43

ЛЕКЦИЯ

КРОВЬ И КРОВЕТВОРЕНИЕ ЗДОРОВГО РЕБЕНКА. СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КРОВИ (2 часа)

Болезни крови в общей структуре детской заболеваемости занимают значительное место. Клиническая диагностика заболеваний осложняется тем, что изменения со стороны кроветворной системы могут встречаться при целом ряде соматических заболеваний, т.е. носить вторичный характер. С другой стороны, не все первичные заболевания крови сопровождаются патогномоничными только этому заболеванию симптомами. Изменения гемограммы приобретают диагностическое значение лишь в совокупности с определенными клиническими признаками. При диагностике заболеваний кроветворной системы важно учитывать анатомо-физиологические особенности крови у детей.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВИ

И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ У ДЕТЕЙ.

На ранних этапах развития эмбриона (2-3-й неделе гестации) возникают эмбриональные очаги кроветворения. Первые этапы происходят в желточном мешке, где появляются скопления недифференцированных мезенхимальных клеток (мезобласты). Мезобласты мигрируют в желточный мешок из первичной полоски эмбриона, имеют высокую степень митоза и дифференцируются впоследствии в первичные эритробласты. Часть этих клеток содержит ядро, часть нет, но все они синтезируют гемоглобин, что обуславливает красный цвет кровяных островков желточного мешка. На второй стадии гемопоэза в желточном мешке образуются окончательные нормобласты, которые могут терять свои ядра и становиться окончательными эритрцитами. В кровяных островках желточного мешка образуются сосудистые каналы, которые в конечном счете объединяются в сеть кровеносных сосудов. С возраста 6 нед гемопоэз перемещается в печень, которая и становиться основным местом гемопоэза. Этот период может быть назван стадией экстрамедуллярного, в частности печеночного, кроветворения. Кроветворная функция печени интенсивно развивается до 5—7-го месяца внутриутробной жизни плода, затем начинает ослабевать, и к моменту рождения ребенка в печени остаются лишь небольшие островки кроветворных клеток. Кроветворение в эмбриональной печени преимущественно эритроидное. В начале 4-го месяца, когда развиваются костная ткань и костный мозг, возникает костномозговое кроветворение, которое постепенно начинает играть главную роль. В пренатальном периоде костный мозг является красным, с 3—4-летнего возраста он заменяется на желтый в некоторых костях. Во внеутробной жизни костный мозг продуцирует эритроциты, гранулированные лейкоциты, тромбоциты и моноциты; в лимфатических узлах, селезенке, фолликулах, пейеровых бляшках кишечника и других лимфоидных образованиях продуцируются лимфоциты.

Согласно современной теории кроветворения, различаются 6 классов кроветворных клеток. Первый класс составляют стволовые полипотентные клетки, способные к самоподдержанию в течение длительного времени и к дифференцировке по всем листкам кроветворения. Она дает начало клеткам крови всех других типов. Точное их количество неизвестно. Следующим звеном (второй класс) кроветворения являются ограниченно полипотентные клетки — предшественники миелопоэза и лимфопоэза. Эти клетки обладают ограниченной способностью к самоподдержанию. В процессе дальнейшей дифференцировки образуются унипотентные клетки-предшественники (третий класс), которые также не способны к длительному самоподдержанию, но способны к пролиферации и дифференцировке. Основная количественная регуляция кроветворения осуществляется на данном этапе. К этому классу относятся и две категории клеток — предшественников лимфоцитов (Т-лимфоциты и В-лимфоциты). Клетки первых трех классов относятся к бластным, или недифференцированным, формам. За клетками-предшественниками следует четвертый класс — морфологически распознаваемые, пролиферирующие клетки, являющиеся родоначальниками отдельных рядов миелопоэза: гранулоцитопоэза, моноцитопоэза, эритропоэза, мегалоцитопоэза, лимфопоэза. Следующий класс (пятый) — это созревающие клетки (переходные формы). Шестой класс — зрелые клетки с ограниченным жизненным циклом.

Интенсивность формирования клеток того или иного ряда зависит от действия гуморальных регуляторов-стимуляторов (поэтинов) или ингибиторов. Функцию лейкопоэтинов выполняют различные колониестимулирующие факторы. Клиническое значение из них имеют: гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (используют при лечении нейтропений), гранулоцитарно-макрофагальный КСФ. Ингибирование гранулопоэза осуществляют лактоферрин и простагландины. Для эритроцитов стимуляторами являются эритропоэтин 9применяют при лечении анемий) и бурсообразующий фактор, для тромбоцитов — тромбопоэтин, для Т-лимфоцитов — тимозин и Т-ростковый фактор.

Все фагоциты организма относятся к производным кроветворных клеток и являются потомством моноцитов.

Для всей кроветворной системы ребенка характерно:

1) крайняя функциональная неустойчивость (лабильность), легкая ранимость самыми незначительными экзогенными факторами.

2) уменьшение количества гемоглобина, эритроцитов, появление незрелых элементов красной крови, лейкоцитоза с образованием молодых клеток - наблюдаются у детей значительно чаще и развиваются быстрее, чем у взрослых.

3) образование очагов экстрамедуллярного кроветворения, а иногда и полный возврат к эмбриональному типу могут быть обусловлены у детей не только тяжелой анемией и лейкемией, как у взрослого, но часто происходят под влиянием различных инфекций, интоксикаций и других вредно действующих факторов (бронхопневмония, пиелонефрит, отит и др.).

Эти патологические изменения гемопоэза, отражающиеся в периферической крови на качестве и количестве форменных элементов, встречаются тем чаще и выражены тем резче, чем младше ребенок.

Периферическая кровь здорового ребенка

I. Эритроцитарная система: эритропоэз начинается со стволовой клетки костного мозга, чувствительной к эритропоэтину (гликопротеин, производимый в ответ на тканевую гипоксию в печени плода и почке ребенка), и идет путем дифференцировки ее в эритробласт, затем в пронормоцит, базофильный нормоцит, полихроматофильный нормоцит, оксифильный нормоцит, ретикулоцит. Продолжительность жизни эритроцитов — 100—120 дн. С помощью фагоцитирующих макрофагов селезенки, печени, легких, лимфатических узлов за сутки в среднем разрушается 1,4 % эритроцитов.

Состав периферической крови у ребенка в первые дни жизни после рождения претерпевает значительные изменения. Сразу же после рождения красная кровь характеризуется повышенным содержанием гемоглобина и большим числом эритроцитов. В среднем после рождения содержание гемоглобина составляет 210 г/л (колебания от 180 до 240 г/л) и эритроцитов -6,0 -1012/л (колебания от 5,4 до 7,2 -102/л). С конца 1-х—начала 2-х суток жизни происходит снижение содержания гемоглобина и эритроцитов.

Для крови новорожденного характерны:

1) отчетливый анизоцитоз – появление Эр. разной в(еличины макроциты, микроциты), в течение 5—7 дн,

2) макроцитоз (несколько больший в первые дни жизни диаметр эритроцитов — до 8,5— 9 мкм при норме 7,5 мкм)

3) много молодых эритроцитов, что говорит об активно протекающих процессах эритропоэза. В течение нескольких первых дней жизни в крови удается обнаружить ядросодержащие формы эритроцитов - нормоциты и нормобласты.

4) количество ретикулоцитов (молодые формы Эр.) в первые часы жизни ↑ и колеблется от 8 до 42 ‰

5) большое содержание эритроцитов и гемоглобина, а также незрелых форм эритроцитов в периферической крови в первые дни жизни свидетельствует об интенсивном эритропоэзе как реакции на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития и во время родов.

