РTnм – Патоморфологическая классификация

Категории рТ, рN и рМ – соответствуют категориям T, N и М.

G – Гистопатологическая градация

Gx Степень дифференцировки опухоли не может быть определена.

G1 Высокая степень дифференцировки.

G2 Промежуточная степень дифференцировки.

G3 Низкая степень дифференцировки.

G4 Недифференцированная опухоль.

Группировка по стадиям

Стадия 0 Тis N0 М0

Стадия I Т1 N0 М0

Стадия IA Т1a N0 М0

Стадия IA1 T1a1 N0 М0

Стадия IA2 Т1a2 N0 М0

Стадия IB Т1b N0 М0

Стадия IB1 T1b1 N0 М0

Стадия IB2 Т1b2 N0 М0

Стадия II Т2 N0 М0

Стадия IIA T2a N0 M0

Стадия IIB T2b N0 M0

Стадия III T3 N0 M0

Стадия IIIA T3a N0 M0

Стадия IIIB T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3a N1 M0

T3b любое N M0

Стадия IVA T4 любое N M0

Стадия IVB любое Т любое N M1

Клиническими особенностями рака шейки матки являются следующие:

• Длительное время протекает бессимптомно. Появление клинических симптомов и жалоб говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе.

• Бели жидкого, водянистого характера. Они обусловлены лимфореей из участка опухоли, подвергшегося некрозу или распаду.

• Кровотечения – самый частый клинический симптом. В начале заболевания кровяные выделения часто носят характер контактных, возникают после полового сношения, натуживания или пальцевого исследования шейки матки.

• Боли – различны по характеру, локализации и интенсивности. Чаще локализуются в поясничной области, крестце и над лоном.

• Вторичные симптомы – развиваются в результате регионарного метастазирования, прорастания соседних органов, присоединения воспалительного компонента (боли, температура, отек конечностей, нарушение функции кишечника, мочевыделительной системы).

Общие симптомы: общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности.

Следует отметить, что рак шейки матки не возникает спонтанно, а является результатом многоступенчатого процесса доброкачественных изменений шейки матки. Этапы возникновения и развития данной патологии можно представить следующим образом: фоновая патология шейки матки (эктопия, эрозия, эктропион, лейкоплакия) → предраковая патология (дисплазия I, II и III степени тяжести) → рак шейки матки. Мероприятия по активному выявлению и правильному лечению фоновой и предраковой патологии шейки матки, являющиеся вторичной профилактикой рака шейки матки, позволят избежать женщине страшного диагноза. С учетом наличия «на вооружении» у клинициста эффективной скрининговой комбинации – цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала + кольпоскопия, - диагностика предшествующих раку шейки матки заболеваний не составляет большого труда для грамотного специалиста. Немаловажную роль играет и самосознание женщин. Считается, что каждая женщина репродуктивного возраста должна не реже, чем 1 раз в год (а при наличии в анамнезе факторов риска, - чаще) посещать врача-гинеколога с обязательным взятием мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала для цитологического исследования и выполнением кольпоскопии в случае необходимости.

При подозрении на рак шейки матки обязательным, помимо взятия мазков для цитологического исследования с поверхности шейки матки и цервикального канала, является выполнение кольпоскопии с прицельной биопсией подозрительного очага, УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинных лимфатических узлов. В случае же верификации диагноза необходимо проведение цистоскопии и рентгенографии органов грудной клетки.

Лечение рака шейки матки развивается в трех основных направлениях: метод сочетанной лучевой терапии, комбинированное и хирургическое лечение.

Стадия IА1. Выбор тактики лечения зависит от возраста и реализации фертильной функции женщиной. У пациенток молодого возраста, не реализовавших репродуктивную функцию, предпочтительно выполнение широкой конизации шейки матки с одновременным фракционным диагностическим выскабливанием слизистой полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии. Женщинам, которые не планируют роды в будущем, проводится экстирпация матки с/без придатков.

