3.5. Медицинские аспекты беременности.

3.5.1. Беременность вич-позитивной женщины.

Сам диагноз ВИЧ-инфекция воспринимается зачастую как приговор. Все реагируют по-разному: от спокойствия и смирения перед судьбой до отчаяния, агрессии и попыток самойубийства… Это всегда трудно. Сейчас об этой болезни много говорят, но по-прежнему большинство людей в России крайне плохо осведомлены об особенностях течения болезни и имеющемся лечении. Особенно много мифов и предрассудков связано с вопросами совмещения ВИЧ-инфекции и беременности, а главное возможности рождения здорового ребенка. Прежде чем переходить к особенностям консультирования ВИЧ-позитивной беременной женщины, немного скажем о самом заболевании и современных методах его лечения.

Краткая характеристика заболевания и его совместимости с беременностью: ВИЧ – это вирус иммунодефицита человека. ВИЧ может ослабить иммунную систему до определенного состояния, когда в организме начинают развиваться так называемые оппортунистические заболевания, с которыми здоровая имунная система обычно легко справляется. СПИД – Синдром Приобретенного ИммуноДефицита. Это состояние, которое наступает при ослаблении иммунной системы, в результате чего ВИЧ-позитивный человек становится уязвимым для различных инфекций (туберкулеза, пневмонии, грибковых инфекций и т.д.). Существует три пути передачи ВИЧ: 1. через кровь (гемоконтактный путь), 2. половой путь, 3.вертикальный (от инфицированной матери к ребенку).

Не существует способа гарантировать стопроцентную безопасность от вируса для будущего ребенка. Тем не менее, существуют способы минимализировать риск, и знания человечества о передаче ВИЧ от матери к ребенку постоянно обновляются и совершенствуются. За последние годы разработаны методы, которые позволяют снизить риск заражения новорожденного в 4-5 раз. Такая профилактика проводится противовирусными препаратами, применение которых позволяет снизить вероятность заражения ребенка от ВИЧ-позитивной матери до 8 %. Это значит, что ВИЧ-инфицированным становится только каждый двенадцатый, а не каждый четвертый ребенок.

Передача ВИЧ от матери к ребенку может происходить на антенатальном этапе (внутриутробно), во время родов и постнатально (при грудном вскармливании). Исследования показали, что внутриутробное инфицирование происходит реже (до 20 %), a основной этап передачи ВИЧ от матери к ребенку приходится на поздние сроки беременности и на время родов (40 -65%). Риск инфицирования новорожденного при грудном вскармливании составляет от 20 до 30 %. Основные пути передачи вируса во время беременности от матери к плоду  через поврежденную плаценту, через кровь, восходящий через амниотические оболочки или околоплодные воды, из-за действий медицинского персонала путь при внутреннем мониторинге за плодом и при грудном вскармливании. На уровень передачи ВИЧ от матери к ребенку влияет ряд факторов, которые до конца полностью не изучены и не объяснены. Они делятся на вирусные, материнские, акушерские, плодовые.

Существует 4 этапа профилактики передачи инфекции от матери к ребенку:

1 этап – в период беременности. Медикаментозная профилактика ВИЧ-положительной женщины (если она заранее планирует беременность), и профилактика в течение беременности. Задача лечения на этом этапе – максимально снизить количество вирусов в крови, чтобы уменьшить риск передачи вируса ребенку.

2 этап – период родов. Родовспоможение, во время которого врачи будут делать все необходимое, чтобы свести к минимуму контакт ребенка с кровью матери. Женщина должна получить противовирусный препарат во время родов.

3 этап – профилактика новорожденного ребенка. Медикаментозная профилактика ребенка с целью укрепления его иммунитета. Новорожденному дают противовирусный препарат (специальный сироп для детей) однократно в первые часы после рождения либо на протяжении 6 недель с момента рождения (схема определяется лечащим врачом).

4 этап – ВИЧ-позитивная мама должна отказаться от грудного вскармливания. Искусственное вскармливание ребенка (так как при кормлении грудью происходит 100% заражение ребенка).

