1.4. Лечение заболеваний внутренних органов согласно действующих протоколов оказания медицинской помощи, утвержденных мз украины

Модуль 2 — СМ 1 - ревматология: приказ МЗ Украины № от:12.10.2006 № 676

Ревматическая лихорадка

1.Этиотропная терапия (эрадикация β-гемолитического стрептококка группы А): бензилпенициллин, макролиды или линкозамиды

2. патогенетическая (противовоспалительная терапия): НПВС, глюкокортикоиды (ГК).

3. Симптоматическая: терапия застойной сердечной недостаточности.

4. Профилактика:

• первичная: антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей, вызванной -гемолитическим стрептококком А.

• вторичная:

• корригирующая терапия (антимикробная, имплантация искусственного клапана по показаниям): не менее 5 лет — для больных, перенесших острую ревматическую лихоралку (ОРЛ) без кардита (артрит, хорея); более 5 лет (или пожизненно) – для больных, перенесших ОРЛ с поражением сердца (при сформировавшемся пороке сердца — пожизненно);

• превентивная терапия: повышение качества среды обитания.

Ревматоидный артит

1. Базисная (болезнь модифицирующая) терапия:

1.1. Цитостаттические иммунодепрессанты: антиметаболиты (метотрексат), алкилирующие соединения (циклофосфамид);

1.2. Биологические агенты: адалимумаб (Хумира), тоцилизумаб (Актемра);

1.3. Салазо-сульфаниламидные препараты: сульфасалазин

1.4. Производные 4-аминохинолина: гидроксихлорохин (плаквенил);

5. Лефлюнамид (Арава).

2. Противовоспалительная терапия: ГК, НПВС

3. Сопроводительная терапия (минимизация побочных эффектов противовоспалительной и базисной терапии): гепатопротекторы, блокаторы протонной помпы, комбинированные препараты кальция и витамина D.

4. Препараты системной энзимной терапии: вобэнзим

5. Локальная терапия: внутрисуставное введение пролонгированных ГК, аппликация мазевых, гелевых форм на основе НПВС, физиотерапия.

6. Эфферентные методы: плазмаферез, лимфоцитоферез, иммуносорбция.

7. Ортопедическое лечение: при І стадии - профилактические шины, хирургическая синовэктомия (при неэффективной консерватической терапии и увеличении толщины синовиальной оболочки на УЗИ более 4 мм); при ІІ стадии - артропластика, артродез (в функционально выгодном положении), тотальное эндопротезирование.

8. ЛФК, физиотерапия, санаторно-курортное лечение.

Системная красная волчанка

1. Базисная (болезнь модифицирующая) терапия:

- цитостатики: алкилирующие соединения (циклофосфамид, циклоспорин), антиметаболиты (метотрексат);

• производные 4-аминохинолина: гидроксихлорохин;

2. Противовоспалительная терапия: ГК, НПВС.

3. Сопроводительная терапия (минимизация побочных эффектов противовоспалительной и базисной терапии): гепатопротекторы, блокаторы протонной помпы, комбинированные препараты кальция и витамина D.

4. Иммуномодуляторы: в/в иммуноглобулин, мофетил микофенолат.

5. Антикоагулянты, антиагреганты, простагландины.

6. Эфферентные методы: плазмаферез, лимфоцитоферез, иммуносорбция.

Системная склеродермия

1. Противовоспалительная терапия: ГК, НПВС.

2. Антифиброзная терапия: пеницилламин

3. Сопроводительная терапия (минимизация побочных эффектов противовоспалительной и антифиброзной терапии): гепатопротекторы, блокаторы протонной помпы, комбинированные препараты кальция и витамина D.

4. Лечение сосудистых осложнений, синдрома Рейно: дигидропиридиновые антагонисты кальция, простогландины (алпростадил, илопрост), антагонисты рецепторов ангиотензина II, дезагреганты, антикоагулянты.

5. ЛФК, локальная терапия.

Полимиозит/Дерматомиозит

1. Базисная (болезнь модифицирующая) терапия:

- цитостатики: алкилирующие соединения (циклофосфамид, циклоспорин), антиметаболиты (метотрексат, азатиоприн);

- производные 4-аминохинолина: гидроксихлорохин;

2. Противовоспалительная терапия: ГК, НПВС.

3. Сопроводительная терапия (минимизация побочных эффектов противовоспалительной и базисной терапии): гепатопротекторы, блокаторы протонной помпы, комбинированные препараты кальция и витамина D.

4. Иммуномодуляторы: в/в иммуноглобулин.

