Комбіновані вкладки

Коли металева вкладка відновлює губну поверхню фронтальних зубів або видиму ділянку поверхні бічних зубів, її іноді облицьовують цементом, пластмасою, фарфором чи композитами. Виготовлення комбінованої вкладки включає такі лабораторні етапи:

1. Виготовлення комбінованої вогнетривкої моделі.

2. Моделювання воскової композиції металевого каркаса вкладки та видалення деякої кількості воску з вестибулярної поверхні, щоб створити по периметру навислі краї для фіксації облицювального матеріалу. Останні можна створити також іншими способами (за допомогою кульок, гачків, петель тощо).

3. Установлення ливника з муфтою, відливання каркаса та оброблення його.

4. Припасування каркаса вкладки безпосередньо в зубі пацієнта.

5. Нанесення облицювального матеріалу, його полімеризація (якщо це композити) або випалювання (якщо це фарфор).

Є.М. Жульов (2000) рекомендує при облицюванні керамікою виготовляти каркас вкладки з кобальто-хромового сплаву і піддавати його випалюванню для утворення захисної оксидної плівки, що забезпечує більш міцне з’єднання металу з фарфором.

Заміщення дефектів коронки зуба вкладками

Вкладками називають протези, які відновлюють анатомічну форму зуба, заповнюючи собою дефект в його коронці.

Що стосується показань до застосування вкладок, то тут потрібно відзначити наступне:

-дефекти коронок зубів різного походження, які не можуть бути заміщені шляхом пломбування;

-зустрічні вкладки на бічних зубах запобігають підвищеному стиранню, будучи засобом його профілактики;

-при малих включених дефектах зубних рядів вкладки можуть відігравати роль опорних елементів мостоподібного протеза (рис 9.1. )

Рис 9.1 Вкладки як опорні елементи мостоподібного протеза

 

-шинування зубів при пародонтиті за допомогою балкових шин.

Переваги вкладок перед пломбами полягають в їх високій кольоростійкості, міцності, точному крайовому приляганні, можливості надійного відновлення контактних пунктів і кутів коронок.

Матеріали для вкладок повинні бути нешкідливими для організму людини, мати коефіцієнт температурного розширення, відповідний аналогічному показнику твердих тканин зуба, бути стійкими до стирання, володіти текучістю при литті, мати невелику усадку. Цим вимогам частково відповідають сплави золота 900-ої проби, сплави золота і платини, срібно-паладієві сплави, порцеляна.

Показання та основні вимоги до формування порожнин для вкладок. При препаруванні порожнини під вкладку необхідно створити умови для її хорошої фіксації, забезпечити можливість виведення воскової моделі і введення вкладки в порожнину, попередити подальше руйнування коронки зуба, небезпеку відколювання стінок і виникнення запальних змін в пульпі.

Перед формуванням порожнини необхідно оцінити товщину стінок відновлюваного зуба по таблицях або на рентгенограмі.

Препарування порожнини будь-якої локалізації полягає в її розкритті, профілактичному розширенні, некректомії і формуванні.

При підготовці порожнини потрібно пам'ятати про спеціальні принципи підготовки порожнини під вкладку:

-порожнина повинна мати ящикоподібну форму з прямими стінками і плоским дном. Воскова модель вкладки повинна виводитися з порожнини тільки в одному напрямі.

-для поліпшення ретенції вкладок формують спеціальні додаткові порожнини, поглиблення і канали для штифтів.

-глибина порожнини повинна бути достатньою для фіксації вкладки. Якщо у пацієнта поверхневий карієс, не можна обмежуватися формуванням порожнини в емалі, необхідно заглибитися в дентин.

-дно порожнини і її стінки повинні успішно протистояти жувальному тиску, а їх взаємовідношення сприяти ретенції вкладки. Профілактика відколювання стоншених країв емалі проводиться шляхом створення скосу по краю порожнини або литої жувальної поверхні.

