ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

• При сборе анамнеза и осмотре необходимо выявлять и учитывать травмогенез.

• Инфузионная и респираторная терапия продолжаются на всем протяжении догоспитального этапа.

• Фиксация шейного отделпа позвоночника (шейный воротник) производится независимо от локализации повреждения позвоночника.

• При наличии инородного тела в ране, оно не извлекается.

Важно своевременно поставить диагноз внутричерепной гематомы.

Наиболее ранние симптомы внутричерепной гематомы:

• Гомолатеральная анизокория (мидриаз на стороне гематомы);

• Контрлатеральный гемипарез;

• Ассиметрия глубоких рефлексов;

• Судорожный припадок

• Брадикардия (!)

Время формирования гематомы - около 3 часов («артериальные» - минуты, «венозные» - часы). Чем короче «светлый» промежуток и интенсивнее нарастание неврологической симптоматики, тем быстрее госпитализировать больного. Как правило, наличие 3-4 симптомов дает право поставить диагноз внутричерепной гематомы в 90% случаев. Голову больного тщательно осматривают, затем ощупывают.

Осмотр:

• Наличие кровоподтеков, ссадин, ран;

• Кровотечение (ликворрея) из ушей или носа;

• Кровоизлияния под конъюнктиву глаз;

• Изменение нормальной формы лицевого черепа (вывихи, переломы нижней челюсти);

• Зрачковые реакции, ЧМН (УП и др. пары)

Ощупывание проводить осторожно, не вызывая дополнительного смещения отломков, внутричерепного кровотечения, сдавления мозга отломками костей.

См.:

• Вдавление или западение костей свода черепа;

• Наличие болевых точек;

• Верхнюю и нижнюю челюсть (болезненность, крепитация, патологическая подвижность, прикус)

Если зияет рана, видимый вдавленный перелом - диагноз без сомнения. В других случаях -

диагноз гематомы предположительно. Окончательно - КТ, рентгенологически.

При переломе костей основания черепа возможен менингизм, но здесь ригидность затылочных

мышц не проверять (!).

• Транспортировка

Если больной в сознании, удовлетворительном состоянии - на носилках, на спине, без подушки.

По бокам головы - валики из одежды, на рану - асептическую повязку (после обработки 5%

йодом), холодный компресс. Если пролабирует мозг, то рану осторожно закрывают стерильной

салфеткой, а вокруг нее (поверх салфетки) накладывают ватно-марлевое кольцо (предохраняет

мозговое вещество от сдавления повязкой).

Если больной без сознания - на носилки, на спину, в полуоборота (под одну половину туловища

-валик из одежды). Голову на бок (профилактика аспирации). Расстегнуть стесняющую одежду.

Очки, съемные зубные протезы снять.

Транспортируют только после восстановления проходимости дыхательных путей (очистить рот

от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть).

• Лечение

При переломах основания черепа - осторожная тампонада носа, ушей.

1. Поверхностная гипотермия.

2. Профилактика и лечение внутричерепной гипертензии:

в/в или в/м 30 мг преднизолона, лучше дексазон 4-8 мг в/в на 20 мл - 40% глюкозы; 20-40мг лазикса 1 раз в 3 дня;

3. Интенсивная терапия гемодинамических и вентиляционных нарушений: -искусственное дыхание (рот в рот, через маску) и др;

-если снижено АД + множественная травма + обильное кровотечение из раны на голове -лазикс нельзя (!). Тогда в/в кап. полиглюкин, желатиноль; п/к 2 мл кордиамина или 2 мл сульфокамфокаина

4. Профилактика и лечение инфекционных осложнений - при открытых ранах пенициллин

1млн. - 4-6 р/сут

4. Смешанное (энтеральное и паренетеральное) высококалорийное питание

5. Если больной без сознания - все лекарства вводить парентерально.

7. При двигательном возбуждении (если больной в сознании) - димедрол 1 мл 1% или супрастин 1 мл 2%.

Если госпитализация опаздывает: в постель, на спину, с небольшой подушкой; К голове -пузырь со льдом. Если нет угнетения сознания - анальгин 1 таб - 2 р/сут, фуросемид 40 Мг - 3

Р/сут

ВВЕДЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ ПРИ ЧМТ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ ПРОТИВОПОКАЗАНО!!! (усугубляют расстройства дыхания и сознания)

Травмы позвоночника и спинного мозга

Наиболее часто подвергаются травмам – Тhхг - Тhхп; С₅ - С₇; Lг- Lп.