5. Эфферентные методы: плазмаферез, лимфоцитоферез, иммуносорбция.

6. Реабилитационные мероприятия, ЛФК.

Системные васкулиты:

1. Базисная (болезнь модифицирующая) терапия:

- цитостатики: алкилирующие соединения (циклофосфамид, циклоспорин), антиметаболиты (метотрексат, азатиоприн);

- лефлюнамид (гранулематоз Вегенера);

2. Противовоспалительная терапия: ГК.

3. Сопроводительная терапия (минимизация побочных эффектов противовоспалительной и базисной терапии): гепатопротекторы, блокаторы протонной помпы, комбинированные препараты кальция и витамина D.

4. Иммуномодуляторы: в/в иммуноглобулин (синдром Черджа-Стросса), мофетила микофелонат (гранулематоз Вегенера).

5. антикоагулянты, дезагреганты

6. Эфферентные методы: плазмаферез (эссенциальная криоглобулинемия, узелковый полиартериит).

Остеоатроз:

1. Противовоспалительная терапия: НПВС, внутрисуставное введение пролонгированных ГК.

2.Медленно действующие вещества (хондропротекторы): хондроитин сульфат, глюкозамина гидрохлорид.

3. Препараты системной энзимной терапии: вобэнзим.

4. Препараты, улучшающие микроциркуляцию.

5. Нефармакологические методы лечения: обучение пациентов, уменьшение массы тела, ЛФК, уменьшение физической нагрузки (костыли, трость, наколенники, ортопедическая обувь).

6. Ортопедическое лечение: І—ІІ рентгенологическая стадия по Келлгрену и Лоуренсу — корригирующие остеотомии при дисплазии или биомеханических отклонениях; ІІІ—IV рентгенологическая стадия по Келлгрену и Лоуренсу — тотальное эндопротезирование, артродез в функционально выгодном положении.

Анкилозирующий спондилоартрит

1. Базисная (болезнь модифицирующая) терапия:

- цитостатики: антиметаболиты (метотрексат);

- салазо-сульфаниламидные препараты: сульфасалазин

- биологические агенты: инфликсимаб

2. Противовоспалительная терапия: НПВС, ГК.

3. Сопроводительная терапия (минимизация побочных эффектов противовоспалительной и базисной терапии): гепатопротекторы, блокаторы протонной помпы, комбинированные препараты кальция и витамина D.

4. Препараты системной энзимной терапии: вобэнзим.

5. Терапия мышечного спазма: мидокалм.

6. Немедикаментозная терапия: ЛФК;массаж спины и бальнеотерапия (при низкой степени активности).

7.Ортопедическое лечение: хирургическая синовэктомия (при неэффективной консерватической терапии и увеличении толщины синовиальной оболочки на УЗИ более 4 мм); эндопротезирование суставов, вертебротомия ( ІІІ клинико-рентгенологическая стадия)

Реактивные артриты

1. Этиотропная терапия (устранение триггерной инфекции): тетрациклины, макролиды, фторхинолоны.

2. Противовоспалительная терапия: НПВС, ГК локально.

3. Базисная (болезнь модифицирующая) терапия — при хронизации артрита:

• цитостатики: алкилирующие соединения (циклофосфамид), антиметаболиты (метотрексат, азатиоприн);

• салазо-сульфаниламидные препараты: сульфасалазин

4. Препараты системной энзимной терапии: вобэнзим.

5. Эубиотики: при выраженном дисбактериозе

Подагра

1. Немедикаментозная терапия: дзета №6, отказ от приема алкоголя, снижение веса.

2. Антигиперурикемическая терапия: аллопуринол, урикозурические препараты (пробенецид, сульфинпиразон).

3. Противовоспалительная терапия: НПВС, колхицин (при подагрической атаке).

4. Препараты системной энзимной терапии: вобэнзим.

5. Физиотерапия, санаторно-курортное лечение.

Модуль 2 — СМ2 - нефрология: приказ МЗ Украины №593 от 02.12.2004

Острый гломерулонефрит

1. Щадящий режим, диета: стол № 7а, 7.

2. Этиотропная терапия: антибактериальная терапия с малой нефротоксичностью: пенициллины, макролиды, интерферон (при явной связи и имеющейся инфекцией).

3. Патогенетическая терапия: ГК, цитостатики (имуран, циклофосфан) назначают при неээфективности ГК или наличии противопоказаний к ГК; антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (курантил).