После рождения в связи с установлением внешнего дыхания гипоксия сменяется гипероксией. Это вызывает снижение эритропоэза и падение количества эритроцитов и уровня гемоглобина. Эритроциты, продуцируемые внутриутробно, обладают укороченной продолжительностью жизни по сравнению с таковой у детей старшего возраста и более склонны к гемолизу. Продолжительность жизни эритроцитов у детей первых дней жизни составляет 12 дн, что в 10 раз меньше, чем у взрослых и детей старшего возраста.

В дальнейшем содержание эритроцитов снижается до 4,6— 4,8 -10¹²/л, уровень гемоглобина падает до 130—140 г/л.

Содержание эритроцитов (RBC) повышено:

- абсолютный первичный эритроцитоз

- реактивные эритроцитозы, вызванные гипоксией (вентиляционная недостаточность при бронхолегочной патологии, пороки сердца, пребывание на высоте)

- вторичные эритроцитозы, вызванные повышенной продукцией эритропоэтинов (гидронефроз и поликистоз почек, семейный доброкачественный эритроцитоз)

- эритроцитозы, связанные с избытком стероидов в организме (болезнь и синдром Кушинга, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, лечение стероидами)

- относительные эритроцитозы при дегидратации

Понижено:

- анемии

- острая кровопотеря

- хронический воспалительный процесс

- гипергидратация

- поздние сроки беременности

Ретикулоциты молодые формы эритроцитов, у которых есть остатки РНК, в течение 2 дней они остается в кровообращении, далее по мере уменьшения РНК ретикулоцит становится зрелым эритроцитом. Их количество отражает регенеративные свойства костного мозга. Референтные величины 0,5-1,2%, содержание повышено:

- стимуляция эритропоэза (кровопотеря, гемолиз, острый недостаток кислорода, ретикулоцитарный криз при успешном лечении В12 –дефицитной анемии)

Понижено: -угнетение эритропоэза (апластические и гипопластические анемии, нелеченная В12-дефицитная анемия).

Средний объем эритроцитов (MCV), используется для характеристики типа анемии, норма: м- 80-94мкм³ ; ж-81-99мкм³, повышено:

- макроцитарные и мегалобластные анемии (дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты)

- анемии с макроцитозом (гемолитические, при болезнях печени)

Понижено:

-микроцитарные анемии (ЖДА, талассемии), гемоглобинопатии

Среднее содержание Нв в эритроците (МСН) 27-31пг - маркер макроцитоза и гиперхромии

Повышено: гиперхромные анемии (мегалобластные), после острой кровопотери, хр.гемолитическая анемия, гипопластическая анемия, при приеме противосудорожных препаратов, цитостатиков, заболеваниях печени, гипотиреозе.

Понижено: гипохромные анемии- ЖДА, талассемии, нарушении синтеза порфиринов, гемоглобинопатиях, анемии при злокачественных опухолях

Средняя концентрация Нв в эритроците (МСНС)

33-37% или 20,4 -22.9 ммоль/л -определяет насыщенность эритроцитов гемоглобином. Используют для дифференциальной диагностики анемий.

Повышено: гиперхромные анемии (сфероцитоз, овалоцитоз), гиперосмолярные нарушения водно-электролитного обмена

Понижено: гипохромные анемии (ЖДА, талассемии)

Показатель распределения эритроцитов по объему (RDW) референтные величины 11,5-14,5%. Высокое значение показателя означает гетерогенность популяции эритроцитов или наличие в пробе крови нескольких популяций эритроцитов.

RDW в норме (гомогенные) – при острой кровопотере, гемолитической анемии вне криза, β-талассемии, апластической анемии, болезни печени

RDW выше норме (гетерогенные) – при ЖДА, гемоглобинопатиях, гемолитическом кризе, лейкоцитозе выше 50х10⁹/л, В12-фолиево дефицитной анемии.

Цветовой показатель отражает относительное содержание Нв в эритроците, клинически аналогичен МСН и коррелирует с МСV. По величине ЦП анемии делят на гипохромные (≤ 0,80), нормохромные (0,85-1,05), гиперхромные (≥ 1,1). Гипохромия – истинный показатель дефицита железа, характерна для ЖДА, талассемии, гемоглобинопатии, отравлении свинцом. Гиперхромия зависит от увеличения объема эритроцита, поэтому всегда сочетается с макроциозом. Это мегалоьлатсные анемии при дефиците витамина В12, фолиевой кислоты, острые постгеморрагические анемии, при гипотиреозе.

Морфологические изменения эритроцитов:

- пойкилоцитоз – нарушение формы (грушевидные, вытянутые, серповидные, овальные, шаровидные)

- тельца Жолли, кольца Кебота – остатки ядерных субстанций, определяются при напряжении эритропоэза (гемолиз, кровопотеря, В12-дефицитная анемия)

- шизоциты (акантоциты) – эритроциты с ворсинчатым краем - артефакт при приготовлении мазка

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) зависит от многих химических и физических свойств крови. У новорожденного СОЭ составляет 2 мм/ч, у детей раннего и старшего возраста — 4— 8 мм/ч, у взрослых — 5—8 мм/ч. Более медленное оседание эритроцитов у новорожденных объясняется низким содержанием в крови фибриногена и холестерина, а также сгущением крови, особенно ярко выраженным в первые часы после рождения. Увеличение СОЭ является признаком воспалительного процесса, но не является специфическим показателем какого-либо определенного заболевания.

Гематокрит (НСТ) – соотношение объемов эритроцитов и плазмы. Применяют для оценки степени выраженности анемии, служит ориентиром для суждения о гемоконцентрационных сдвигах и гемодилюции.

Повышено: - первичные и вторичные эритроцитозы

- дегидратация

- уменьшение ОЦК

Понижено: анемии, повышение ОЦК, хронический воспалительный процесс, гемодилюция (в/в введение жидкости).

II. Лейкоцитарная система: лейкопоэз начинается со стволовой клетки костного мозга и идет путем дифференцировки ее в миелобласт, затем в базофильные, нейтрофильные и эозинофильные сегментоядерные клетки через фазы: промиелоцит — миелоцит — палочкоядерные клетки. Нейтрофилы непрерывно поставляются в кожу, слизистые оболочки и другие периферические ткани. Их ежедневный оборот составляет порядка 100 млрд. клеток. Длительность жизни гранулоцитов — от 14 до 23 дн. Большую часть своей жизни нейтрофилы проводят в костном мозге. На пути к периферическим тканям нейтрофилы проводят около 10 ч, находясь во внутри-сосудистом пространстве, и в любой момент только половина внутрисосудистых клеток находится в движении, а другая обратимо прилипает к эндотелиальной поверхности сосудов (пристеночные клетки). Последние — это запасной пул зрелых клеток, которые могут быть востребованы в случае инфекции или воспаления.

Особенности лейкоцитов. В периферической крови в первые дни после рождения число лейкоцитов составляет 18—20 -10⁹/л, причем нейтрофилы преобладают (60—70 %). Лейкоцитарная формула сдвинута влево за счет большого количества палочкоядерных форм и в меньшей степени метамиелоцитов (юных). Могут обнаруживаться единичные миелоциты.

