски предиката (сказуемого), предлога, субъекта (существительное), местоимений. Избыточность : - субъекта, вводных слов, союзов, употребление фраз шаблонов, фразы носят рубленный характер и являются грамматически не связанны. Каждое новое предложение начинается с субъекта (существительного), хотя должен с местоимения (Мальчик в лес за грибами пошел. Мальчик заблудился. Мальчик испугался.) наиболее частотным падежом является Им.п.

Сначала было принято считать, что проявления общей адинамии (отсутствие деятельности) не является специальной формой афазии. А.Р. Лурия впервые доказал, что «Дефект речевой инициативы» - это главный симптом, представляет собой системное расстройство и должно рассматриваться как особая форма афазия. В основе ДА лежат нарушения сукцессивной (последовательной) организации речевого высказывания. Известно, что ед. речи является не слово, а предложение, т.к. люди общаются между собой с помощью активно построенных предложений, а каждое активное высказывание представляет собой динамическую структуру, которая создается с помощью внутренней речи, главной характеристикой которой является предикативность (синтаксическая связь). Предикативность является конструирующим признаком предложения, она собственно и формирует высказывание. Этот уровень организации речи и оказывается нарушенным при ДА. Дефект предикативности проявляется в уменьшении количества глаголов, в изменении места глагола в предложении, больные ставят глагол на последнее место.

В процесс порождения высказывания входит 4 звена: мотив, объективизация мотива в замысел, реализация замысла на уровне внутренней программы высказывания, моторная реализация. При ДА нарушается 3-е звено, т.о. основным механизмом, яв. дефекты внутренней речи; основной дефект - нарушение активной продуктивной речи.

У больных есть изменения в двигательной сфере: - гипомимия, общая скованность, замедленность движений. Т.о. ДА необходимая форма аф. потому что в ней сохранны сенсорные и моторные механизмы си способность к репродуктивным (воспроизведение) формам речи и при этом отсутствует способность к разговорной речи.

Методика восстановления речи.

Центральные задачи: восстановление активной, устной связной речи, путем восстановления глагольных связей и синтаксической схемы высказывания.

I стадия: растормаживание речи прежде всего глаголов

Методы: Невербальные (несвязанные со словом, речью): классификация по заданному признаку; рисование отдельных предметов по заданному признаку, классификация предметных картинок по признакам; «четвертый лишний»; целое и части; игры (домино, лото, шашки, шахматы); 2. Вербальные: заполнение словами пропусков в заданных предложениях; чтение стихов и выделение в них глаголов, их обработка (произнесение, придумывание новых предложений с этими глаголами, придумывание синонимов, антонимов); 3. Метод диалога: работа над интонационной стороны речи, сначала повторение за логопедом, затем самостоятельно; 4.Восроизведение ритмической структуры фразы: картинка- в ней фраза- логопед отстукивает ритмическую структуру, больной повторяет; задается ритмическая структура фразы больной ищет соответствующую картинку.

II стадия: восстановление предикативности речи.

Методы. 1.Многозначности слов: вместе с опорой на картинки к основному слову-глаголу подбирается все его значения и связи (работа над разными связями одного явления). 2. Обогащение сетки значений с опорой на картинки.

III стадия: восстановление самостоятельной речи.

Методы. 1. Дополнение фразы до целого при опоре на хорошо усвоенный реч. материал, с опорой на простые сюжетные картинки. Дополнение фразы имеющие жесткий контекст (я сел за…стол). Договаривание на свободных ассоциациях (я хочу..) 2.Вынесение линейной схемы предложения (по сюжетной картинке): под картинкой ряд пустых карточек (1карточка=1слову), составление предложений по сюжетной картинке, по серии картинок. 3. Выработка способности связно пересказывать тексты: разбить по частям, работа с частями, разбить части на под части, работа с под частями. 5. Творческое домысливание: серии сюжетных картинок с пропущенным звеном.

Детские афазии и особенности их коррекции.