4. Симптоматическая терапия: антигипертензивная терапия (ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II), диуретики (2,4 % эуфиллин из рассчета 1 мл на 10 кг массы тела с фуросемидом в/в; фуросемид или торасемид перорально.

5. Эфферентная терапия: плазмаферез, лимфосорбция.

Хронический гломерулонефрит

1. Режим щадящий, диета: стол № 7.

2. Патогенетическая терапия: 2 фазы: индукция ремиссии и поддержание ремиссии; ГК, цитостатики, циклоспорин А, антикоагулянты, антитромбоцитарные препараты; мембраностабилизаторы (унитиол, делагил, α-токоферол)

3. Симптоматическая терапия: антигипертензивная терапия (ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II 1-го типа (БРА)), диуретики (индапамид, фуросемид или торасемид), гиполипидемическая терапия при нефротическом синдроме (статитны).

5. Эфферентная терапия: плазмаферез.

6. Санаторно-курортное лечение: в фазе ремиссии; климатические зоны пустынь или полупустынь (Бухара) и Южный берег Крыма (Мисхор-Гурзуф).

7. Хирургическое лечение: трансплантация почки.

Пиелонефриты

1. Режим: при обострении хронического пиелонефрита — режим постельный, затем палатный и общий; диета: при сохраненной азотвыделительной функции почек — стол №15, при нарушенной - стол № 7а, 7.

2. Этиотропная терапия: при обострении антибиотки назначают эмпирично, учитывая данные предыдущих бактериальных посевов мочи, выбирая антибиотики, метаболизм которых ассоциирован с высокой концентрацией препарата в мочевыводящих путях, без нефротоксических эффектов. Этиотропная терапия состоит из 2 периодов: 1-й парентеральное введение препарта 3-4 дня, далее пероральный прием прием 7-14 дней, предпочтение отдают фторхинолонам, защищенные аминопенициллины и цефалоспоринам с грамнегативной активностью; 2-ой — длительный проддерживающими дозами антибиолитиков или уросептиков (нитрофураны, растительные уросептики).

3. Восстановление уродинамики: медикаментозное — спазмолитики; немедикаментозное: литотрипсия, хирургическое лечение аденомы простаты, коррекция гидронефроза.

5. Санаторно-курортное лечение и физиотерапия: минеральная вода “Нафтуся”, грязелечение, диатермия; профильные курорты — Трускавец, Железноводск, Березовский.

Модуль 2 — СМ3 - пульмонология: приказ МЗ Украины №128 от 19.03.2007

ХОЗЛ

1. Немедикаментозная терапия: борьба с факторами риска.

2. Базисная терапия:

-ингаляционные бронхолитики пролонгированного действия (холинолитики, β₂ -агонисты, их комбинация; метилксантины) — препараты первой и второй линии;

- ингаляционные ГК — препараты резерва при тяжелом и очень тяжелом течении.

3. Симптоматическая терапия: β₂ -агонисты, холинолитики короткого действия, комбинированные бронхолитики, теофиллины короткого действия (теофиллин, аминофиллин).

4. Антибактериальная тнрапия: при признаках инфекционного процесса.

5. Муколитики и мукорегуляторы: ацетилцистеин, амброксол

6. Противовоспалительная терапия: противовоспалительные препараты нестероидного действия (фенспирид) - при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии в течение 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ.

7. Оксигенотерапия: при хронической легочной недостаточности и декомпенсированном легочном сердце.

8. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение: дыхательная гимнастика, ингаляционная аэрозольтерапия, УВЧ-терапия, индуктотермия; в стадии ремиссии и при отсутствии дыхательной недостаточности — санаторно-курортное лечение на курортах Южного берега Крыма, Анапы, Геленджика, Кисловодска.

Бронхиальная астма

1. Этиотропная терапия: только после выявления аллергенов.

2. Базисная терапия: ингаляционные ГК — препараты первого выбора; системные ГК, кромоны (интал, тайлед); модификаторы лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст); бронхолитики пролонгированного действия (ингаляционные пролонгированные β₂ -агонисты (сальметерол, формотерол), ксантины пролонгированного действия); системная стероид-спаринг терапия.

3. Симптоматическая терапия: β₂ -агонисты, холинолитики короткого действия, комбинированные бронхолитики).

4. Гипосенсибилизация: в периоде стойкой ремиссии при аллергической БА; специфическая и неспецифическая.

5. Антигистаминные средства: терфенадин

6. Физиотерапия и спелеотерапия: иглорефлексотерапия, массаж, закаливание, дыхательная гимнастика, лечение в соляных пещерах (Закарпатская область).