Статистика: На конец 2006 года общее число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в Российской Федерации составило 358918, из них 46% женщины. Однако, по мнению ученых, истинное число ВИЧ-инфицированных примерно в 5 раз больше, чем зарегистрировано (Белозеров Е.С. и соавт., 2003; Онищенко Г.Г. 2004, 2005; Покровский В.В. и соавт., 2004, 2006;). [96] ВИЧ-инфицированным беременным имеют право прервать текущую беременность при ее сроке до 28 недель.

***Пример данных. Санкт-Петербург. Согласно форме № 32 федерального государственного статистического наблюдения за 2009 год «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» в 2009 году из общего числа принятых родов (46759) число родов у ВИЧ-инфицированных женщин составило 508, из них 100 женщин не состояли под наблюдением в женской консультации. Общее число новорожденных, от которых отказались ВИЧ-инфицированные матери – 32 (в 2008 г. – 34). Согласно форме №13 федерального государственного статистического наблюдения за 2008 год «Сведения о прерывании беременности (в сроки до 28 недель)» общее количество прерываний беременности (включая миниабортов) в 2009 году составило у ВИЧ-инфицированных женщин – 136. [4]***

Проблемные зоны данной группы:

1. Осуждение окружающих. Первая проблема, с которой придется столкнуться беременной женщине, это осуждение окружающих. Давление людей будет выражаться в том, что многие сочтут решение родить ребенка неправильным, глупым, рискованным и эгоистичным. Но любое давление с принуждением к аборту незаконно, так как юридически наличие ВИЧ не является причиной для аборта и поводом для ограничения прав беременной женщины.

2. Страх оставить ребенка сиротой. Женщины могут высказывать предположение, обоснованное или нет, о том, что жизнь матери будет недолгой, и ребенка вырастить она не успеет. Это будет порождать страх и усиливать чувство неуверенности в своих силах.

3. Чувство вины. Чувство вины перед ребенком в том случае, если она заразит его инфекцией.

4. Страх за судьбу ребенка. Страх перед тем, что ее ребенок станет изгоем в обществе, что ему трудно будет состояться, стать счастливым. Многие ВИЧ-позитивные женщины сами сталкивались с негативным, часто агрессивным к себе отношением в тех же женских консультациях. И они закономерно бояться, что их детей будут обижать в детских садах, школе, что у них будет трудная судьба.

5. Страх беременной за собственное здоровье. Страх, что беременность усугубит течение болезни самой женщины.

6. Негативное отношение медицинского персонала. Это отдельный – самый большой и трудный вопрос. Потому что уж если медики негативно относятся к болеющей женщине и ее зачатому ребенку, то какого отношения можно ждать от других людей… Подтвержденный диагноз в обычной женской консультации часто вызывает грубые комментарии и обвинения со стороны медперсонала. Иногда ВИЧ-позитивным женщинам вообще отказывают в медицинском обслуживании, хотя это очевидно противоречит федеральному закону о предупреждении ВИЧ-инфекции.

***Медицинское исследование. Морозова Н. А. (2007г.) пишет о том, что очень часто «правда» о ВИЧ-статусе молодой женщины открывается на приеме у врача акушера-гинеколога, к которому женщина обращается при постановке на учет по беременности. При этом в исследовании было показано, что статус «ВИЧ-инфицированной беременной женщины» носит противоречивый характер. Кроме приписанного статуса «женщины», и достигаемого статуса «матери», ВИЧ-инфицированная женщина имеет так же приписанный статус человека асоциального поведения. На материале исследования выяснено, что 85% беременных женщин находятся в браке (официальном, гражданском), свыше 50% опрошенных женщин инфицированы от своих половых партнеров, свыше 68% женщин наркотики никогда не употребляли. Это позволяет заключить, что данные женщины лицами девиантного поведения не являются. Тем не менее, 60% всех женщин, участвовавших в исследовании, высказали пожелание получать различные виды помощи только в специализированных учреждениях для ВИЧ-инфицированных пациентов, поскольку там пациенты могут не опасаться осуждения, предвзятого отношения и раскрытия тайны диагноза.