Стадия IA2. Лечение начинается с расширенной пангистерэктомии по Вертгейму с/без придатков. Вопрос о послеоперационной лучевой терапии решается индивидуально с учетом послеоперационного гистологического заключения.

Стадия IB. Проводится предоперационная лучевая терапия с последующей расширенной пангистерэктомией по Вертгейму и послеоперационной лучевой терапией.

Стадия II. Комбинированное лечение: предоперационная химиолучевая терапия + операция Вертгейма + послеоперационная лучевая терапия.

Стадия Ш. Основной метод лечения больных с III стадией РШМ – сочетанная лучевая терапия; в последнее время успешно применяют химиолучевую терапию. В последующем возможно выполнение оперативных вмешательств, вопрос об объеме и возможности проведения которых решается индивидуально.

Стадия IV. Используется паллиативная лучевая терапия, химиотерапия, симптоматическая терапия.

Следует отметить, что лечение должно проводиться в профильных учреждениях, а операция Вертгейма выполняться лишь высококвалифицированным хирургом-онкогинекологом.

Возможные интра- и послеоперационные осложнения при выполнении операции Вертгейма:

1. урологические осложнения: перевязка мочеточника, ранение мочеточника, ранение мочевого пузыря, мочеточниково-влагалищные свищи, пузырно-влагалищные свищи, длительная атония мочевого пузыря, временное недержание мочи;

2. лимфостаз нижних конечностей;

3. послеоперационные забрюшинные лимфокисты, их нагноение.

Профилактика РШМ.

А) Первичная профилактика рака шейки матки заключается в устранении факторов риска развития РШМ. Необходимо проведение санитарно-просветительской работы по предупреждению раннего начала половой жизни, браков до 16 лет, частой смены половых партнеров, а ткаже по использованию средств индивидуальной защиты (презерватив) при половых контактах и соблюдению средств личной гигиены для профилактики инфицирования ВПЧ, ВПГ, ВИЧ. Сюда же относится отказ от курения, соблюдение санитарных норм при горнорудных, нефтеперерабатывающих, угольных производствах.

Б) Вторичная профилактика рака шейки матки заключается в проведении скрининговых мероприятий (профилактический осмотр вместе с кольпоскопией и взятием мазков для цитологического исследования) для своевременного выявления и адекватного лечения фоновых и предраковых процессов.

В целом, успешность лечения рака шейки матки заключается в как можно более раннем выявлении и адекватном лечении данной патологии.

Одним из главных событий текущего десятилетия в иммунологии и онкологинекологии большинство отечественных и зарубежных специалистов называют создание вакцины для профилактики рака шейки матки. Как уже говорилось, среди более чем 80 типов вируса папилломы человека, способных инфицировать человека, есть 4 типа, которые обуславливают около 80% всех случаев цервикального рака: это папилломавирусы человека 16, 18, 31, 33 и 35 типов. Создание вакцины против данных типов возбудителя позволит надежно защитить от рака шейки матки девушек и женщин. В качестве вакцинного антигена могут использоваться вирусоподобные частицы, способные индуцировать эффективный гуморальный и клеточный иммунный ответ на введенные антигены. При этом, например, концентрация антител после иммунизации против вируса папилломы человека 16 типа в десятки раз превышает таковую при естественной инфекции. При конструировании вакцины учеными был использован уникальный адъювант, который позволит создать не только сильную, но и длительную защиту организма человека – ведь необходимо предотвратить возможность инфицирования в течение длительного периода жизни, в идеале – пожизненно, без дополнительных ревакцинирующих доз. В Украине зарегистрирована и в 2007г. лицензирована вакцина «Церварикс», способная вызывать стойкий иммунитет против вирусов папилломы человека 16 и 18 типов.

Однако необходимо помнить то важное обстоятельство, что вакцина не заменяет, а дополняет существующие меры профилактики рака шейки матки (периодические осмотры и обследование - скрининг).