При глибоких порожнинах допускається легка дивергенція (розходження) стінок (рис 9.2 б), але якщо вони сильно розходяться, то фіксація вкладки погіршиться, особливо при широкому вході в порожнину. З глибокої порожнини з нависаючими стінками (рис.9.2 а) важко вивести воскову модель вкладки без деформації. Крім того, при цементуванні щільний контакт поверхні вкладки і стінок порожнини утруднює вихід надлишків цементу і повне накладання вкладки.

Рис 9.2 (а,б) Взаємовідношення поверхні вкладки і стінок порожнини

 

 

За відсутності однієї із стінок порожнини зуба необхідно створювати додаткові ретенційні порожнини. Такі порожнини можуть мати форму хвоста ластівки, хреста, Т-подібну. Вони попереджають зсув вкладок у бік відсутньої стінки (рис.9.3)

 

 

рис.9.3 Форми порожнин для вкладок

а- неправильна, б- у вигляді «ластівчиного гнізда», в- варіанти правильного формування входу в додаткову порожнину

 

Утриманню вкладок також сприяють додаткові поглиблення , пази або канали для штифтів. Останні можуть розташовуватися парапульпарно або у депульпованих зубах внутрішньоканально.

    На жувальній поверхні краї порожнин складаються з емалевих призм, які не мають основи на дентині. Це підвищує крихкість емалі і вірогідність її відколювання. З метою профілактики і збільшення чіткості прилягання вкладки необхідно створювати скіс (фальц) по краю порожнини під кутом 45°. При формуванні порожнин, розташованих на вестибулярній і оральній поверхні молярів, премолярів, сліпих ямок передніх зубів, скосу емалі не роблять, оскільки стінки порожнини розташовані по ходу емалевих призм. Якщо є стоншені або ослаблені тріщинами стінки зуба навколо порожнини, доцільно їх зішліфовувати, щоб захистити емаль від оклюзійних сил литою жувальною поверхнею або панцирною накладкою. Препарування порожнин необхідно проводити під анестезією.

Вимоги до формування порожнин I класу. При підготовці порожнини I класу необхідно дбайливо відноситися до горбиків і фісур, що їх сполучають. Їх зішліфовування різко послаблює зуб і може призвести до відколу горбика, стінки або всієї коронки.

Слід також уникати формування гострих кутів між стінками і дном. У них може концентруватися жувальне навантаження, що приводить до виникнення тріщин, часто виникає рецидив карієсу; вони заважають виведенню воскової моделі, перевірці і накладанню готової вкладки.

Дно порожнини формують перпендикулярно до стінок, допускається легкий нахил його убік найбільш товстої стінки. Нахил дна до стоншеної стінки швидко призведе його до відколювання.

При формуванні глибоких порожнин потрібно проявляти обережність, щоб не розкрити порожнину зуба. Якщо існує небезпека перфорації, дно можна залишати під кутом, увігнутим (рис.9.4 а) або опуклим в проекції рогу пульпи (рис.9.4 б).

 

рис. 9.4 Модифікації формування дна глибоких порожнин (а, б)

 

 

Форму дна порожнини можна потім виправити накладанням прокладки з цементу. При цьому потрібно пам'ятати, що цемент не повинен заповнювати кути порожнини, оскільки це погіршить фіксацію вкладки. Формування на дні порожнини в зонах безпеки каналів для парапульпарних штифтів поліпшить фіксацію вкладки.

 

 

 рис.9.5 Формування основної і додаткової порожнини під вкладку при II класі по Блеку

( а - в )

  Особливості формування порожнин II класу. Препарування порожнин починають з сепарації мезіальної чи дистальної поверхні зуба алмазним чи карборундовим сепараційним диском, який повинен розміщуватися параллельно до осі зуба (рис.9.16).

Потім фіссурними, твердосплавними чи алмазними борами формуються порожнини на контактних і оклюзійних поверхнях зуба (рис.9.5).

Бор повинен розміщуватися відповідно до осі зуба, щоб стінки були паралельними. Тільки при великій глибині порожнини допустима легка дивергенція стінок. Приясенна стінка повинна розміщуватися на рівні ясенного краю або дещо нижче нього — для попередження розвитку вторинного карієсу.

