1. Роль травматизации при невротических, адаптационных реакциях, неврозах.

Считается, что одними из важных проявлений психической травматизации являются возникающие у человека невротические реакции и неврозы. Невротические реакции и состояния приводят к дезадаптации социального положения индивида. Главным образом, вследствие психических нагрузок или резко воздействующих стрессовых факторов.

Термин невроз впервые употреблен шотландским патологоанатомом и невропатологом Cullen”-ом в 1776 году. Понятием невроз Куллен впервые научно точно и четко поставил вопрос о возможности существования расстройств нервной системы и психики, которые не имеют под собой морфологического, органического субстрата и предложил назвать их функциональными.

Понятие невроза открыло шлюзы в огромную семантическую область ранее не изучавшуюся. Уникальность ситуации состояло в том, что понятие невроза первоначально относилось к целому классу гипотетических функциональных явлений, а не к конкретным клиническим формам в современном понимании.

Представители бихевиоризма, например, Н. J. Eysenck 1960; J. Wolpe 1973, отрицали невроз как самостоятельное явление, а признавали лишь невротические симптомы, как следствие неправильного обучения, воспитания, получение травматического личного опыта. Невроз, по их представлениям, есть комплекс неадекватных условных рефлексов, которые постепенно генерализуются и появляются в ответ на любой угрожающий стимул.

Многие психопатологические проявления при психогениях в отечественной психиатрической литературе рассматриваются главным образом в рамках неврозов и психопатий (Александровский Ю.А., 2000). Их изучение проводили Ганнушкин П.Б., Фрумкин Я.П., Фридман Б.Д. и другие. Аствацатуровым М.И. (1927), указывалось, что неврозы есть результат сложного сочетания различных экзогенных и эндогенных факторов. «Всюду и всегда необходимо идти к физиологическому основанию, как в отношении болезнетворных агентов, так и в отношении реакции на них со всеми их последствиями т.е. переводить всю психогению и ее симптоматику на физиологический язык» - утверждал И.П. Павлов (1935). Защитная сущность невроза выражается в субъективной трансформации ситуации, психопатологических сдвигов во внутренней психологической среде индивида.

Изучение такого аспекта как уровень реагирования на травму, с выделением, как особой клинической формы, так называемых шоковых психических травм проводилось Е. К. Краснушкиным (1960). Он делил психогенные реакции на три группы: реакции глубинной личности (обязаны не столько причинным моментам, сколько шоку вегетативных центров); истерические (на поверхность всплывают архаические формы психической жизни) и характерологические (форма и клиническое содержание из самых верхних этажей психики) (Краснушкин Е.К., 1929).

Авербух Е.С. (1974), писал, что для реализации клиники невроза требуется структурное сочетание врожденно-конституциональных, соматогенно-органических и личностно-ситуативных факторов в их различной комбинации. В возрастном аспекте, в последующем их изучал Личко А.Е. (1977).

Большое влияние на разработку проблемы неврозов оказал В.Н. Мясищев, который считал, что невроз: "…это психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое противоречие между личностью и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающими болезненно тягостные для нее переживания: неудовлетворение потребностей, недостигнутой цели, невосполнимой утраты. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психическую и физиологическую дезинтеграцию личности". Основная значимость в возникновении невроза Мясищевым В.Н. предавалась психологическим параметрам личности. Он рассматривал три основные типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический.

Давыдовский И.В. (1962) указывал, что в возникновении неврозов основное значение занимает психогенное воздействие, однако, причина невроза никогда не равна действию психогении. Для появления невротического нарушения имеют значение связь трех групп факторов: 1) биологически-конституциональный тип эмоциональности и характера реагирования на окружающее; 2) социальные факторы и индивидуальные основы личности; 3) наличие “следового невротического фона”.

Характерогенным реакциям уделял внимание E. Kretschmer (1930). Феноменологическую дифференциацию состояний, провоцируемых травмой, провел K. Schneider (1952).

Вайцзеккер разделял динамику "соматических процессов и неврозов" (Weizsacker V., 1932). Такие психиатры как Жане, Монаков, Эй, Рюмке видели сущность неврозов в нарушениях мозговых функций вследствие нарушений высокоразвитых регуляторных отделов головного мозга, вследствие чего растормаживаются функции более примитивные. Многие крупные исследователи, как, например, Шнайдер, Груле, а в России Е.А. Попов, были убеждены, что невроз есть состояние декомпенсации соответствующей психопатии: истерический невроз - истерической психопатии, неврастения - астенической, невроз навязчивых состояний – психастении и т.д. Многие психиатры утверждали, что неврозы могут возникнуть у любого человека, а у психопатов они возникают просто существенно легче. Были попытки классифицировать неврозы по этиологии: невроз гнева (W. Stowsand 1928), невроз вины, невроз ожидания, невроз страха. А. Kreindler (1973), выделяет три группы этиологических факторов невротических расстройств: психогенные (“определяющая”), конституциональные (“предрасполагающие”), и соматические.

