
- •Острая дыхательная недостаточность
- •1. Введение, определение понятий
- •2. Патофизиология одн.
- •2.1. Нарушение вентиляции легочных альвеол.
- •1. Одн центрального генеза
- •2. Одн, связанная с нарушением проходимости дыхательных путей
- •3. Одн, обусловленная нарушениями нервно-мышечной передачи
- •4. Одн связанная с изменениями механических свойств легких и грудной клетки
- •5. Одн обусловленная повреждением и заболеваниями дыхательного аппарата
- •2.2. Проблемы диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану легких.
- •2.3. Проблемы легочного кровотока.
- •2.4. Одн смешанного типа
- •3. Основные патогенетические механизмы
- •3.1. Гипервентиляция
- •3.2. Гиповентиляция
- •3.3. Гипоксия
- •3.4. Гиперкапния
- •3.5. Нарушения кислотно-основного равновесия
- •Острый дыхательный алкалоз
- •Хронический дыхательный алкалоз
- •Метаболический ацидоз
- •4. Клиническая классификация
- •5. Клинические проявления одн Основной критерий - нарушение дыхания.
- •2. Нарушение ритма дыхания
- •3. Нарушения глубины дыхания
- •Нарушения кровообращения
- •Нарушения сознания
- •6. Диагностика
- •Алгоритм одышка.
- •7. Лечение одн
- •7.1. Принципы лечения одн Задачи
- •Организация
- •7.2. Методы лечения одн Основные лечебные мероприятия
- •Восстановление проходимости дыхательных путей.
- •1. Оксигенотерапия.
- •2. Респираторно-ингаляционная терапия
- •Искусственная вентиляция легких
Нарушения кровообращения
Обычно зависят от степени гипоксемии и гиперкапнии.
Тахикардия закономерно возникает при гипоксии и гиперкапнии, брадикардия — при глубокой гипоксии и гипоксической коме.
Значительное повышение АД наблюдается при гиперкапнической ОДН, в меньшей степени — при гипоксической ОДН.
Сердечные аритмии могут быть при любой форме ОДН. Гипоксическая и гиперкапническая кома всегда сопровождаются артериальной гипотензией и циркуляторным шоком.
Нарушения сознания
Находятся в прямой зависимости от степени гипоксемии и гиперкапнии. Умеренная гипоксемия и гиперкапния могут вызвать сенсорные нарушения, замедление мышления и речи, беспокойство, безразличие или агрессивность, растерянность и др. По мере развития гипоксемии и гиперкапнии нарастает заторможенность, которая может перейти в безсознательное состояние.
При глубокой гипоксемии [РаО2 < 50 мм рт. ст. (6,7 кПа)] и гиперкапнии [РаСО2 > 80 мм рт.ст. (10,7 кПа)] развивается арефлексивная кома на фоне цианоза, иногда судорог и шока.
Цианоз обычно появляется на поздних стадиях развития дыхательной недостаточности, однако во многих случаях тяжелая гипоксия протекает без цианоза. Возникновение цианоза свидетельствует о тяжелых нарушениях кислородтранспортной системы. Цианоз возникает, когда в капиллярной и в артериальной крови увеличивается концентрация деоксигенированного гемоглобина.
При гипоксемической ОДН цианоз может быть даже в начальных стадиях, при гиперкапнической — появляется в более позднем периоде.
Периферический цианоз - синяя окраска в капиллярном сосудистом ложе ногтя, на конъюнктивах, слизистой губ и языка. Обычно связан с уменьшением периферической перфузии и увеличением потребления О2 тканями.
Если цианотичны конечности, отмечают так называемый центральный цианоз. Сопровождается увеличением концентрации деоксигенированного гемоглобина в артериальной крови. Только центральный цианоз является признаком артериальной гипоксемии, за исключением редких случаев гемоглобинопатий (сульфгемоглобин и метгемоглобин).
Цианоз при гипоксемии может отсутствовать:
при анемии (уровень гемоглобина снижен до 70—30 г/л),
желтухе,
отравлении СО (карбоксигемоглобин подобно оксигемоглобину красного цвета, и поэтому смертельное отравление СО не вызывает цианоза),
у больных с высокой температурой тела и интенсивным капиллярным кровотоком (например при сепсисе) появление цианоза менее вероятно.
6. Диагностика
Решаемые задачи:
1. Определение степени ОДН.
2. Определение причины ОДН.
Осмотр больного.
Обследование больного следует начинать с оценки витальных функций: дыхания, кровообращения и сознания.
Если состояние больного относительно стабильно, собирают краткий анамнез, выявляют жалобы, определяют степень контактности и т.д.
При внешнем осмотре фиксируют внимание на:
положении больного,
степень одышки,
равномерности дыхательных движений обеих половин грудной клетки,
участии вспомогательной мускулатуры в дыхании,
изменении цвета кожных покровов и слизистых.
Физикальное исследование:
определяют частоту дыхания,
аускультация и перкуссия грудной клетки,
определяют частоту сердечных сокращений,
определяют артериальное давление,
определяют степень нарушения периферического и центрального кровообращения.
Методы инструментального исследования.
1. Производят рентгенографию грудной клетки.
2. Газы крови. Поскольку главная функция легких — обмен О2 и СО2, то интегральными величинами, определяющими ее, являются РаО2 и РаСО2. Следовательно, анализ газов артериальной крови позволяет получить абсолютно верные показатели адекватности легочной функции.
3. Функциональные исследования дыхания. Особое место в диагностике нарушений вентиляции легких приобрело исследование форсированной спирометрии. Для этого определяют объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и ЖЕЛ. Объемная скорость выдоха зависит от показателей легочных объемов и силы выдоха. Величина воздушного потока возрастает при увеличении силы выдоха, и в норме за 1 с можно выдохнуть более 75% ЖЕЛ.
В целом объемная скорость зависит:
от эластической тяги легких;
от сопротивления мелких дыхательных путей;
площади сечения крупных дыхательных путей.
Определение объема форсированного выдоха в процентах от жизненной емкости (ФЖЕЛ1 - индекс Тиффно) является удобным показателем эффективности вентиляции альвеол. Форсированная жизненная емкость отличается от ЖЕЛ тем, что выдох происходит с максимальной силой и скоростью. При этом может происходить сужение дыхательных путей, затрудняющее и замедляющее дыхание. Последнее более выражено при обструктивных патологических состояниях. Согласно закону Бернулли, когда воздух с большой скоростью проходит через суженный участок, создается разрежение, в результате чего он может суживаться еще больше.
Величина ОФВ1 имеет вполне реальное физиологическое объяснение, так как при включении резервных возможностей дыхания, к примеру, во время выполнения физической нагрузки мобилизуется именно этот объем. Снижение индекса Тиффно ниже 70% свидетельствует о нарушении проходимости дыхательных путей.
Выявлению бронхоспазма способствует указанная проба с применением различных бронхолитических средств (эуфиллин, адреналин, эфедрин) ФЖЕЛ1 регистрируется до и после введения препарата. Возрастание данного показателя после применения спазмолитика указывает на наличие бронхоспазма.