Для попередження зсуву вкладки у бік відсутньої стінки на жувальній поверхні формують додаткову порожнину складної форми (хреста, хвоста ластівки, Т-подібну). Фіксація вкладки поліпшується за рахунок каналів для штифтів, шипоподібних виступів вкладки.

Для забезпечення міцності зуба ширина перемички, що сполучає основну і додаткову порожнини (рис.9.6 б), не повинна бути менше за 1/3 ширини жувальної поверхні. Ширша перемичка може ослабити стінки порожнини і сприяти їх відколу. При каріозному ураженні двох контактних поверхонь необхідно формувати порожнину П-подібної форми (рис. 9.6 а).

 

 

 

рис. 9.6 Формування порожнини типу МОД (мезіальна, оклюзійна і дистальна поверхні зуба) (а, б)

 

В цьому випадку вкладка стає накладкою і її лита жувальна поверхня захищає ослаблені тверді тканини, як панцир. Зменшення глибини порожнини і пов'язане з цим можливе погіршення фіксації вкладки можна компенсувати додатковими засобами ретенції.

Для профілактики відколювання стоншених горбиків жувальної поверхні їх можна зішліфовувати.

Особливості формування порожнини III класу. При ураженні тільки контактної поверхні і відсутності поряд стоячого зуба, створюють порожнину у вигляді трикутника з основою, оберненою до цементно-емалевої межі, а вершиною — до ріжучого краю (рис. 9.7а).

Дно порожнини повинне бути опуклим, паралельним до контактої поверхні зуба. За наявності сусіднього зуба порожнина по формі наближається до куба. Для попередження зсуву вкладки формують додаткову порожнину на піднебінній поверхні у вигляді хвоста ластівки (рис.9.7б).

За наявності каріозних порожнин на обох контактних поверхнях їх сполучають широкою борозною, що проходить через сліпу ямку (рис. 9.7в).

 

а                                      б                             в

рис.9. 7. Формування порожнин під вкладку при дефектах III класу

 

 

Особливості формування порожнин IV класу. На зубах з тонким ріжучим краєм формування додаткових порожнин і фіксуючих площадок проводять тільки на піднебінній поверхні зуба в ділянці сліпої ямки чи горбика.

Зуби з широким ріжучим краєм, у яких між шарами емалі знаходиться достатня товщина дентину, дозволяють сформувати в ньому порожнину або фіксуючий майданчик(рис.9.8 а).

При руйнуванні одного кута зуба формують порожнину ящикоподібної форми і створюють паз, що йде по ріжучому краю. При великому дефекті в кінці фіксуючого паза роблять поглиблення у вигляді каналу для штифта (рис.9.8 б). При ураженні двох кутів формують дві порожнини і сполучають їх пазом, що йде по ріжучому краю. При відколюванні ріжучого краю створюють скіс у бік язика або піднебіння.

 

 

Рис.9.8 Формування порожнин під вкладку при дефектах IVкласу

 

Після цього формують порожнину для вкладки і створюють вертикальні канали для штифтів в зонах безпеки.

Особливості формування порожнин V класу. При підготовці порожнин V класу найчастіше їх формують у вигляді еліпса або овалу, прагнучи уникати симетрії. Враховуючи зони безпеки, дно порожнини роблять випуклим, стінки взаємно паралельними. Фіксацію вкладок в порожнинах великої площі покращуютьпарапульпарними штифтами (рис.9.9).

 

 

Рис. 9.9 Формування порожнини при V класі по Блеку

 

Виготовлення вкладок. При протезуванні вкладками використовуються чотири способи їх створення: прямий, обернений, комбінований, комп'ютерне фрезерування.

Слід зазначити, що використання прямого і зворотного (непрямого) способів створення вкладок передбачає, як правило, два відвідування хворого. Тому порожнини в зубах повинні бути закриті тимчасовим пломбувальним матеріалом.