Сначала оценка гемодинамики, дыхания (не нужна ли реанимация?)

2. Осмотр:

-наличие выпячивания или западений;

-болезненность в области остистых отростков;

-значительное ограничение движения в том или ином отделе позвоночника.

Осматривают, по возможности, в различных положениях (в зависимости от тяжести состояния больного): уложить на живот, руки под лоб (или на боку). При пальпации и легком поколачивании - резкая боль в области повреждения.

Нагрузка по оси: легкий (!) толчок по голове или слегка надавливают на плечи больного - боль в области поврежденного позвонка. Если имеется и неврологическая симптоматика (нарушение функции конечности без перелома), гипостезии, дисфункция тазовых органов - следовательно, имеется повреждение спинного мозга. Уточнить уровень поражения. При «чистой» спинальной травме - шок (травматический, болевой) - редко. В основном, при сочетанной.

При осмотре больных с травмами позвоночника, как и везде, главное - не вреди. Дополнительная травма, смерть пациента наступает в результате:

-дефектов проведения интенсивной терапии и реанимации

-неправильной иммобилизации и транспортировки

-несвоевременности диагноза сочетанной травмы.

Если травма сочетанная - лечат сопутствующую патологию (остановка кровотечения, борьба с ОДН). Восстановление проходимости дыхательных путей - крайне осторожно (не допуская дополнительного повторного смещения позвонков и травмы сп/мозга. При необходимости -коникотомия, трахеотомия.

Перевод на ИВ Л (через маску, АН, трахеостому) при:

-апноэ;

-терминальном типе дыхания;

-тахипноэ (более 50 в мин.);

-брадипноэ (менее 10 в мин)

Сердечно-сосудистая система: если резко снижен периферический тонус сосудов -вазопрессоры (норадреналин, мезатон), глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, адреномиметики (допамин).

После вышеперечисленного:

-эффективное обезболивание;

-качественная иммобилизация;

-бережная укладка на носилки в функционально выгодном положении.

1 . Обезболивание:

-закись азота + О₂ (1:1) во время иммобилизации

-кеталар;

-при длительной транспортировке - ГОМК, седуксен.

Наркотические анальгетики - осторожно (!) - возможен восходящий отек сп/мозга, угнетение дыхательных центра или наличие сочетанной травмы (ЧМТ). Шк - промедол, омнопон 1 мл. -при наличии травматического шока.

2. При наличии шока проводят противошоковую терапию.

3. Иммобилизация, так же, как и осмотр, осуществляют с максимальной осторожностью. Больным, находящимся в состоянии возбуждения вследствие алкогольного опьянения или ЧМТ, нельзя разрешать садиться, вставать, лежать на боку, резко поворачивать туловище. При подозрении на перелом позвоночника передвигать или поворачивать больного можно только одним приемом; нельзя поворачивать больного только за туловище или конечности; голова и шея должны оставаться строго во фронтальной плоскости во время поворота или перекладывания. Это особенно важно для больных без сознания, получивших травму при падении с высоты. Для перекладывания лучше использовать людей, которые могут осторожно и дружно (по команде!) поднять пострадавшего. Для этого требуются 3-4 человека: голова и шея, лопатки, ягодицы, подколенные суставы. Подложив руки, поворачивают пострадавшего на спину по команде («повернули»), после укладывания на спину связывают руки на груди за запястья, а ноги в области коленных суставов и лодыжек. У головы пострадавшего устанавливают носилки, на которые на уровне плеч и поясницы укладывают валики из одежды. Приподнимают больного по команде («подняли»), обращая внимание на то, чтобы не было прогиба в области спины. Помощник продвигает носилки под пострадавшего, которого опускают на них по команде («положили»).

БОЛЬНОЙ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СП/МОЗГА ДОЛЖЕН БЫТЬ УЛОЖЕН НА НОСИЛКИ 1 РАЗ!!!

Позвоночный столб можно иммобилизировать лестничными, фанерными шинами, а при их отсутствии - подручными средствами (доски, длинные палки). Шины связывают между собой продольно, крепят к больному на уровне лопаток, ягодиц, голеностопных суставов.