Афазия у детей наблюдается довольно редко. Основными причины – травмы, опухоли г.м., инфекционные заболевания. Об афазии у ребенка можно говорить лишь в том случае, если в результате травмы или инфекционного заболевания нарушилась уже грамматически оформленная речь, т.е. с 2,5 – 3 лет и старше (в более раннем возрасте рассматривается как алалия или ЗПР). Чем старше ребенок, тем сложнее его речевое расстройство при АФ, тем более выраженные афазические расстройства, как у взрослых. Чаще всего это комплексные формы сенсомоторных афазий с преобладанием в клинической картине того или иного компонента. При менее тяжелых поражениях мозга наблюдаются и более избирательные формы афазии.

Чем младше ребенок, тем менее выраженными делаются индивидуальные особенности клинической картины, столь разнообразные у взрослых. Дошкольников с афазией трудно отличить от детей, страдающих алалией, т.е., другими словами, целостная клиническая картина начинает определяться проявлениями общей незрелости речевой функциональной системы и связанных с речью других ВПФ.

Эта особенность детской афазии делает, в частности, сомнительными поиски в детской практике семантической формы афазии, описываемой у взрослых. У детей (и чем они младше, тем обязательнее) любые афатические синдромы должны сопровождаться теми или иными вторичными семантическими расстройствами. В то же время избирательных афазий типа «семантической» афазии быть не может, поскольку системы символического знакового обобщения речевых сигналов еще не сформировались.

Независимо от возраста ребенка, в котором развивался афатический синдром, восстановительная терапия должна складываться из медицинских, а также педагогических мероприятий. Медицинские мероприятия имеют целью ликвидацию очагового поражения мозга. Средства лечения разнообразны: при очаговых поражениях мозга травматической природы в остром периоде проводится хирургическая обработка раны, назначаются медикаменты, уменьшающие отек мозговой ткани и способствующие заживлению раны. При очаговых поражениях мозга воспалительной природы применяются антибиотики и проводится хирургическое удаление скопления гноя. При опухолевых поражениях мозга показаны медикаментозное лечение (для улучшения кровоснабжения), хирургическое и лучевое лечение. Уже одни эти меры могут привести к уменьшению, а иногда и к полному устранению афатического расстройства.

Лечебные мероприятия необходимо сочетать с педагогическим. Восстановительное обучение следует начинать как можно раньше. Чтобы предупредить у больных закрепление патологической речи. В этих случаях восстановительное обучение завершает положительный эффект лечебных мероприятий. В некоторых случаях радикальное (приводящее к полному выздоровлению) лечение больного оказывается невозможным, и тогда приходится удовлетвориться симптоматическим лечением (снять и смягчить симптомы). Так, например, при внутримозговой опухоли левой височной доли (не операбельная) приходится ограничиваться декомпрессивной трепанацией черепа, что уменьшает внутричерепное давление, сохраняет больному зрение и облегчает остальные проявления заболевания. Нередко компенсация речевых функций при неизлечимых заболеваниях мозга может быть очень хорошей. Если очаговые поражения развиваются постепенно, спонтанная функциональная перестройка мозга может быть даже столь совершенной, что окружающие не замечают отклонений от нормы в речевом развитии ребенка.

Компенсация (возмещение) афатических синдромов в детском возрасте проходит обычно полнее и более короткие сроки, чем у взрослых.

В процессе восстановительного обучения детей с афазией в логопедической работе должны быть: 1) меры по прямому восстановлению пострадавшей функции; 2) компенсация ее за счет других, уже сложившихся звеньев речевой функциональной системы; 3) дальнейшее воспитание и оптимальное развитие речи в условиях ее очаговой недостаточности.