С возрастом лейкоцитарная формула претерпевает значительные изменения. Это выражается в снижении числа нейтрофилов и увеличении количества лимфоцитов. На 5-й день жизни их число сравнивается (так называемый первый перекрест), составляя около 40—44 % в формуле белой крови при соотношении нейтрофилов и лимфоцитов 1:1. Затем происходит дальнейшее увеличение числа лимфоцитов (к 10-му дню до 55—60 %) на фоне снижения количества нейтрофилов (приблизительно 30 %). Соотношение между нейтрофилами и лимфоцитами составит уже 1:2. Постепенно к концу 1-го месяца жизни исчезает сдвиг формулы влево, из крови полностью исчезают миелоциты, содержание палочкоядерных форм снижается до 4—5 %. К началу 2-го года жизни число лимфоцитов начинает уменьшаться, а число нейтрофилов расти соответственно на 3—4 % клеток в год, и в 5 лет наблюдается «второй перекрест», при котором количество нейтрофилов и лимфоцитов вновь сравнивается (соотношение 1:1). После 5 лет процент нейтрофилов постепенно нарастает по 2—3 % в год и к 10—12 годам достигает величин, как у взрослого человека, — около 60 %. Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов снова составляет 2:1.

Такой параллелизм изменений нейтрофилов и лимфоцитов можно объяснить общностью их функциональных свойств, играющих роль в иммунитете. Продолжительность жизни лимфоцитов — 100—300 дн.

Абсолютный и относительный нейтрофилез в первые дни после рождения объясняется поступлением в организм ребенка через плаценту материнских гормонов, сгущением крови в первые часы внеутробной жизни, рассасыванием внутритканевых кровоизлияний, адаптацией организма к внешним условиям.

Содержание эозинофилов, базофилов, моноцитов практически не претерпевает существенных изменений в процессе роста ребенка. Количество лейкоцитов в дальнейшем снижается до 7,6-7,9-10⁹/л.

III. Тромбоцитарная система. Тромбоциты как и все другие клетки крови, ведут свое начало от стволовой клетки костного мозга с последующей дифференциацией: тромбопоэтинчувствительная клетка — мегакариобласт — промегакариобласт — мегакариоцит — тромбоцит. Около 35—40 % циркулирующих тромбоцитов ежедневно разрушаются вследствие старения и непрерывно протекающего в организме процесса свертывания.

Содержание тромбоцитов в крови у детей различного возраста составляет 200—400 -10⁹/л. Более выражены колебания их количества у новорожденных (140—400 -10⁹/л) с наличием анизоцитоза за счет гигантских клеток.

Тромбоциты принимают непосредственное участие в процессе гемостаза. Активность тромбоцитарных факторов свертывания крови у новорожденных и детей грудного возраста понижена. Продолжительность кровотечения не изменена, время свертывания крови может быть удлинено, особенно у детей с выраженной желтухой (свыше 6—10 мин).

Периферическая кровь у недоношенных детей.

1.Красная кровь здорового недоношенного ребенка при рождении характеризуется эритробластозом, ретикулоцитозом, повышенным количеством эритроцитов и гемоглобина, а также анизоцитозом и пойкилоцитозом. Число эритроцитов в первые дни жизни колеблется в пределах 4,6—7,0 -10¹²/л, содержание гемоглобина — 166—216 г/л.

2. Вскоре после рождения отмечается постепенное падение содержания эритроцитов и гемоглобина, и на 2—3-м месяце жизни у большинства недоношенных развивается анемия, известная под названием «ранняя анемия недоношенных». В основе патогенеза ее лежат повышенный гемолиз и функциональная незрелость костномозгового кроветворения. Причиной интенсивного гемолиза является преобладание в крови недоношенных детей нестойких эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин. Таким образом, у здоровых недоношенных детей анемию на 2—3-м месяце жизни можно рассматривать как проявление адаптации при замене экстрамедуллярного кроветворения костномозговым. У больных детей ранняя анемия чаще сопровождается более выраженными изменениями содержания эритроцитов и гемоглобина и имеет длительное течение.

3. К началу 4-го месяца наблюдается спонтанное увеличение уровня эритроцитов и гемоглобина, однако спустя месяц отмечается повторное снижение показателей и развивается поздняя анемия недоношенных, обусловленная недостатком железа в организме. В отличие от ранней, поздняя железодефицитная анемия поддается профилактике и эффективному лечению препаратами железа.

4.Количество ретикулоцитов у недоношенных новорожденных в среднем составляет 55 ‰, в последующие дни этот показатель прогрессивно падает до 9 ‰, а к концу месяца вновь повышается до 40—50 %о. В возрасте 3,5—4 мес количество их начинает снижаться — до 7—8 %.

5. Содержание лейкоцитов у недоношенных детей при рождении подвержено большим колебаниям (от 6 до 23 -10⁹/л), после 10 дн составляет от 5 до 16 -10⁹/л. Лейкоцитарная формула при рождении характеризуется нейтрофилезом, увеличением количества палочкоядерных клеток и частым сдвигом влево до миелоцитов, что не наблюдается в возрасте 14 дн и позднее.

6. «Перекрест» нейтрофилов и лимфоцитов независимо от степени недоношенности в большинстве случаев наступает между 3-м и 14-м днями жизни.

7. Количество тромбоцитов в первые дни подвержено большим колебаниям, но в среднем составляет 243 -10⁹/л. Снижение их уровня ниже 150 -10⁹/л расценивается как тромбоцитопения.

Кровь у детей в возрасте после года также имеет свои особенности.

1. Количество гемоглобина у детей старше 1 года отчетливо нарастает, постепенно приближаясь к цифрам взрослого человека, хотя и в этом возрасте имеются значительные индивидуальные колебания.

2. Возрастает параллельно и количество эритроцитов; абсолютные количества их и темпы нарастания у детей различных возрастов подвержены довольно широким индивидуальным колебаниям. Число эритроцитов с суправитальной зернистостью постепенно уменьшается, достигая к школьному возрасту цифр, свойственных взрослым, то есть около 2 %. Цветной показатель колеблется от 0,85 до 0,95. Число тромбоцитов колеблется в пределах 200—300 -109/л.

Следует отметить, что в последнее время и у детей, и у взрослых в периферической крови отмечаются некоторые изменения: определенно выявляется тенденция к снижению числа лейкоцитов (у детей — в возрасте от 2 до 15 лет). В среднем число лейкоцитов колеблется около 6—7 -10⁹/л; нередко в анализах крови здоровых детей число лейкоцитов снижается до 4,5—5,0-10⁹/л; имеется некоторая тенденция к относительному снижению числа нейтрофилов и нарастанию числа лимфоцитов.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ

Анемический синдром. Анемией рекомендуется считать состояние, при котором наблюдается падение гемоглобина у детей в возрасте до 6 лет ниже 120 г/л, количества эритроцитов ниже 4х10¹²/л, в возрасте старше 6 лет — гемоглобина ниже 120 г/л, эритроцитов ниже 3,5 х10¹²/л.

Уточнение генеза анемического синдрома у детей начинается со сбора анамнеза.

Основные жалобы у больных анемией — бледность, слабость, утомляемость, сердцебиение и одышка, обморочные состояния при физической нагрузке, реже — длительный субфебрилитет, частые заболевания ОРВИ, снижение и извращение аппетита. Времени начала болезни ребенок или его родители четко указать не могут, обычно это длительный период (несколько месяцев или лет). При выяснении данных анамнеза жизни следует обратить внимание на наличие у матери различных заболеваний, позднего токсикоза беременных, на содержание гемоглобина у матери до и во время беременности, выяснить, родился ребенок доношенным или нет (анемия недоношенных), а также не родился ли он от многоплодной беременности (в этом случае ребенок не получает внутриутробно достаточного запаса железа). Учитывая, что основная масса анемий — алиментарные, следует тщательно выяснить характер вскармливания. Раннее искусственное, а также неправильное искусственное вскармливание и сопровождающий его дисбактериоз приводят к угнетению всасывания железа, кальция и других веществ в кишечнике.