Отрицали клиническую реальность невротических состояний представители антипсихиатрии. Они утверждали, что то, что клиницисты понимают как невроз, есть не что иное, как нормальное поведение в ненормальном обществе; невроз есть защита самой личности от больного общества.

С появлением учения о психических реакциях было внесено предложение устранить понятие неврозов, как самостоятельной группы заболеваний и считать их реакциями, хотя бы невротическими (Бумке О., 1924).

Появление невротических состояний становится возможным при биологической недостаточности функциональных возможностей ЦНС. Именно это назвал физиодинамической основой невроза L. Ibor (1974), а B. Fernandes (1967), его биогенетическими факторами. Некоторые авторы считают, что актуальный конфликт формируется на базе психической травмы, особую роль играют жизненные события и микротравмы (Peseschkian N., 1992).

Психические расстройства отражают два механизма и в своем проявлении всегда имеют две тенденции (реализуются бессознательно). Первая выражается в стремлении минимизировать, во внутреннем психическом пространстве повреждающий эффект психотравмирующего воздействия (благодаря деятельности защитных психических механизмов происходит обработка и изменение травматических переживаний в «условно выгодном» направлении). Вторая тенденция состоит в такой трансформации и «обогащении» травматического материала, в построении защитной симптоматики, актуализации таких форм защитного поведения, которые могут привлечь внимание окружающих (их возможную помощь и поддержку), предотвратить возможную дальнейшую психическую травматизацию (Романовский В.А., 2001).

Для психогенных заболеваний оценено значение компонентов дисперсии Х. По мнению Шепанк (Schepank H., 1991) - на первом месте стоят факторы наследственности (30%), затем идет раннее развитие (25%), и, наконец, в 40% случаев имеет значение взаимодействие с окружающей средой.

А.М. Свядощ (1982) писал, что психогенная этиология неврозов состоит в воздействии сигнального, информационного значения раздражителя. В основе невроза лежит «информационная триада»: необходимость обработки и усвоения большого объема информации, завершающихся принятием решений; хронический дефицит времени для конкретной работы; высокий уровень мотивации (Хананашвили М.М., Гехт К., 1984).

Невроз - функциональное болезненное состояние, возникающее и развивающееся в условиях не завершающейся психотравмирующей ситуации, которая вызывает эмоциональное перенапряжение (с тенденцией к соматизации), и непреодолимую личностную потребность ликвидировать создавшееся положение (Семке В.Я., 1988). Для начала фобического невроза в 58% случаев было характерно травматическое обусловливание (Kent, 1997). Невроз обусловлен и психическим конфликтом, который разрешается сугубо индивидуально, в одних случаях вызывая невротическое расстройство, а в других нет. Действие патогенного фактора заключается в его внутреннем проецировании, внутренней переработке (информационные процессы). Эта патология объясняется либо личностной патологией-аномалией, либо личность вынуждена переносить чрезмерные нагрузки (Ибор Л.Х., 1981). При основных формах неврозов длительное время сохраняется "сенсибилизация" к средовым вредностям.

Л.К. Хохлова и В.И. Горохова (1986) при изучении возраста начала неврозов отметили: до 4 лет - 4,5%; 5-9 лет - 57,6%; 10-14 лет - 12,1%; 15 лет и старше - 26,8%. Клиническая картина расстройств невротического уровня в детском возрасте разнообразна, в подавляющем большинстве случаев не имеет нозологической специфичности. На всем протяжении заболевания характерно сохранение первоначально возникшей структуры синдрома, т.е. постоянное преобладание облигатных для невроза нарушений. При длительном сохранении отмечалась тенденция к стабилизации невротических проявлений и формированию соответствующих клинических форм и вариантов неврозов и неврозоподобных состояний.

При диагностике неврозов учитываются ряд моментов: вероятный, а не абсолютный характер признаков, лежащих в его основе (преимущественная психогенная обусловленность); временной; функциональный характер расстройств (характеризуется доминированием эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств невротического уровня); значительное затруднение адаптационных функций организма.

Наибольшую группу (39%), составляют невротические расстройства, возникающие в детстве и повторяющиеся в подростковом периоде. Мнение M. Shepherd аt all. (1973), - тяжелые невротические симптомы в детстве неизменно персестируют и в период адолесценции.

О*Коннор К., (2002) сопоставляет когнитивное, эмоциональное, физическое, социальное развитие, развитие психических нарушений в четырех периодах детства, в связи с происшедшей психотравматизацией для планирования терапии. В.Н. Ильина и Е.А. Григорьева (1990), отмечают, что критические возрастные периоды сами по себе не только способствуют развитию неврозов и неврозоподобных состояний, но и придают своеобразие клиническим проявлениям, течению болезни (изоморфоз). В детском и подростковом возрасте невротические состояния возникали в ответ на начало посещения детского сада или школы. Помимо ведущей роли психогений в возникновении неврозов немаловажное значение имели предрасполагающие факторы, тесно связанные с возрастом больного. Для детского и подросткового периода такими факторами оказались акцентуации характера (48,8% случаев), препсихопатии (36,6%), соматические и экзогенно-органические нарушения ("цепочка" инфекций - 26,8%, минимальная мозговая дисфункция как следствие нарушения анте-, пери- и постнатального развития - 17,1%, а также эндокринно-вегетативные сдвиги пубертатного возраста -19,5%).