Начинать логопедические занятия с работы, направленной на прямое восстановление пострадавшей речевой функции, бывает выгодно лишь при легких формах афазии у детей старшего возраста. При моторных афазиях такая работа сводится к отработке артикуляторных дифференциаций и слоговой структуры слова, преодолению аграмматизма, автоматизации речевых навыков связной речи, активному развертыванию собственного высказывания, устранению расстройств чтения и письма. При сенсорной афазии главное внимание уделяется тренировке слухового внимания и его объему. Используются различные приемы для отработки слуховых фонематических дифференцировок, преодоления феномена «отчуждения смысла слов» при восприятии речи окружающих, а также вербальных и литеральных парафазии (зв. бук. замены) в собственной речи ребенка. При этом используется «опора» на чтение, нередко более или менее сохраненное при сенсорной афазии, а также на прослушивание собственной речи ребенка, записанной на магнитофонную пленку. Соответствующие конкретные приемы такой работы при афазиях принципиально те же, что применяются при преодолении сенсорной и моторной алалий.

При афазии восстановительное обучение необходимо начинать с различных приемов растормаживания сохранившихся элементов речевой функциональной системы (лексики, грамматики, фонетико—фонематической стороны речи), это позволяет в короткие сроки компенсировать расстройства речи. Потом к приемам растормаживания речевой системы присоединяется попытка прямого восстановления недостаточной функции. Приемы педагогического растормаживания речи у детей с афазией разнообразны. Используются различные привычные для ребенка бытовые и игровые ситуации: прослушивание и напевание мелодий и песен, прослушивание и воспроизведение речевых стереотипов числового ряда, считалок, дразнилок, широко распространенных стихов. Соответствующие занятия должны быть максимально эмоциональны и значительны для ребенка. Для работы по растормаживанию речи у детей с афазией могут быть использованы приемы, применяемые в работе со взрослыми больными. Для целей растормаживания речи полезны и некоторые медикаментозные средства. Медикаментозное растормаживание речи может быть осуществлено в виде, как отдельных функциональных проб, так и курса лечения.

В тех случаях, когда распад речи происходит рано, характер логопедической работы имеет большое сходство с воспитанием речи у алаликов.

Т.о. ребенку, у которого развился афатитечский синдром, д. б. обеспечен комплекс терапевтических, медицинских и педагогических мероприятий. В остром периоде заболевания эти мероприятия удобнее осуществлять в детском лечебном стационаре, в штате которого имеется логопед. В дальнейшем медицинское наблюдение может осуществляться амбулаторно. Основное внимание уделяется занятиям.

Особенности логопедической работы в резидуальном периоде.

На поздних стадиях афазии принято выделять два типа больных: больные, которые приходят к логопеду для продолжения восстановительной работы, и больные, которые обращаются за помощью через много месяцев (а иногда и лет) после наступления афазии, которые до этого не занимались восстановлением речи. Самым трудным для логопеда является такой тип больного, у которого до какого-то уровня, без всякой помощи логопеда, спонтанно восстановилась речь (чаще грамматически неправильная).

При запущенной афазии нередко развиваются вторичные невротические наслоения. Они развиваются чаще всего на фоне неправильного отношения больного к себе, своим возможностям, при неправильном отношении к его заболеванию и к его возможностям окружающих. Как правило, это люди, ушедшие в свою инвалидность, не верящие в возможность восстановления речи и возвращения в рабочий коллектив или, наоборот, целеустремленные, но тревожные, работающие на большом эмоциональном подъеме, требующие, чтобы им помогли, испуганные, неуравновешенные (часто срываются и прекращают занятия).

Необходимые требования к работе логопеда:

1. Выбрать приемы, которые на первых же порах докажут больному реальность возможности восстановления речи;

2. Стараться не допускать больного до срыва, суметь вовремя изменить задание (если больной не может его выполнить) до того, как больной эту невозможность осознал;

1. Бережное и деликатное отношение к больному;

3. Проводить психотерапевтическую работу (преодоление вторичных невротических наслоений);

4. Выработать общую линию поведения всего ближайшего социального окружения больного (работа логопеда с семьей).

В случаях застарелой афазии чрезвычайно наглядно выступают речевой эмбол и речевые персеверации, которые являются результатом и проявлением застойности нервных процессов.

Речевые эмболы бывают двух основных типов. В одних случаях - это то единственное слово или предложение, которое может произнести больной, в других -это тот пусковой механизм, без которого больной не может произнести ни одного другого слова. Пример: «черт возьми»;- «та-ту-ту-ту- четыре»;- «Болит...болит...хорошо. Очень хорошо».