ЖДА. Группу риска составляют дети с темпами роста, превышающими общепринятые стандарты (дети раннего возраста с избыточной массой тела), и дети с наличием экссудативно-катарального диатеза, пищевой аллергии или нейродермита (из-за повышенной потери железа эпителием). Наличие кровопотери (особенно хронической, длительной) также должно учитываться как причина железодефицитного состояния. Поэтому кровотечения и кровопотери (из носа, слизистой оболочки полости рта при чистке зубов) должны быть выявлены при расспросе.

При осмотре кожных покровов (желательно проводить при естественном освещении) следует обращать внимание на их цвет. Для анемии характерна не столько бледность, сколько желтушный, восковой оттенок кожи, особенно ушных раковин. Если причина снижения гемоглобина — гемолиз, цвет кожных покровов, слизистых оболочек, склер будет желтушным. Цвет слизистых оболочек в основном соответствует окраске кожи. Следует иметь в виду, что бледность кожи и слизистых оболочек может быть не только при снижении гемоглобина в крови, но и при других патологических состояниях, в том числе некоторых видах врожденных пороков сердца. Для железодефицитного состояния кроме бледности кожи и слизистых оболочек (общеанемический синдром), характерна сидеропения: сухость кожи, шелушение, ихтиоз, койлонихия (ложкообразные ногти), ломкость, истонченность, тусклость, исчерченность ногтей, выпадение волос, вплоть до гнездной плешивости, ангулярный стоматит, сглаженность сосочков и покраснение языка («полированный» язык, глоссит). Питание детей при хронической, длительной анемии часто нарушено, они отстают в физическом развитии. Со стороны центральной нервной системы отмечаются такие проявления, как снижение настроения, обеднение эмоциональной сферы ребенка. Дети отличаются вялостью, плаксивостью, раздражительностью, в тяжелых случаях — утратой интереса к окружающему. Такие дети позже начинают ходить, говорить, овладевать навыками общения со своими сверстниками. Успеваемость школьников с ЖДА и латентным дефицитом железа по сравнению с успеваемостью здоровых детей значительно ниже. При этом у детей с дефицитом железа ярко выражено снижение способности к концентрации внимания. Такие дети быстро устают, легко отвлекаются при изучении школьного материала.

Диагностика. ЖДА помимо анамнестических, этиопатогенетических и клинических проявлений имеет ряд морфологических особенностей: 1) ↓ Нв ниже 110—120 г/л; 2) гипохромный характер анемии (↓ ЦП ниже 0,85); 3) ретикулоцитоз в пределах 17—20 %; 4) микроцитоз; 5) ↓ уровня сывороточного железа ниже 12—14 мкмоль/л; 6) ↑ ОЖСС более 60 мкмоль/л; ↑ ЛЖСС более 47 мкмоль/л; 7) ↓ насыщения трансферрина железом ниже 17 %; 8) самый достоверный и информативный показатель — определение сывороточного ферритина, именно этот показатель отражает запасы тканевого железа: при ЖДА он ниже 10—12 нг/мл, при латентном дефиците железа — 12—20 нг/мл; при содержании его 20—30 нг/мл возникает состояние, угрожаемое по дефициту железа.

В12-дефицитные анемии. Описана в 1849 г. Т.Аддисоном и в 1872г. А.Бирмером. Имела название пернициозная (гибельная) до того, как в 1926г. Майно и Мерфи получили положительный результат при лечении таких больных сырой печенью. Причины: нарушение всасывания в кишечнике и желудке, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, глистная инвазия широким лентецом, вегетарианство. Клиническая картина состоит из трех синдромов: анемического, поражения ЖКТ и поражения цнс. Характерна бледность с желтушным оттенком, гепато- и небольшая спленомегалия, субфебрилитет, ↑ билирубина, глоссит, лакированный язык, эрозии, жжение в области языка, снижение аппетита, неустойчивый стул, парестезии, симптом ватных ног, неуверенная походка. Диагностика: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, макроцитоз, тельца Жолли и кольца Кебота, гиперхромия, ↓ ретикулоцитов, ↑ непрямого билирубина.

Апластические анемии Причины: ионизирующая радиация, бензол, эндогенная интоксикация (уремия, сепсис, печеночная недостаточность), вирусная инфекция. Клиническая картина складывается из синдромов: общеанемического, геморрагического, присоединения инфекции. Характерных симптомов при физикальном обследовании нет. Диагностика: панцитопения, анемия нормохромная, гипо-арегенераторная, ↑ железа сыворотки крови.

Гемолитические анемии. Независимо от причины общие диагностические признаки: анемия гиперрегенераторная, желтуха, ↑ непрямого билирубина, гиперхолия кала, интенсивная окраска мочи, спленомегалия. Гемолитические анемии могут быть врожденного и приобретенного характера. Врожденные: гемоглобинопатии и гемоглобинозы (характерно наличие аномального Нв), микросфероцитарная анемия Минковского –Шоффара, эритробластоз плода, ферментопатии. Микросфероцитарная анемия отличается наличием дефекта структуры мембраны Эр. Ферментопатии сопровождаются нарушением процессов восстановления глютатиона, что приводит к окислению Нв и выпадению в осадок цепей глобина. Эритробластоз плода – ГБН. Приобретенные гемолитические анемии: при переливании несовместимой крови, при воздействии химических и биологических ядов (свинец, медь, пчелиный и змеиный яд, малярийный плазмодий, токсины стрепто- и стафилококка).

СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ БЕЛОЙ КРОВИ.

В большинстве клинических ситуаций популяции лейкоцитов оцениваются по их абсолютному числу и лейкоцитарной формуле. Важно помнить о возрастных особенностях содержания разных клеток белой крови. Изменения лейкоцитарной формулы крови у детей вызываются различными причинами.

Лейкоцитоз констатируется при уровне лейкоцитов 9 х10⁹/л и больше, у детей первого года жизни — более 12х10⁹/л. Лейкоцитоз может быть физиологическим и патологическим.

Физиологический лейкоцитоз (гранулоцитоз) отмечается у новорожденных первых дней жизни, у грудных детей после крика. В стрессовых ситуациях возможен кратковременный перераспределительный лейкоцитоз, при этом количество лейкоцитов может повышаться до 15х10⁹/л. После еды возникает пищеварительный лейкоцитоз. Лейкоцитоз появляется после проведения физиотерапевтических процедур, в предменструальном периоде.

Патологический лейкоцитоз.

- бактериальные инфекции

-воспаление и некроз тканей

- интоксикация

- лейкозы

- опухоли

- аллергии

Лейкоз (гемобластоз) – заболевания, характеризующиеся опухолевидным разрастанием в органах кроветворения патологически измененных клеток крови. Характерная черта заболеваний: протекают скрытно до определенного момента и диагностируются на проф.осмотрах. Лейкозы подразделяют на острые и хронические.

Острый лейкоз – характерный признак – наличие в крови большого количества незрелых бластных клеток, без созревания, лейкоцитоз достигает значительных цифр, отсутствие переходных форм клеток (лейкемический провал). Могут повреждаться миелоидный и лимфоцитарный ростки кроветворения. Без лечения острые лейкозы быстро завершаются гибелью пациента из-за нейтропении → развитие инфекций, тромбоцитопении → кровотечение.