Опрос врачей показал, что медицинский персонал обеспокоен ростом числа ВИЧ-инфицированных пациентов. 85% врачей согласны оказывать помощь ВИЧ-позитивным пациентам, используя средства индивидуальной защиты. При этом 41% акушеров-гинекологов и 59% врачей различных специальностей боятся инфицирования ВИЧ-инфекцией, это в частности связано с недостаточным уровнем знаний по проблемам ВИЧ-инфекции. Неоднозначно отношение коллег к проблеме беременности у ВИЧ-позитивных женщин: 49% врачей разных специальностей допускают возможность беременности и родов, против вынашивания и рождения зачатых детей ВИЧ - позитивными матерями высказались 16% акушеров-гинекологов и 67% врачей других специальностей. [96]***

В крупных городах, особенно в городах с высоким уровнем распространения ВИЧ-инфекции, постепенно происходит улучшение отношения к зараженным беременным женщинам, но это пока лишь тенденция. В целом многие женщины по-прежнему жалуются на негативное отношение к себе в женской консультации. Проблемы, с которыми сталкиваются женщины в общении с медицинским персоналом, можно разделить на четыре группы:

1. Отсутствие конфиденциальности медицинских данных. С этической точки зрения, врачи и младший медперсонал не имеют права обсуждать между собой диагнозы больных, передавать эту информацию другому медперсоналу, кроме случаев совместного решения лечебных задач, и уж тем более не имеют права передавать эти данные посторонним людям, в том числе и родственникам пациентки без ее согласия. В реальной жизни врачи эти правила в абсолютном большинстве случаев не соблюдают.

2. Агрессивное отношение и/или отказ в лечении. Многие ВИЧ-инфицированные женщины рассказывали, как их обзывали в женской консультации, в больницах общего профиля и роддоме. Нередко подобные высказывания произносились в коридоре, когда их могли слышать посторонние люди, то есть открыто разглашался диагноз пациентки. Если такие случаи нередки в Москве и Санкт-Петербурге - городах с достаточно высоким уровнем распространения ВИЧ/СПИДа и значительным опытом борьбы с эпидемией, то еще более тревожной является ситуация в провинции, особенно в тех регионах, где число носителей вируса все еще остается небольшим. Женщины вынуждены бежать из маленьких провинциальных городов в столицу от пересудов и оскорблений, надеясь в большом городе получить помощь и поддержку. Для тех ВИЧ-положительных женщин, которые все же решают родить ребенка, пребывание в роддоме часто сопровождается новой психологической травмой, память о которой сохраняется в течение многих лет. Особенно презрительно ведет себя средний и младший медицинский персонал, врачи, как правило, более сдержаны в комментариях.

3. Отсутствие информации о последствиях ВИЧ-инфекции для беременности. Поскольку многие женщины узнают о наличии у них ВИЧ-инфекции только во время беременности, первую информацию они получают не в СПИД-центре, а в женской консультации. Это очень ответственный момент для человека, и первый совет очень важен. Врач должен дать объективную информацию о современных методах профилактики передачи инфекции от матери к ребенку, о методах лечения самой ВИЧ-инфицированной женщины.

Чаще же всего женщине не дают никакой информации, или еще хуже, начинают стращать «ужастиками» о том, что у нее родится урод, и ее ребенка непременно будет ненавидеть все общество. В такой ситуации женщина может решиться на прерывание беременности, даже если она хочет ребенка. По словам социальных работников, оказывающих помощь ВИЧ-положительным женщинам, более половины беременных с этим диагнозом делают аборт только потому, что врачи недостаточно четко объяснили им пути снижения риска вертикальной передачи инфекции.