В острых случаях афазии всегда имеют место явления персеверации. В случаях преимущественно моторных расстройств речи они выступают в форме повторения слога, слова, и значительно реже, начального звука произнесенного слова. В случаях преимущественно сенсорного речевого расстройства они выступают в форме бесконечного «сползания» с произношения слова на близкое по звучанию, например: «Даша-каша-Маша-аша-уша».

У больных из первой группы персевераций, если не обратить на них внимание, развивается спотыкание речи, а затем и постинсультное заикание. Вторая группа персевераций чрезвычайно затрудняет восстановительную работу, создавая дополнительные трудности в повторении больным слова, т.е. в стабилизации у него звукового образа слова.

Персеверации не возникают или очень легко снимаются при соблюдении следующего ряда условий:

1. Соблюдение оптимальных интервалов между речевыми раздражениями, позволяющими после выполнения каждого задания полностью угаснуть возникшему возбуждению;

2. Подача материала на малой силе голоса (поначалу - на шепоте), поскольку в нетяжелых случаях афазии персеверации почти не возникают при малой силе звукового раздражителя и значительно быстрее угасают в случаях тяжелой афазии;

3. При первом же намеке на появление персеверации делать паузу в занятиях;

4. Рекомендовать больному (временно) стараться не разговаривать с окружающими, удовлетворяясь только беседой с логопедом. Больному нужно объяснить, что это необходимо для скорейшего восстановления речи;

5. Для достижения максимального эффекта в смысле исчезновения возникающих персевераций нужно: дробно вести занятия, подходя к больному на несколько минут 2-3 раза в день; ежедневно работать с больным, внимательно следя за угасанием персеверации; предложить больному самому умолкать при первом появлении персеверации.

При такой методике работы речевой эмбол не возникает, но раз уже он возник и стойко держится годами, необходимо работать над его скорейшим исчезновением.

С этой целью используется та же методика, что и при борьбе с персеверациями. Работа начинается с растормаживания остаточной речи при этом необходимо обходить все звукосочетания, способствующие произношению эмбола, не фиксировать внимание больного на том, что он пользуется речевым эмболом. Помолчать, т.е. не произносить эмбола, больному предлагается не для того, чтобы он сознательно затормаживал свой эмбол, а для того, чтобы он услышал и поначалу повторил то, что говорит ему собеседник. Эффект тот же самый, но пути его достижения другие. В одном случае (сознательное торможение) внимание больного направлено на эмбол, во втором - на необходимость выполнить задание. Позднее, когда у больного восстановится навык активного молчания для восприятия речи и перед выполнением речевого задания, логопед останавливает его в произнесении эмбола –не называя слово «эмбл», а как неправильное выполнение речевого задания. «Нет-нет, - говорит логопед, - помолчите минуточку, вы устали».

Как упражнения, ускоряющие распад эмбола, можно рекомендовать включение единичных звеньев эмбола в различные словесные контексты. Эти упражнения не следует использовать на ранних этапах растормаживания речи. Они должны естественно вливаться в общую работу над диалогом и оправдываться содержанием проводимой беседы.

Условия подбора речевого материала: материал подбирается в зависимости от уровня восстановления, от профессиональных интересов больного, интересов. Для больных с запущенной афазией большой давности правильно подобрать материал значительно сложнее. Логопеду нужно уметь осторожно нащупать тему, легкую для больного. У такого больного неизвестно все: возможности в произносительной стороне речи, состояние речевой памяти, объем понимаемой речи, возможности чтения и письма, степень вторично наступивших изменений личности.

По тяжести нарушения речи больные с афазией большой давности делятся на две группы: 1-ая группа - наиболее запущенные дома больные, с которыми никто не разговаривает и никто не считается; 2-ая группа - больные с речевым эмболом (более сложная для логопеда).

