Стандартный план ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента (Результаты регистрируются в протоколе к плану ухода)

Проблема: риск развития.

Цель: пролежней не будет.

Сестринские вмешательства

1. Проводить текущую оценку не менее 1 раза в день (утром) по шкале.

2. Изменять положение пациента каждые 2 часа.

• 08 – 10 ч. – положение Фаулера;

• 10 – 12 ч. – положение на левом боку;

• 12 – 14 ч. – положение на правом боку;

• 14 – 16 ч. – положение Фаулера;

• 16 – 18 ч. – положение Симса;

• 18 – 20 ч. – положение Фаулера;

• 20 – 22 ч. – положение на правом боку;

• 22 – 24 ч. – положение на левом боку;

• 00 – 02 ч. – положение Симса;

• 02 – 04 ч. – положение на правом боку;

• 04 – 06 ч. – положение на левом боку;

• 06 – 08 ч. – положение Симса.

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

3. Ежедневно утром в ____ часов обмывать следующие участки:

____________________________________________________________________________________

4. Проверять состояние постели при перемене положения (каждые 2 часа).

5. Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью).

6. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 г в сутки).

7. Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки:

• с 09 – 13 ч. – 700 мл;

• с 13 – 18 ч. – 300 мл;

• с 18 – 22 ч. – 300 мл.

8. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под

___________________________________________________________________________________

9. При недержании мочи: менять памперсы каждые 4 часа.

При недержании кала: менять памперсы немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.

10. При усилении болей консультация врача.

11. Поощрение пациента изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.

Пациент лежит на специальном матраце или кровати.

Приложение № 1 к плану Оценка риска развития пролежней по Waterlow

Телосложение, масса		Тип кожи. Зоны визуального риска		Пол. Возраст		Особые факторы риска
Среднее	0	Здоровая	0	Мужской	1	Нарушение питания кожи, например
Выше среднего	1	Папиросная бумага	1	Женский	2	Терминальная кахексия	8
Ожирение	2	Сухая	1	14 – 49	1	Сердечная недостаточность	5
Ниже среднего	3	Отечная	1	50 – 64	2	Болезни периферических сосудов	5
		Липкая (повышенная температура)	1	65 – 74	3	Анемия	2
		Изменение цвета	2	75 – 81	4	Курение	1
		Трещины, пятна	3	Более 81	5

Недержание		Подвижность		Аппетит		Неврологические расстройства
Полный контроль/ через катетер	0	Полная	1	Средний	0	Например, диабет, множественный склероз, инсульт, моторные/сенсор-ные, параплегия	4-6
Периодическое	1	Беспокойный, суетливый	2	Плохой	1
Через катетер или недержание	2	Апатичный	2	Питательный зонд/только жидкости	2
Кала и мочи	3	Ограниченная подвижность	4	Не через рот/анорексия	3
		Инертный	5
		Прикованный к креслу

Обширные оперативные вмешательства/травма		Лекарственная терапия
Ортопедическое ниже пояса, позвоночник	5	Цитостатические препараты
Более 2 ч на столе		Высокие дозы стероидов	5-4

Итоговые значения, характеризующие степени риска:

• В зоне риска - 10 баллов;

• В зоне высокого риска - 15 баллов;

• В зоне очень высокого риска - 20 баллов.