При остром лимфобластном лейкозе продуцируются незрелые лимфобласты. С ОЛЛ часто ассоциируется хромосомная аномалия (транслокация гена из 9 хромосомы в точку разрыва хромосомы 22)- филадельфийская хромосома. Если обнаружены такие бласты, то прогноз неблагоприятный. Встречается у 5% детей и у 30% взрослых с ОЛЛ.

Для острого миелобластного лейкоза характерны атипичные незрелые клетки нейтрофильного ряда (миелобласты, миелоциты) в крови. Для его развития достаточно одной клетки, повреждение хромосом которой приводит к росту злокачественного клона. Дети составляют 10—15 % всех больных этим лейкозом.

Клинические особенности лейкозов: бледность, утомляемость, слабость. Ситуацию проясняет только клинический анализ крови. Общее количество лейкоцитов может быть как высоким — 20—500х10⁹/л (20—500 тыс. в 1 мкл), так и низким, но лейкоцитарная формула аномальна с уменьшением числа нейтрофилов. Зрелые, морфологически не измененные лейкоциты определяются в незначительном количестве (hiatus leucaemicus). Основное проявление – панцитопения (анемия, тромбоцитопения, нейтропения). Нередко увеличиваются селезенка, печень и лимфатические узлы. Достоверный критерий острого лейкоза – выявление в пунктате костного мозга более 30% бластных форм клеток.

Монобластный лейкоз — особая форма острого миелобластного лейкоза, составляющая около 3 % лейкозов у детей. Лейкоцитоз достигает 50 х10⁹/л. Значительная часть лейкоцитов представлена монобластами. Постоянный симптом — увеличение печени и селезенки.

Хронический лейкоз - развивается более медленно.

При хроническом миелоидном лейкозе гранулоцитоз может достигать 1000 х10⁹/л (1 млн. в 1 мкл). У детей наблюдается редко (около 2 % лейкозов). Различаются юношеский и взрослый тип лейкоза.

При лимфогранулематозе (болезни Ходжкина) в начале заболевания лейкоцитоз бывает до 20 х10⁹/л, характерны гранулоцитоз, нередко эозинофилия, лимфопения. В поздней стадии с генерализованным распространением процесса на костный мозг и при его дополнительном торможении в результате гиперспленизма количество лейкоцитов становится нормальным. Исключительно редко наблюдается лейкопения. В отдельных случаях необходимо иметь в виду подавление функции костного мозга цитостатической терапией.

Лейкемоидные реакции. О лейкемоидных реакциях говорят, когда лейкоцитоз крови превышает 40 х10⁹/л (за исключением лейкоза). Они наблюдаются при сепсисе и других бактериальных инфекциях с высоким гранулоцитарным лейкоцитозом, тяжелом коклюше, инфекционном мононуклеозе с очень высоким лейкоцитозом, при синдроме Якша-Гайема (псевдо-лейкемическая анемия у грудных детей), при котором происходит возврат к печеночному кроветворению. Синдром возникает при хронической анемии инфекционного происхождения (например, при врожденном сифилисе), при конституциональной гемолитической анемии, приобретенной гемолитической анемии (например, при гемолитической болезни новорожденных), при тяжелой алиментарной анемии (например, при вскармливании козьим молоком).

Лейкопения — снижение уровня лейкоцитов менее 4х10⁹/л.

-аплазия и гипоплазия костного мозга

- некоторые бактериальные и вирусные инфекции

- ионизирующее облучение

- коллагенозы

- гиперспленизм

- алейкемические формы лейкозов

Нейтропения — это уменьшение абсолютного количества нейтрофилов до уровня ниже 1,8 х10⁹/л.. Тяжелая острая нейтропения всегда связана с риском инфекции. Характерна для следующих состояний:

-брюшной тиф, туберкулез, бруцеллез, подострый бактериальный эндокардит

-инфекционный гепатит, грипп, корь, краснуха

- инфекции, вызванные простейшими, грибками

- аплазия и гипоплазия костного мозга

- гиперспленизм

- коллагенозы

- анафилактический шок

Нейтрофилез — увеличение количества нейтрофилов в крови. Сами нейтрофилы представлены двумя основными их разновидностями: палочкоядерными клетками («палочками»), на долю которых в норме приходится 1—6 % от числа лейкоцитов (0,04—0,3 х10⁹/л), и сегментоядерными (47—72 %) клетками (2—5,5х10⁹/л). При патологических процессах в крови могут выявляться и предшественники палочкоядерных клеток: метамиелоциты, миелоциты и миелобласты.

Увеличение содержания нейтрофилов в крови характерно для:

- бактериальных инфекций

- воспаления, некроза тканей

-прогрессирующая опухоль с распадом

- интоксикация (уремия, кетоацидоз, синдром Кушинга)

- анемии (гемолитические, состояние после кровотечений)

- повышение концентрации угл.газа

Качественные изменения нейтрофилов: сдвиг влево – увеличение количества палочкоядерных, появление метамиелоцитов (юных, миелоцитов, промиелоцитов) – отражает тяжесть патологического процесса. Сдвиг вправо – увеличение доли сегментоядерных гранулоцитов, который принято расценивать как проявление нарушения синтеза ДНК в организме – имеет место при наследственной гиперсегментации, болезнях печени и почек, мегалобластических анемиях. Токсическая зернистость нейтрофилов, тельца Деле в цитоплазме, пикноз ядер – признаки тяжести интоксикации.

Для дополнительной, углубленной оценки сдвига в лейкоцитарной формуле (влево, вправо) нередко прибегают к расчету индекса сдвига (ИС) в содержании нейтрофилов, различающихся структурой ядра. Под индексом сдвига принято понимать соотношение показателей: (миелоциты + метамиелоциты + палочкоядерные нейтрофилы)/сегментоядерные нейтрофилы. В норме ИС составляет 0,06.

Лимфоцитоз — увеличение числа лимфоцитов в крови более 3,5х10⁹/л (абсолютный лимфоцитоз) либо больше 40 % (относительный лимфоцитоз).

Относительный лимфоцитоз может быть при всех заболеваниях, сопровождающихся относительной или абсолютной гранулоцитопенией. Абсолютный лимфоцитоз наблюдается как физиологический в младшем детском возрасте и в фазе выздоровления при острых инфекциях (лимфоцитарная, или вторая защитная, фаза), а также после тяжелого физического труда, во время менструации.

Лимфоцитоз имеет диагностическое значение при следующих заболеваниях:

- вирусные инфекции (грипп, аденовирус, инфекционный мононуклеоз, острый вирусный гепатит, корь, краснуха, коклюш)

- болезни крови

- токсоплазмоз

- гипертиреоидизм

- действие препаратов (анальгетики, галоперидол,гризеофульвин)

Лимфопения. Лимфоциты периферической крови составляют 20—22 % у детей первых 3—4 дн жизни, 40—44 % — 5 дн, 50— 60 % — в 1—3 года и после 2-го «перекреста» лейкоцитарной формулы (5—6 лет) — 18—40 %, или 1,2—3,5 х10⁹/л. Снижение числа лимфоцитов в крови — лимфопения характерна для иммунодефицитных состояний, панцитопении.