Чаще всего больные с застарелой афазией приходят одни. Они жадно посещают занятия, заранее являются на них и очень любят подолгу сидеть в коридоре вместе с другими больными. Важно, в какой последовательности больные приходят на прием к логопеду. Надо чтобы до и после такого больного шли больные уже более или менее устойчивые в своем отношении к восстановительной терапии. С такими больными ему полезно побыть вместе, наладить контакт, в дальнейшем встретиться на коллективных занятиях.

Если больной пришел не один, а в сопровождении, логопед должен деликатно дать понять сопровождающему, что активную позицию в беседе должен занимать больной, на вопросы логопеда должен отвечать больной, а не сопровождающий.

За помощью обращаются больные, находящиеся на разных уровнях восстановления речи. Соответственно, рознятся и методические приемы, используемые в первые дни лечения. Если для больных, полностью не говорящих, показано на первых этапах заниматься первичным растормаживанием речи, то для тех, которые пришли хоть с какой-то, пусть очень бедной и аграмматичной, но все же спонтанной речью, нужно сразу же включать упражнения, направленные на предупреждение развития аграмматизма или его преодоление. Необходимо работать с больными над растормаживанием и расширением активного словаря. Если больной жалуется, что у него после инсульта грубо изменился почерк и ему трудно писать, - все усилия логопеда должны быть направлены на то, вернуть расстроившееся в результате болезни письмо.

В целях профилактики развития у больного фобии речи можно рекомендовать: 1. присутствие на занятиях (вначале редко, затем все чаще) посторонних лиц, беседующих с больным. Логопед направляет беседу, в случае необходимости приходит больному на помощь; 2. хождение больного за необходимыми покупками (сперва с логопедом, затем самостоятельно); 3. беседы с чужими людьми на случайные темы (в парке, транспорте и т.д.). Этим же целям служат и коллективные занятия, участие в которых принимают больные с различными формами афазии и на различном этапе восстановления (кроме больных, которые находятся на довольно высоком уровне восстановления речи, и больных, с которыми проводится первичное растормаживание). Больные • объединяются в группы по 2-3 человека. На занятиях могут быть использованы такие виды упражнений, как договаривание пословиц, поговорок, предложений; ответы на вопросы логопеда или по прослушанному короткому рассказу; беседы на различные темы (приготовление пищи, ведение домашнего хозяйства, охота, рыболовство, футбол), о бытовых условиях жизни больных (если только эти условия благополучны), о посетителях, приходивших накануне, и т.д. Логопед по очереди, а иногда и в разбивку, обращаясь то к одному, то к другому больному, дает ему задание (посильное). Если больной затрудняется, логопед обращается за помощью к другим пациентам. На коллективных занятиях быстрее происходит растормаживание словаря, чем на ин-ых занятиях.

С начинающим больным логопед берет на себя всю нагрузку проведения занятия, на более поздних этапах только руководит и внимательно направляет беседу, эмоционально вступая в моменты спада речевой активности больных.

Нельзя забывать, что многие больные сравнительно долго плохо воспринимают речь, обращенную к другому человеку. Поэтому довольно рано им предлагается: 1. выполнять двигательные задания, даваемые логопедом кому-то другому; 2. повторять слова и предложения, обращенные к третьему Лицу; 3. отвечать на вопросы, обращенные не к больному, или на вопросы, задаваемые в положении собеседников спина к спине.

Эти же приемы помогают подвести больного к разговору по телефону, т.е. к восприятию речи невидимого собеседника.

Обследование лиц с афазией.

Требуется комплексное (медико-психолого-педагогическое) обследование с выделением основного нарушенного звена. Особенностью афазиков в том, что тщательное обследование может осуществляться параллельно с логопедической работой (это мнение Оппель).

В процессе восстановительного обучения требуется динамическое обследование (в течении всего лечения). При работе содержание обследования учитывается время и хар-р воздействующей причины, динамика изменения речи и общего поведения с момента заболевания уровень развития человека (грамматность, образованность, профессия – преморбидный уровень больного). Активность в стремлении восстановить речь. Обследование ведется ин-но, продолжительность разового обследования зависит от самочувствия, от 15 мин. до1 часа.