Пневмонии

1. Этиотропная терапия:

Внегоспитальная: I группа - амоксициллин или макролид, альтернативный препарат - респираторный фторхинолон III - IV поколения; II группа — защищенный аминопенициллин (амоксициллин / клавулановая кислота) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим), альтернативный препарат - респираторный фторхинолон III - IV поколения; III группа — комбинация с использованием защищенного аминопенициллина парентерально, или цефалоспорина II - III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидом; IV группа — при отсутствии факторов риска инфецирования P. aeruginosa, рекомендують в/в вводить защищенный аминопенициллин или цефалоспорин III поколения в сочетании с макролидом. В качестве альтернативной терапии — комбинация фторхинолона III - IV поколения з -лактамамом. При легионелезной пневмонии эффективно сочетание макролида с рифампицином.; при наличии факторов риска инфецирования P. aeruginosa — в/в антипсевдомонадный цефалоспорин III - IV поколения (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидом и левофлоксацином или ципрофлоксацином.

Госпитальная: «ранняя» ГП без факторов риска наличия полирезистентных штаммов - цефтриаксон или фторхинолон III - IV поколения, или ампициллин/сульбактам, или меропенем; «ранняя» ГП с факторами риска наличия полирезистентных штаммов и «поздняя» ГП - цефалоспорин с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим) или карбапенем (имипенем, меропенем), или защищенный -лактам (пиперациллин/тазобактам) в сочетании с фторхинолоном с антисинегнойной активностью или аминогликозидом (амикацин, гентамицин, тобрамицин), а также с линезолидом или ванкомицином (при наличии факторов риска MRSA).

2. Неэтиотропная (неспецифическая) терапия: дезинтоксикация, противовоспалительная терапия (НПВС), муколитики, мукорегуляторы.

Плевриты

1. Этиотропная терапия: антибиотикотерапия - при бактериальных, химиотерапия - при опухолевых, ГК — при аллергических плевритах.

3. Санация плевральной полости: эвакуация экссудата, промывание плевральной полости антисептическими растворами.

4. Противовоспалительная терапия: НПВС.

5. Симптоматическая терапия: кодеин при кашле, кардиотонические средства при недостаточности кровообращения.

Инфекционно-деструктивные заболевания легких

1. Этиотропная терапия: метронидазол, клиндамицин.

2. Дезинтоксикационная терапия.

3. Бронхолитики: для улучшения бронхиального дренажа.

4. Эндоскопические санации с внутрибронхиальным введением антисептиков (диоксидин), антибиотиков и протеолитических ферментов.

5. Иммунокорректоры препараты тимуса, нуклеинат натрия и др.

6. Хирургическое лечение: крайне редко, торакостомальный дренаж при эмпиеме плевры.

Модуль 2 — СМ4 - гастроентерология: приказ МЗ Украины № 271 от 13.06.2005 г.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь

1. Немедикаментозная терапия: исключение курения, нормализация массы тела, избегание употребления продуктов и напитков, способствующих повышенной выработке желудочной кислоты и ослаблению давления в области нижнепищеводного сфинктера.

2. Медикаментозная терапия: ингибиторы протонной помпы, реже—Н₂ -гистаминоблокаторы и антациды.

3. Хирургическое лечение: лапароскопическая фундопликация (при осложненном течении); эндоскопические методы — эндолюминальная гастропликация, радиочастотная термальная деструкция нижнепищеводного сфинктера, введение в нижнепищеводный сфинктер специального запирательного устройства.

Функциональная диспепсия

1. Немедикаментозная терапия: рекомендации по изменению образа жизни и диеты, психотерапевтичнские методы.

2. Медикаментозная терапия:

Первая линия:

- эрадикация H. Pylori при ее наличии

- кислотоснижающие препараты (ингибиторы протонной помпы, Н₂ -гистаминоблокаторы)

- прокинетики (при дисмоторном варианте).

Вторая линия: антидепрессанты, прокинетики, спазмолитики, висцеральные анальгетики, антифлатуленты (симетикон), ферментные препараты, антагонисты 5НТ₃-рецепторов, фитотерапия.

Хронические гастриты

1. Немедикаментозная терапия: рекомендации по изменению образа жизни и диеты,

2. Этиотропная терапия: эрадикация H. Pylori при наличии показаний.

3.Симптоматическая терапия: диета, полиферментные препараты, витамин В₁₂ (при мегалобластной анемии), прокинетики, фитотерапия (обволакивающее и вяжущее действие)

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

1. Немедикаментозная терапия: рекомендации по изменению образа жизни и диеты,

2. Этиотропная терапия: последовательная эрадикация H. Pylori (при Нр-позитивных язвах).