Моноцитоз — увеличение уровня моноцитов более 1 х10⁹/л или 3-11%. Характерен для:

- инфекционного мононуклеоза, вирусных, грибковых, протозойных инфекций

-период выздоровления после острых состояний

- гранулематозы (туберкулез, сифилис, бруцеллез, саркоидоз, язвенный колит)

- болезни крови

- коллагенозы

- хирургические вмешательства

Лейкемоидные реакции моноцитарного типа встречаются редко, поэтому выявление моноцитоза более 1х10⁹/л требует консультации гематолога.

Моноцитопения имеет диагностическое значение при апластической анемии, СКВ, В12 -, фолиево-дефицитной анемии.

Базофилия. Увеличение количества базофилов в крови (на их долю в норме приходится 0—0,09 х10⁹/л или 0-1%) наблюдается при:

- при аллергических состояниях (на введение чужеродного белка)

- при инфекциях (натуральная оспа, ветряная оспа),

- заболеваниях системы крови: истинной полицитемии, лимфогранулематозе, хроническом миелолейкозе, гемолитической анемии, гемофилии, остром базофильном лейкозе; остром воспалительном процессе в печени, сахарном диабете, микседеме, неспецифическом язвенном колите, состоянии после спленэктомии, при длительном облучении малыми дозами радиации.

- увеличение уровня базофилов в крови происходит у девушек в начале менструации.

- микседема

Выявление базофилии больше 0,1 х10⁹/л в последовательных анализах крови требует консультации гематолога и может быть признаком дебюта миелопролиферативного заболевания крови, указывает на бласттрансформацию, поскольку реактивных базофилии не бывает.

Базопения имеет диагностическое значение при гипертиреозе, овуляции, стрессе, острых инфекциях, синдроме Кушинга, базопению вызывают кортикостероиды.

Эозинофилия — это содержание эозинофилов более 0,6 х10⁹/л, или более 5—6 % от числа лейкоцитов. Уровень эозинофилов более 15—20 % называется гиперэозинофилией, или «большой» эозинофилией, крови. Если оная сохраняется на протяжении нескольких месяцев, то это может привести к повреждению тканей в результате токсического действия гранулярных белков и токсических продуктов кислорода. (гранулы эозинофилов содержат группу бактерицидных белков: катионный протеин, кристаллы Шарко –Лейдена, эозинофильную пероксидазу). Эозинофилия имеет диагностическое значение при следующих заболеваниях:

1) инфекции — скарлатина, а также фаза выздоровления при других инфекциях; 2) паразитарные инвазии — трихинеллез, стронгилоидоз, описторхоз, эхинококкоз, филяриатоз, токсокароз, аскаридоз и др.;

3) болезни крови — хронический миелолейкоз, эозинофильный лейкоз, истинная полицитемия, пернициозная анемия, лимфогранулематоз, гистиоцитоз,

4)состояние после спленэктомии;

5) аллергические заболевания — бронхиальная астма, крапивница, экзема и др.;

6) злокачественные опухоли — острый лимфобластный лейкоз, лимфогранулематоз, рак почки, карцинома желудка и легких;

7) прочие болезни: иммунодефицитное состояние, синдромы Вискотта-Олдрича, Джоба, легочная инфильтрация с эозинофилией, лучевая болезнь, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, ревматизм, саркоидоз, идиопатическая эозинофилия, врожденная эозинофилия, синдром эозинофилиимиалгии.

Эозинопения. Уменьшение содержания эозинофилов в крови отражает снижение сопротивляемости организма к воздействию факторов внешней и внутренней среды. Такое изменение в анализе крови выявляется при некоторых инфекционных заболеваниях. Острые воспалительные процессы могут сопровождаться даже полным исчезновением эозинофилов в крови (их появление в дальнейшем означает начало выздоровления). Следует иметь в виду, что к снижению содержания эозинофилов в крови может привести и физическое перенапряжение. Эозинопения, или анэозинофилия, имеет диагностическое значение при следующих инфекциях:

1) брюшном тифе, лептоспирозе, возвратном тифе (вшином),

2) большинстве пиогенных инфекций; из числа прочих болезней — при эклампсии, шоке, акромегалии;

СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ СКОРОСТИ СОЭ

СОЭ — это свойство эритроцитов осаждаться на дно сосуда или капилляра, расположенного вертикально. На величину СОЭ воздействуют многие ускоряющие и замедляющие факторы, которые следует учитывать.

К факторам, увеличивающим СОЭ, относятся:

- воспаление и некроз тканей

- анемии

- болезни почек

- коллагенозы

- интоксикации

- шок, травмы, операции

- беременность

Факторы, замедляющие СОЭ: эритроцитозы, хроническая НК, анафилактический шок

СЕМИОТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА.

Под термином «геморрагический синдром» понимается повышенная кровоточивость в виде кровотечений из слизистых оболочек носа, появления кровоизлияний в кожу и суставы, желудочно-кишечных кровотечений и т.д. Отдельные эпизоды повышенной кровоточивости могут быть отделены друг от друга у ребенка с наследственными дефектами гемостаза многими месяцами и даже годами, а затем возникать достаточно часто. В связи с этим для диагностики наследственных дефектов гемостаза крайне важен тщательно собранный анамнез не только у самого больного, но и у всех его родственников. При этом надо выяснить и тип кровоточивости у больного и родственников при тщательном анализе минимальных признаков кровоточивости: периодические кожный геморрагический синдром, носовые кровотечения или кровотечения после травм, порезов, длительность менструальных кровотечений у девушек, гемартрозы и др. В клинической практике целесообразно выделять несколько типов кровоточивости.

1. При гематомном типе определяются болезненные обширные кровоизлияния в подкожную клетчатку, под апоневрозы, в серозные оболочки, в мышцы и суставы обычно после травм с развитием деформирующих артрозов, контрактур, патологических переломов. Наблюдаются длительные, профузные посттравматические и послеоперационные кровотечения, реже — спонтанные. Выражен поздний характер кровотечений, то есть спустя несколько часов после травмы. Гематомный тип характерен для гемофилии А и В (дефицит факторов VIII и IX).

2. Петехиально-пятнистый (синячковый), или микроциркуляторный , тип характеризуемся петехиями, экхимозами на коже и слизистых оболочках, спонтанными (возникающими преимущественно по ночам несимметричными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки) или возникающими при малейших травмах кровотечениями: носовыми, десневыми, маточными, почечными. Гематомы образуются редко, опорно-двигательный аппарат не страдает. Послеоперационные кровотечения не отмечаются (кроме тонзиллэктомии). Часты и опасны кровоизлияния в мозг; как правило, им предшествуют петехиальные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки. Микроциркуляторный тип наблюдается при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, при гипо- и дисфибриногенемиях, дефиците факторов X, V и II.

3. Смешанный (микроциркуляторно-гематомный) тип характеризуется сочетанием двух вышеперечисленных форм и некоторыми особенностями; преобладает Микроциркуляторный тип, гематомный тип выражен незначительно (кровоизлияния преимущественно в подкожную клетчатку). Кровоизлияния в суставы редки. Такой тип кровоточивости наблюдается при болезни Виллебранда и синдроме Виллебранда-Юргенса, поскольку дефицит коагулянтной активности плазменных факторов (VIII, IX, VIII + V, VII, XIII) сочетается с дисфункцией тромбоцитов. Из приобретенных форм такой тип кровоточивости может быть обусловлен дефицитом факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, ДВС-синдромом, передозировкой антикоагулянтов и тромболитиков, появлением в крови иммунных ингибиторов факторов XIII и IV.