Прямий спосіб створення вкладки складається з наступних етапів:

-формування порожнини;

-моделювання вкладки з воску;

-виведення воскової репродукції;

-литво вкладки;

-перевірка ( припасування) в порожнині рота;

-цементування в зубі і полірування.

Для моделювання вкладки прямим методом зуб обкладають ватними валиками або накладають кофердам. Дно і стінки порожнини злегка зволожують водою або спеціальним розчином. Потім розігрівають паличку моделювального воску в теплій воді або обережно над полум'ям пальника. При перегріванні розплавлений віск втрачає свої фізико-механічні властивості, різко збільшується його усадка після охолодження.

Пальцями стоншують паличку воску, створюючи конус, який із зусиллям втискають в порожнину. Жувальну поверхню антагоністів змащують вазеліном і просять хворого стиснути зуби. Потім моделюють вкладку, враховуючи анатомічну форму відновлюваного зуба, його антагоністів, симетричності і сусідніх зубів.

Для виведення воскової моделі вкладки використовують сталевий дріт товщиною 0,8—1 мм з насічками. Якщо вкладка невелика, вона може бути виведена одним штифтом із заломленим зовнішнім кінцем. При великій протяжності вкладки використовують штифт з двома кінцями, що має П-пдібну форму (рис.9.10 а).

Кінці штифта нагрівають над полум’ям і занурюють в модель вкладки так, щоб його вісь співпадала з напрямом виведення вкладки. Утруднене виведення обумовлене недостатньою підготовкою порожнини , відсутністю дивергенції стінок, прилипанням воску до сухої поверхні зуба (рис.9.10 б).

рис. 9.10 Необхідність використання штифта П-подібної форми

для виведення воскової репродукції вкладки з порожнини (а, б)

 

Обернений метод складається з наступних етапів:

-препарування порожнини;

-отримання вібитку;

-створення репродукції вкладки на моделі;

-заміна на метал, кераміку або пластмасу;

-припасування вкладки на моделі;

-перевірка вкладки в порожнині рота;

-зміцнення вкладки цементом і її остаточна обробка.

При використанні цього методу потрібно використовувати подвійний відбиток. Для цього використовуються силіконові матеріали, а потім отримується розбірна модель щелепи із супергіпсу.

Дно і стінки порожнини на моделі, за винятком фальца, ізолюють лаком для компенсації усадки і створення місця для цементу. Вкладку з тугоплавкого воску моделюють з урахуванням оклюзійних взаємовідношень і анатомічної форми зуба. Потім замінюють віск на пластмасу або метал.

Розбірна модель дозволяє провести попереднє припасування вкладки і проконтролювати щільність її прилягання. Якщо вкладка не відлилася або її колір не відповідає кольору зубів, можна провести повторне моделювання. Після припасування, вкладка перевіряється в порожнині рота, полірується і зміцнюється цементом.

Отримання керамічної вкладки складніше. Воно включає створення вогнетривкої моделі, на якій проводиться випалювання керамічної маси. Після припасування і глазурування вкладки її укріплюють композитним матеріалом або склоіономерним цементом.

 

рис. 9.11 Види керамічних вкладок

 

 Порцеляна — керамічний продукт, що отримується в результаті випалювання керамічної маси, приготовленої з основних компонентів — каоліну, польового шпату, кварцу і фарбників.

Сучасна технологія керамічних вкладок із стандартних заготовок дозволяє створювати такі вкладки за одне відвідування пацієнта безпосередньо в зуболікарському кріслі під управлінням комп'ютера.

 

рис.9.12 Система Cerec з пристроєм сканування(механічної обробкикерамічних блоків і комп'ютером).

 

 

 

 

 

 

К ерамічні заготовки-блоки для вкладок створюються в заводських умовах методом пресування з суміші рівних кількостей «емалі» і «дентину».

Вони характеризуються помірною прозорістю і випускаються різного кольору. Блоки In-Ceram Alumina, Spinellі Zirconiaрізнихрозмірів, призначені для механічної обробки в системі Cerec.