3. Симптоматическая терапия: подавление кислотной секреции — ингибиторы протонной помпы (неэффективная эрадикация H. Pylori, при Нр-негативных язвах), локальнодействующие средства (сукральфат, коллоидный субцитрат висмута) — при локализации язвы в желудке, простагландины (мизопростол) — при НПВС-гастропатиях.

4. Хирургичекое лечение: осложненные пептические язвы, неэффективность консервативного лечения (если в течение 3-х месяцев язва не заживает), симптоматические язвы (при гастриноме, гиперпаратиреозе).

Целиакия

1. Строгая аглютеновая диета.

2. Симптоматическая терапия: препараты железа, фолиевой кислоты; ферменты поджелудочной железы (при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы); препараты кальция и витамин D (профилактика остеопороза); пробиотики, прокинетики; по показаниям — парентеральное питание, коррекция водно-электролитного баланса, в/в альбумин.

Синдром раздраженной кишки

1. Немедикаментозная терапия: ведение ежедневника симптомов, диета с учетом доминирующего варианта СРК.

2. Медикаментозная терапия:

Первая линия: при преобладании абдоминальной боли — спазмолитики, холинолитики, селективные антагонисты кальция; при преобладании диареи — лоперамид; при преобладании запоров — слабительные, прокинетики, пребиотики.

Вторая линия: трициклические антидепрессанты (амитриптилин, деспирамин) или ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам, пароксетин), психотерапия.

Неспецифические воспалительные заболевания кишечника

1. Немедикаментозная терапия: диета, модификация образа джизни.

2. Патогенетическая (базисная терапия): препараты месалазина, локальные и ситемные ГК, иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин А) и ингибиторы цитокинов (инфликсимаб).

3. Симптоматическая терапия: антидиарейные; антибактериальные препараты (ципрофлоксацин, имипинем, метронидазол); при кровотечении -препараты крови, железа; при тяжелых формах - электролитные растворы, парентеральное питание.

4. Хирургическое лечение: осложненные формы, рефрактерные к терапии.

Желчекаменная болезнь

1. Немедикаментозная терапия: устранение факторов риска и снижение литогенности желчи, диета — стол №5.

2. Медикаментозный литолиз препаратами урсодезоксихолевой кислоты: при наличии холестериновых конкрементов рентгеннегативных конкрементов, общим размером не более 15 мм при сохраненной сократительной функции желчного пузыря.

3. Симптоматическая терапия: спазмолитики.

4. Хирургическое лечение (по показаниям): малоинвазивные методы — экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия, инвазивные методы - лапароскопическая холецистэктомия или открытая холецистэктомия.

5. Санаторно-курортное лечение: в периоде ремиссии; Моршин, Трускавец, Свалява, Миргород, Куяльник.

Хронические холециститы

1. Немедикаментозная терапия: диета.

2. При наличии клинических и лабораторных признаков воспаления — антибактериальная терапия.

3. Симптоматическая терапия: прокинетики, селективные антагонисты Са; желчегонные препараты; слепой дуоденальный тюбаж; препараты урсодезоксихолевой кислоты; растительные гепатопротекторы с желчегонными свойствами.

4. Санаторно-курортное лечение и физиотерапия (в период ремиссии):тепловые процедуры на область правого подреберья, индуктотермия, УВЧ-терапия; минеральные воды “Ессентуки”, “Нафтуся”, “Славяновская”; курорты Моршин, Трускавец и др.

Функциональные нарушения билиарного тракта

1. Немедикаментозная терапия: диета — стол №5.

2. Симптоматическая терапия: спазмолитики, прокинетики (нормализация моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей и устранение спазма сфинктера Одди); желчегонные средства, преимущественно холекинетики, слепой дуоденальный тюбаж (при наличии гипотонии желчного пузыря, “замазки” в желчном пузыре); спазмолитики, антагонисты кальция (купирование острых приступов боли).

3. Санаторно-курортное лечение (в период ремиссии): Моршин, Трускавец, Свалява, Миргород, Куяльник.

Хронические гепатиты

1. Немедикаментозная терапия: диета — стол №5, отказ от алкоголя, исключение гепатотоксичных препаратов (амиодарон, парацетамол и др.) и профессиональных вредностей (пары бензина, лаков, красок и т.д.).