4. Васкулитно-пурпурный тип обусловлен экссудативно-вос-палительными явлениями в микрососудах на фоне иммуно-аллергических и инфекционно-токсических нарушений. Наиболее распространенным заболеванием этой группы является геморрагический васкулит (синдром Шенлейна-Геноха). Геморрагический синдром представлен симметрично расположенными, преимущественно на конечностях в области крупных суставов, элементами, четко отграниченными от здоровой кожи, выступающими над ее поверхностью, представленными папулами, волдырями, пузырьками, которые могут сопровождаться некрозом и образованием корочек. Может быть волнообразное течение, «цветение» элементов от багряного до желтого цвета с последующим мелким шелушением кожи. При васкулитно-пурпурном типе возможны абдоминальные кризы с обильными кровотечениями, рвотой, макро- и микрогематурией (чаще), часто трансформирующиеся в ДВС-синдром.

5. Ангиоматозный тип характерен для различных форм теле-ангиэктазий при ангиомах, артериовенозных шунтах. Наиболее частый тип — синдром Ослера-Рандю.

Одновременная склонность и к тромбообразованию, и к кровотечениям из-за гипокоагуляции — типичная черта ДВС. Тромбофилия — склонность к тромбозам — типична не только для первичных (наследственных) и приобретенных (вторичных) дефицитов антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С), плазминогена и его активаторов, но и для некоторых наследственных коагулопатий — дисфибриногенемий, дефицита фактора XII, прекалликреина,. Тромбофилия может быть следствием резкой отмены антикоагулянтов и тромболитической терапии.

Исследование всех трех фаз свертывания крови проводят с помощью коагулограммы:

1 фаза – определение времени рекальцификации плазмы

2 фаза – тест потребления протромбина и ПТИ

3 фаза – уровень фибриногена

Выяснению генеза приведенных вариантов кровоточивости помогает комплекс лабораторных исследований.

Выделяют сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, обеспечивающий прекращение кровотечений из микроциркуляторных сосудов путем образования тромбоцитарных тромбов (первичный гемостаз), а также коагуляционный ферментативный гемостаз, который обеспечивает остановку кровотечений путем образования фибринового тромба (остановка кровотечений в крупных сосудах). Жидкое состояние крови обеспечивает противосвертывающая система. Пусковым механизмом свертывания крови является повреждение кровеносных сосудов. Коагуляционный ферментативный гемостаз протекает в три фазы :

ФАЗА I Формирование протромбиназы (запускается тканевым тромбопластином с последующим образованием кровяной (тромбоцитарная и эритроцитарная) протромбиназы).

ФАЗА II Появление протромбиназы означает начало второй фазы свертывания крови - образования тромбина (процесс идет мгновенно - 2-5 секунд).

ФАЗА III Под влиянием тромбина в третьей фазе происходит превращение фибриногена в фибрин. Образование фибрина и завершает образование кровяного тромба.

Факторы, вызывающие изменения лейкоцитарной формулы

Изменения лейкоцитарной формулы	Медикаменты и вещества
Нейтрофилез	Кортикотропин, кортикостероиды, адреналин, эндотоксины, гистамин, ацетилхолин, карбонат лития, свинец, соли ртути, этиленгликоль, препараты наперстянки, повышенное содержание углекислого газа во вдыхаемом воздухе, скипидар, хлорат калия, яды насекомых
Нейтропения	Противоопухолевые препараты: L-аспарагиназа, аза-тиоприн, винбластин; транквилизаторы — мепробамат и др.; циклические антидепрессанты, сульфаниламиды (в том числе гипогликемического действия — хлорпро-памид, толбутамид), антитиреоидные препараты, про-тивосудорожные средства, витамин А, противомикробные препараты — левомицетин, метициллин, ампициллин» новобиоцин, стрептомицин, органические соединения мышьяка, метронидазол
Лимфоцитоз	Аминосалициловая кислота, гризеофульвин, галоперидол, никотинамид, органические соединения мышьяка, отравления свинцом и тетрахлорэтаном
Лимфопения	L-аспарагиназа, кортикотропин, глюкокортикоиды, литий, никотиновая кислота, антилимфоцитарная сыворотка, облучение рентгеновскими лучами
Моноцитоз	Гризеофульвин, галоперидол, отравление фосфором и тетрахлорэтаном
Эозинофилия	Аминосалициловая кислота, пенициллин, сульфасала-зин, сульфаниламиды, противосудорожные средства, противотуберкулезные препараты и фенотиазин
Эозинопения	Кортикотропин, адреналин, глюкокортикоиды, никотиновая кислота, никотинамид
Базофилия	Эстрогены, антитиреоидные препараты
Базопения	Кортикостероиды, облучение рентгеновскими лучами, химиотерапия, тиопентал-натрий