Задачи обследования описать общую картину возникающих изменений психической деятельности, выделить основной дефект, определить вторичные симптомы нарушения, описать синдром аф. характерный для данного больного.

В схеме обследования можно выделить несколько блоков.

1. Предварительная беседа, беседа решает двухстороннюю задачу: а) выделение состояния сознания больного (насколько адекватно относиться к заболеванию, помнит ли себя); б) выявить круг патологических явлений в речи.

2. Исследование двигательной функции:

а) двигательная функция руки (выявляют изменения силы, точности, нарушения тонуса, наличие гиперкинезов)

- пробы на кинестетическую организацию движений (покажи: указательный - большой пальцы, указательный – средний, сначала на одной руке, потом на другой)

- пересчет пальцев поочередно

- пробы Хеда (покажи левой рукой правый глаз, левой рукой левое ухо)

б). оральный праксис (артикуляторная гимнастика) – улыбка, трубочка, лопатка, удержать язык за нижней губой, за верхней (движения предлагаются по образцу). По речевой инструкции (покажи как цокают, как свистят).

в) исследование речевой регуляции двигательного акта. Задания на графическую деятельность (нарисуй, срисуй). Сложность задания определяется состоянием больного.

3. исследование слухо-моторной координации.

А) пробы на восприятие музыкальных мелодий и звуко-высотных отношений (предлагается рукой моделировать услышанное)

Б) исследование восприятия и воспроизведение ритмической структуры (отстукать, отхлопать)

4. исследование зрительного восприятия предметов и изображений.

А) предметный гнозис (узнавание предметов)

Б)предметный гнозис в усложненных ситуациях (контурное изображение, наложение силуэтных изображений, методика матрица Равена – найти недостающую часть)

5. исследование ориентировки в пространстве.

использование задания выкладывание фигур из палочек, срисовывание фигур, пробы правильно или неправильно наложенных цифр или букв.

6. Исследование импрессивной речи.

а) фонематический слух (повтори изолированно зв., серию зв., записать целые серии зв., выложить услышанную серию зв. из разрезной азбуки)

б) исследование понимания слов (показать названный предмет, показать предметы – картинки, которые выложены перед больным на столе). Используют сложную пробу: больному называют 2-4 слова, он в том же порядке должен показать предметы. Найти названную картинку среди 3-7 изображений. Определить понятия: заусенить –гусеница.

В) понимание простых предложений ( найти картинку соответствующему данному предложению). Выполнить инструкцию три действия в одном предложении (возьмите книгу, положите ее на подоконник, дайте мне тарелку)

Г) исследование понимания логико-грамматических конструкций (покажи карандаш ручкой, ручкой карандаш). Понимание сравнительных конструкций (Петя выше Мише, кто ниже). Определение правильной по логике конструкции (муха больше слона или слон больше мухи – Когда я сказала правильно). Логико- грамматические конструкции (Оля светлее Кати, но темнее Сони, кто самый светлый)

7. исследование экспрессивной речи.

А) исследование звукопроизношения (с помощью повторения звуков)

Б) исследование отраженной речи (повторение слов, предложений)

В) исследование номинативной функции речи (называние предмета по его описанию, называние обобщающих понятий, выделение лишнего слова из ряда названных: пруд, река, озеро)

Г) исследование повествовательной речи (описание картинки, пересказ текста, рассказ на заданную тему, пробы с использованием ситуации письменной речи: заполнить недостающую часть предложения – Я пошел в……чтобы купить хлеба)

8. исследования письма и чтения

А) исследование звукового анализа и синтеза слов (определить количество звуков в слове, определить последовательность звуков в слове)

Б) исследование письма: списывание, диктант

В) исследование чтения: чтение слогов, слов, фраз и целого текста.

Для проведения обследования важно понимать, что все задания нужно предлагать очень аккуратно, в доверительной беседе, а не в форме теста, для больного важно фиксировать внимание на положительных моментах и каждую ситуацию обследования заканчивать на положительной ноте.

Вопросами афазии занимались: Цветкова, Лурия, Оппель. Классификацию афазии выделил Лурия.