4. Провоцирование женщины на прерывание беременности. Еще лет 8-10 назад практика давления врачами на женщину с целью принуждения ее к аборту была преобладающей, что объяснялось малой информированностью самих врачей о методах лечения и негативными стереотипами отношения к ВИЧ-позитивным. Сейчас ситуация улучшается, но аборт все равно остается самым рекомендуемым исходом для беременной женщины со статусом. Анна Загайнова из иркутского отделения Красного Креста говорит в интервью: «Путь решения для многих врачей-гинекологов  это постараться заставить женщину пойти на аборт, поскольку это снимает ответственность с врача, избавляет его от ведения трудной беременности. Если женщина отказывается, могут начать говорить, вроде: «Ну и кого, по-твоему, ты можешь родить? И сколько ты сама вообще рассчитываешь протянуть?» Некоторые женщины, которые знают, что у них ВИЧ, из-за этого стараются вообще не приходить в консультацию, пока у них не пройдет срок для легального аборта». [149] Это означает, что женщины, которые не хотят подвергаться давлению, остаются без медицинского наблюдения до 22-й недели беременности, поскольку на более раннем этапе аборт законодательно разрешен по определенным показаниям. Не зная реальной степени опасности для будущего ребенка, не имея возможности проконсультироваться и получить достоверную информацию, женщины в одиночку принимают мучительные решения с тяжелыми последствиями для себя и своей семьи.

ВИЧ-позитивные беременные группы риска:

К группе риска относятся женщины с отягощенным социальным статусом: принимающие наркотики, проститутки, лица БОМЖ, беспризорные несовершеннолетние. Желание прервать беременность у них будет вызвано не столько наличием ВИЧ-инфекции, сколько общей негативной оценкой их жизненной ситуации – наличие зависимости, сопутствующих заболеваний, отсутствие жилья, денег. Здесь вопрос о сохранении беременности во многом будет связан с тем, захочет ли женщина ради ребенка изменить свой образ жизни.

Если женщина готова меняться, то ей потребуется серьезная социальная помощь. Поскольку обычно ей опасно оставаться жить на прежнем месте (привычная обстановка зависимости будет провоцировать на возвращение к прошлому образу жизни, давление старых «друзей»), либо ей вообще негде жить, то самой актуальной проблемой для них является поиск временного жилья, социальной гостиницы. Часто у нее могут быть проблемы с документами и пропиской как для нее самой, так и для будущего ребенка. Реальность нашей социальной сферы такова, что подобные социальные гостиницы имеются в единичном количестве на всю территорию России, и женщине легче опустить руки и сдаться, пойдя на аборт, чем бороться с общественным презрением и агрессией в адрес себя и ребенка.

Рекомендации по организации работы:

1. Изменение личной позиции помогающего специалиста. Любой специалист, работающий с беременными женщинами, должен сам в первую очередь обладать полной и исчерпывающей информацией о ВИЧ и ее связи с беременностью. В данном разделе описаны лишь самые основные факты необходимые для консультирования, но этих данных будет мало. Занимайтесь самообразованием, посетите соответствующие семинары, посетите сайты по проблеме ВИЧ (например, «Все о ВИЧ и СПИД» http://www.aids.ru/). Во-вторых, специалист не должен нести в себе предвзятого отношения к ВИЧ-позитивным людям. Психолог должен знать о том, что возможно рождение здорового ребенка, иметь контактные телефоны СПИД-центра своего города или соседних населенных пунктов, куда можно спокойно направить женщину, будучи уверенным, что ее не станут там толкать на аборт, а дадут объективную информацию о течении заболевания и современных методах лечения.

2. Работа с эмоциями. Вероятнее всего, женщина с ВИЧ-инфекцией, задумывающаяся об аборте, уже столкнулась где-то с негативным отношением к себе. Впечатления от агрессии могут захлестнуть ее и стать главным толчком к решению о прерывании беременности. Поэтому важно поддержать и принять женщину, объяснить, что ВИЧ-инфекция не является показанием к прерыванию беременности.

3. Развенчание мифов, информирование. Мысли женщины могут быть окутаны кучей мифов о ВИЧ и невозможности рождения здорового ребенка. Важно разобрать все ее убеждения относительно болезни.

4. Помочь увидеть реальные факты. Но при этом нельзя обещать женщине, что у нее непременно родится здоровый ребенок, поскольку никто этого гарантировать не может. Женщина и отец ребенка должны четко понимать, что есть риск инфицирования ребенка. Важно совместно сформировать картину будущего и на тот случай, если ребенок окажется инфицирован.