Диагностическая значимость изменений отдельных

показателей гемограммы

Признак	При каких состояниях встречается
Лейкоцитоз с нейтрофилезом	При всех острых инфекционных и воспалительных заболеваниях, при тех же хронических заболеваниях в стадии обострения Во время приступа протозойных инфекций (малярии), трихомоноза и др.
	При хронических и острых миелолейкозах При злокачественных новообразованиях некроветворных органов (например, раке, саркоме) в фазе деструкции опухоли При эритромиелозах После острых кровопотерь (при острых геморрагических анемиях) При отторжении трансплантатов (например, почки) в период разгара процесса При ожогах На ранних этапах послеоперационного периода после больших хирургических вмешательств На ранней фазе массивного радиационного поражения При коматозных состояниях (уремическая, диабетическая, печеночная кома) При интоксикации мышьяком, окисью углерода При эпилепсии
Лейкоцитоз с лимфоцитозом	На заключительном этапе инфекционных и воспалительных заболеваний При эпидемическом паротите, лихорадке паппатачи, коклюше (при ряде вирусных инфекций) При острых и хронических лимфатических лейкемиях (лимфобластозах) При тяжелом тиреотоксикозе (очень редко) При продолжительном облучении малыми дозами радиации (хронической лучевой болезни) При инфекционном лимфоцитозе
Лейкоцитоз с ↑ эозинофилов	При гельминтозах (трихоцефалезе, фасциолезе, строн-гилоидозе, аскаридозе, эхинококкозе, описторхозе, лямблиозе и др.) во время тканевого цикла и до образования оболочек паразита в тканях (в остальные периоды — лишь повышение процентного содержания эозинофилов) При эозинофильных инфильтратах органов (эозинофильной пневмонии и др.) — более чем в половине случаев При коллагенозах (не более чем в 1 0 % случаев) При диссеминированной эозинофильной коллагеновой болезни (более чем в половине случаев) При бронхиальной астме (только в случае присоединения глистной инвазии, перехода в коллагеноз и т.д.) При эозинофильном лейкозе При семейно-конституциональной эозинофилии (до 20 % случаев)
Лейкопения со ↓ нейтро-филов	При тяжелых инфекционных и воспалительных процессах (сепсисе, перитоните и др ) в фазе декомпенсации защитных сил В небольшом числе случаев хронических воспалительных заболеваний в фазе относительной ремиссии (туберкулеза, гонореи и др.) При заболеваниях, связанных с авитаминозами: цинге, пеллагре и др. При кахексии, дистрофии, голодании При цитостатической болезни При хронической доброкачественной наследственной (семейной) нейтропении При хронической доброкачественной гранулоцитопе-нии детского возраста — хроническом рецидивирующем детском агранулоцитозе При циклической нейтропении При аутоиммунных лейкопениях (повышенной чувствительности к медикаментам, коллагенозах, некоторых видах аллергии, лейкопении плода) При хронической бензольной интоксикации При В12-дефицитной, при гиперхромной макроцитарной анемиях При спленогенных лейкопениях, то есть при гиперспле-низме При лейкопенических вариантах острых лейкозов При лейкопенических вариантах хронического лимфолейкоза
Лимфопения	При лучевой болезни (тяжелая форма) При цитостатической болезни При СПИДе в тяжелой, заключительной, стадии заболевания При хроническом алейкемическом миелозе При лейкопенических формах хронического лимфолейкоза
Моноцитоз	Стимуляция моноцитарного ростка кроветворения: мононуклеоз, моноцитарный лейкоз, вирусный гепатит, туберкулез, большинство аутоиммунных процессов (например, ревматический эндокардит)
Моноцитопения	Тяжелые септические процессы, лейкозы
Нейтрофилез без сдвига влево	Физиологический нейтрофилез: физические и психоэмоциональные нагрузки, связанные с приемом пищи, с переменой положения тела и др. При судорогах, эпилепсии При слабых воспалительных процессах (поверхностные инфекции, абортивные инфекции, полиартриты)
	На ранних стадиях неосложненных опухолей, при нетяжелых тиреотоксикозах При введении лекарств и растворов
Нейтрофилез со слабым или умеренным сдвигом влево	При всех формах воспалительного процесса в случаях недостаточной вирулентности возбудителя или вследствие поверхностной локализации очага воспаления и свободного выхода гноя наружу, легкие случаи острых инфекционных и протозойных заболеваний; нагноительные процессы глаз, ушей, зева При обширных, но осумкованных нагноениях В послеоперационном периоде после вскрытия абсцесса или местном нагноении раны при катаральном аппендиците При затяжном сепсисе, эндокардитах При распадающихся опухолях
Нейтрофилез с выраженным регенераторным сдвигом ядерной формулы влево	Появление большого количества юных форм и даже миелоцитов при обширных воспалительных процессах, вызванных высокопатогенными микроорганизмами
Нейтропения	При тяжелейшем течении воспалительного процесса; при токсическом действии инфекции; при аутоиммунных нейтропениях Нейтропении со сдвигом ядерной формулы вправо (преобладают перезревшие гиперсегментированные формы нейтрофилов): В12-дефицитная анемия, авитаминозы, кахексия, голодание
Эозинофилия	Инфекционные заболевания в период развернутой клинической картины (скарлатина, гонорея и др.) Глистные заболевания на этапе тканевого происхождения паразита или при его личиночной форме в ткани до осумкования — крайняя степень эозинофилии с лейкоцитозом Аллергические заболевания различной локализации Все воспалительные и аутоиммунные процессы, злокачественные новообразования и хронические инфекции типа туберкулеза, в процессе которых присоединяется аллергический компонент, определяемый гиперпродукцией IgE Различные патологии с раздражением блуждающего нерва (ваготония), усиливающим экссудативные про- -цессы и дегрануляцию тучных клеток Различные кожные заболевания, при которых аллергический компонент либо просто присутствует, либо является ведущим в патогенезе заболевания (экземы, псориаз, пузырчатка, герпес, многие дерматиты, микозы)
	Лейкозы (миелолейкоз, эозинофильный лейкоз) Наследственные эозинофилии Многочисленные лимфопении как проявление повышения относительного количества эозинофилов (детский генетический агранулоцитоз, В12-дефицитная анемия, хроническая доброкачественная наследственная нейтропения)
Эозинопения	Продром и ранний этап инфекционного заболевания При утяжелении процесса «эозинофильных патологий» При интоксикациях различными химическими соединениями, тяжелыми металлами
Базофилия	Хронический миелолейкоз (параллельно с эозинофи-лией); эритремия Хронический язвенный колит, эритродермия и др.

Типы лейкемоидных реакций

Лейкемоидная реакция	Морфологический субстрат	Заболевания, при которых наблюдается лейкемоидная реакция
Псевдобластная	Клетки, похожие на бластные, в костном мозге	У новорожденных с генетическим дефектом хромосом, при выходе из иммунного агранулоцитоза
Промиелоцитарная	Большой процент промиелоцитов в пунктате костного мозга без угнетения тромбоцитарного и эри-троцитарного ростков	При выходе из иммунного агранулоцитоза, токсико-инфекции. Аллергический дерматит
Нейтрофильная с омоложением до промиелоци-тов	Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом	При септических состояниях, сочетании острой кровопотери с токсикоинфекцией
Эозинофильная	Эозинофильный лейкоцитоз, увеличено число эозинофилов в костном мозге	Паразитоз, опухоли, аллер-гозы, коллагенозы, органные эозинофилии (поражение легких, плевры)
Реакции двух и трех ростков миелопоэза	Нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, эри-троцитоз, миелемия (про-миелоциты, эритрока-риоциты) Уменьшение миело- и мегакариоцитов в пунк-тате костного мозга без бластоза	Рак (гипернефрома), сепсис, метастазы рака в костный мозг, острый иммунный гемолиз
Реактивная ци-топения	Лейко- и тромбоцито-пения Гранулоцитопении	Цитопения потребления при ДВС-синдроме, крупозной пневмонии, цитостатические препараты в лечении, облучение, алкоголь
Лимфоцитарная	Увеличение в периферической крови количества лимфоцитов и появление клеток инфекционного мононуклеоза (бластотранс-формированных лимфоцитов)	Инфекционный мононуклеоз, вирусные инфекции, инфекционный лимфоцитоз, иерсиниоз
Иммунобластный лимфаденит	Бластотрансформированные В-лимфоциты (иммунобласты) в центре фолликулов и увеличение всего лимфатического узла	Адено- и энтеровирусные инфекции, инфекционный мононуклеоз, болезнь от кошачьих царапин, лекарственные аллергические дерматиты, коллагенозы, поствакцинальные лимфадениты
Моноцитарно-макрофагальная	Моноцитоз в периферической крови и моноцитарно-макрофагальные инфильтраты (гранулемы) в пораженных тканях (лимфоузлах, селезенке)	Туберкулез, ревматизм, гонорея, паразитарные инвазии, панникулит (синдром Крисчена — Вебера)

Причины нейтропении

Причины	Диагностика
Инфекции	Сниженная продукция нейтрофилов Преходящее поражение костного мозга вследствие вирусной инфекции; изредка бывает тяжелым и длительным
Агранулоцитоз Костманна	Тяжелая врожденная нейтропения, число нейтрофилов меньше 500/мкл, угрожающие жизни инфекции; тип наследования — аутосомно-рецессивный
Доброкачественная нейтропения	Легкая врожденная нейтропения, число нейтрофилов выше 500/мкл, инфекции редки
Циклическая нейтропения	Периодическая нейтропения (повторяется каждые 3 нед); часто бывает стоматит
Токсическая нейтропения	После медикаментозной терапии, облучения, химиотерапии и т.д.; нейтропения может быть тяжелой
Истощение	Выраженный дефицит витамина В12, фолиевой кислоты или меди
Синдром Швахмана	Нейтропения, недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы; возможны апластическая анемия или лейкоз; тип наследования — аутосомно-рецессивный
Лекарственная нейтропения	Усиленное разрушение нейтрофилов В анамнезе — применение лекарственных средств, особенно антибиотиков
Изоиммунная нейтропения новорожденных	Тяжелая врожденная преходящая нейтропения, нормальная картина костного мозга, материнские антилейкоцитарные антитела
Аутоиммунная нейтропения	Обычно идиопатическая, проходит без лечения; может быть тяжелой; антилейкоцитарные антитела