Росс подчеркивает важность в этиологии диссоциативных расстройств следующих механизмов: механизм развития через травму детского возраста; механизм развития через заброшенность в детские годы (Ross, 1997., цит. по Карсон Р., с соавт., 2004).

Установлена одинаковая для всех возрастных периодов этапность формирования невротической картины: невротическая реакция - невротическое состояние - невротическое развитие. Невротические реакции чаще всего выражаются в виде быстро преходящих аффективных, фобических, вазовегетативных, псевдосоматических проявлений. Для второго этапа развития невроза (собственно невротического состояния), характерна относительная стабилизация невротической симптоматики, "кристаллизация" ведущего синдрома, определяющего форму невроза. Переход в третий этап, невротическое развитие, осуществляется при наличии неразрешимых психотравмирующих ситуаций. Симптомы и синдромы, имеют связь с возрастом больных: чаще встречались навязчивые действия (движение плечами, головой, мигание), нарушения сна и связанные с этим расстройства (энурез, снохождение и сноговорение), речевые расстройства (заикание, мутизм) для детского возраста. Все симптомы протекают на фоне астении в виде эмоциональной лабильности, капризности, неустойчивости внимания. Раннему возрасту более свойственен, наряду с моносиндромностью клинической картины, некоторый полиморфизм симптоматики, обусловленный переплетением невротических и патохарактерологических проявлений. Параллельно с невротическими симптомами отчетливо выявляются поведенческие реакции. Для всех возрастных периодов характерна (64,8%), благоприятная динамика невроза. У 33,1% выявлен стабильный вариант динамики с наличием постоянных невротических расстройств. Отмечена различная клиническая динамика основных форм неврозов, неотчетливость и стертость этапов развития неврозов, быстрота перехода невротических реакций в невротические состояния, и наличие затяжных невротических реакций. Динамике неврастении свойственно два варианта гипостенический и гиперстенический. Для истерии экспрессивный и импрессивный.

На формирование готовности к невротическому реагированию оказывает влияние конституциональная ослабленность больных, связанная с наследственной отягощенностью (44%). По мнению Г.В. Козловской и Л.Ф. Кремневой (1985), с годами биологические факторы несколько утрачивают свое значение, уступая место факторам социально-психологическим.

Карвасарский Б.Д. отмечает два подхода к построению классификации невротических конфликтов. При первом подходе используется феноменология психотравмирующих обстоятельств. Во втором подходе учитывается генез, участие внутренних личностных механизмов в развитии конфликта. В своих работах он рассматривает психологическую защиту как систему адаптивных реакций личности, направленную на защитное изменение значимости дезадаптивных компонентов отношений – когнитивных, эмоциональных, поведенческих – с целью ослабления их психотравмирующего воздействия на «Я – концепцию». Этот процесс происходит, как правило, в рамках неосознаваемой психической деятельности с помощью целого ряда механизмов психологических защит, одни из которых действуют на уровне восприятия (например, вытеснение), другие на уровне искажения информации (например, рационализация). Устойчивость, частое использование, ригидность, тесная связь с дезадаптивными стереотипами мышления, переживаний и поведения, включение в систему сил противодействия целям саморазвития делают такие защитные механизмы патологичными для развития личности. Общей чертой их является отказ личности от деятельности, предназначенной для продуктивного разрешения ситуации или проблемы.

В отечественной психологии подход к психологическим защитам, представлен Ф.В. Бассиным. Им механизмы психологической защиты рассматриваются как важные формы реагирования сознания индивида на психическую травму (Бассин Ф.В., Рожнов В.Е., Рожнова М.А., 1979).

Современное состояние в неврозологии, В.Д. Менделевич характеризует как проблемное: «невроз не становится яснее в теоретическом плане и излечимее на практике». Сутью этиопатогенеза невротических расстройств, по мнению В.Д. Менделевича (1999), являются нарушения механизмов вероятностного прогнозирования и антиципации. Неврозогенез представляется, как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение в ситуациях.

В самостоятельном существовании неврозам отказано МКБ-10, однако, термин невротический как эквивалент неглубоких, преходящих, поведенческих проблем остался.

Анализ литературы о роли психической травматизации в возникновении невротических реакций, неврозов позволяет сказать, что этиологический аспект разработан, но нет отражения видов, частоты травматичных событий, которые приводят к неврозу и мало разработан их патогенетический аспект. В исследованиях в основном отражен процентный показатель невротических расстройств и их клиническая характеристика.