2. Этиотропная терапия:

• противовирусная: пег-интерферон-α, ламивудин и другие анлоги нуклеозидов (терапия хроничесого вирусного гепатита В), рибавирин (хронический вирусный гепатит С);

• отмена лекарст, которые привели к развитию медикаментозного поражения печени; введение специфических антидотов (например, N-ацетилцистеин при отравлении парацетамолом)

3. Патогенетическая (базисная) терапия: при хронических аутоиммунных гепатитах — ГК.

4. Симптоматическая терапия: гепатопротекторы: препараты эссенциальных фосфолипидов (эссенциале), гепатопротекторы растительного происхождения (препараты расторопши), препараты урсодезоксихолевой кислоты, антиоксиданты (витамин Е), адеметионин (гептрал), цитраргинин; дезинтоксикационная инфузионная терапия (орнитокс, реамберин).

5. Хирургическое лечение: трансплантация печени — пациенты с хроническим аутоиммунным гепатитом при неэффективности консервативной терапии или развитии осложнений цирроза печени.

Циррозы печени

1. Немедикаментозная терапия: исключение алкоголя, гепатотоксичных препаратов (в первую очередь — транквилизаторов, седативных, наркотических препаратов) и профессиональных вредностей (пары бензина, лаков, красок и т.д.). Диета №5.

2. Этиотропная терапия: при алкогольном, “кардиальном”, вирусном, билиарном циррозе.

3. Патогенетическая терапия: ГК.

4. Симптоматическая терапия:

• улучшение метаболизма гепатоцитов — витамины, гепатопротекторы;

• дезинтоксикационная терапия;

• устранение холестаза - урсодезоксихолевая кислота, препараты кальция, жирорастворимые витамины;

• устранение сопутствующей внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы — креон;

• отечно-асцитический синдром — диуретики; положительный диурез не должен превышать 500 мл/день; при рефрактерном асците — парацентез;

• бактериальный асцит-перитонит — антибактериальная терапия;

• портальная гипертензия — ß-адреноблокаторы или нитраты;

• печеночная энцефалопатия — лактулоза, адеметионин, орницетил-аспартат, дезинтоксикация; с целью уменьшения образования аммиака в кишечнике — пребиотики, антибиотики; с целью стимулирования выведения аммиака в печени и мышцах — препараты аминокислот;

• кровотечение из варикозных вен пищевода — ингибиторы протонной помпы или Н₂-гистаминоблокаторы парентерально, гемостатическая терапия, препарты крови; гормональные препараты (соматостатин, вазопрессин).

5. Хирургическое лечение:

• портальная гипертензия: шунтирующие операции, TIPSS (трансъюгулярное портосистемное шунтирование);

• кровотечение из варикозных вен пищевода: эндоскопическое лигирование вен, балонная тампонада (зондовый баллон Блэкмора);

• цирроз печени в терминальной стадии: трансплантация печени.

Хронические панкреатиты

1. Немедикаментозная терапия: воздержание от алкоголя и курения, частое дробное питание, не рекомендуется ограничение употребления жира, если внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы компенсирована заместительной ферментной терапией.

2. Симптоматическая терапия:

• устранение боли (ступенчатый подход): ненаркотические анальгетики (парацетамол и др.) → слабые наркотические анальгетики (трамадол) → мощные аркотические анальгетики (морфин, бупренорфин); ферменты поджелудочной железы;

• устранение экзокринной недостаточности: ферменты поджелудочной железы (креон, пангрол);

• устранение эндокринной недостаточности: препараты инсулина

• синдром избыточного бактериального роста (при гипоферментном панкреатите): кишечные антисептики (нифуроксазид), пре- и пробиотики;

• создание “функционального покоя” поджелудочной железы (при гиперферментном панкреатите): блокаторы протонной помпы, м-холинолитики (гастроцепин, платифиллин), блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (фамотидин и др.), сандостатин (октреотид);

• дезинтоксикационная терапия (при гиперферментном панкреатите): полиглюкин, неогемодез, глюкоза 5%.

3. Хирургическое лечение (при наличии показаний): блокада чревного сплетения, дилатация или стентирование стриктур панкреатического протока и удаление камней, экстракорпоральная и внутрипротоковая литотрипсия, латеральная еюностомия и др.

4. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение (в стадии стойкой ремиссии): УВЧ, индуктотермия, углекислые, радоновые ванны; бальнеологические курорты с гидрокарбонатными минеральными водами малой и средней минерализации (Боржоми, Славяновская, Поляна Купель, Поляна Квасова, Лужанская и др.