 

 

рис. 9.13 Керамічні заготовки-блоки для вкладок

 

Інформація про форму і розміри препарованої на зубі порожнини за допомогою внутрішньоротової відеосистеми передається на екран монітора з 12-кратним збільшенням.

 

рис. 9.14 Для комп'ютерного моделювання використовується

спеціальна програма Cerec.

 

Кольоровий монітор, витягнутий по вертикалі, забезпечує точність знакового відтворення, а шліфувальний блок, що працює в шести осях, з точністю відтворює задану лікарем конструкцію вкладки.

Ефективний час управління системою для створення вкладки типу МОД (мезіальня — оклюзійна — дистальна поверхня зуба) складає 5 хвилин.

За готовою вкладкою зручніше маніпулювати, якщо приклеїти її герметиком до пломбувального інструменту із сферичним кінчиком. Суміжні поверхні вкладки протягом 5с протравлюють 5% гелем плавикової кислоти. Для поліпшення зчеплення композиційного цементу з керамікою на поверхню вкладки наносять силанове зв’язуюче.

Для фіксації вкладки використовують цементи світлового твердіння з додатковою хімічною полімеризацією. Для цього підготовлений цемент вносять до відпрепарованої порожнини і вводять вкладку. Надлишки цементу видаляють після затвердіння матеріалу, використовуючи для цього алмазний інструмент із зернами не більше 40 мкм. Потім зуб закривають фторвмісною речовиною.

Отримання металокерамічної вкладки передбачає нанесення на металевий каркас вкладки керамічної маси з її подальшим випаленням, припасуванням, глазуруванням і фіксацією в порожнині .

Металокераміка — технологічне об'єднання двох матеріалів— металевого сплаву і стоматологічної кераміки або ситалу, в якому перший служить каркасом, а кераміка або ситал — обличкуванням.

Модифікація комбінованого способу, що застосовується в даний час, полягає в нанесенні на поверхню зуба і стінки порожнини ізолюючого шару, заповненні дефекту композитним матеріалом світлового твердіння, дії світлом, виведенні («відколюванні») вкладки після остаточної полімеризації і зміцнення її матеріалом з високими клеючими властивостями. Цей метод дозволяє поєднувати високі естетичні властивості і кольоростійкість одних матеріалів з покращеною адгезією інших.

Композитні полімери (компомери, керомери) — речовини, в яких методом силанізації з органічною диметакрилатною матрицею об'єднується мінеральний (склокераміка) наповнювач (40—80%).

Оперативна техніка при протезуванні клиновидних дефектів визначається не тільки їх формою, але і типом матеріалу, його властивостями.

При протезуванні коронкових клиновидних дефектів, особливо при розташуванні їх на передніх зубах, доцільно застосовувати керамічні вкладки. Виняток становлять перші і другі різці нижньої щелепи, навіть якщо їх видно при усмішці, оскільки, маючи вузьку клінічну коронку, не дозволяють сформувати повноцінну порожнину для керамічної вкладки. Тут доречно застосовувати композитні матеріали, уникаючи великого препарування зубних тканин внаслідок небезпеки розкриття порожнини зуба або перелому його. На бічних зубах верхньої і нижньої щелеп можна застосовувати сплави з благородних металів або композитні матеріали, враховуючи глибину розповсюдження дефекту.

При протезуванні кореневих дефектів важливо враховувати ступінь атрофії ясен. На початкових етапах розвитку патологічного процесу для передніх зубів краще застосовувати композитні матеріали або вкладки із золотого сплаву, а для бічних — композитні матеріали або вкладки із золотого або срібно-паладієвого сплавів.

При великих дефектах, коли атрофія ясен значна, показані керамічні вкладки, але при цьому необхідно враховувати ширину кореня, тобто можливість формування повноцінної порожнини під вкладку. В даному випадку це важливо, оскільки кераміка є індиферентним матеріалом, і покази до його застосування в подібних випадках слід розширювати. При глибокій атрофії лунок бічних зубів і великій площі ураження коренів клиновидними дефектами перевагу слід віддати штучним коронкам (див. нижче).