Відомість оцінки стану перегінної стійки на станції (перегоні) _________________________

“____” ______________ 200 __ р.

Найменування елементів перегінної стійки	Рік встанов­­лення чи монтажу	Дата останнього дослід­ження	Виявлені дефекти та зауваження	Рекомендовані заходи з підвищення надійності
1	2	3	4	5
Електронні елементи (конденсатори, транзистори; резистори, потенціометри тощо)
Вимикачі
Індикатори
Розєми
Печатні плати
Монтажні проводи
Ізоляція
Металеві вироби
Елементи кріплення
Інше

Голова робочої комісії ____________________________________

^{(посада, прізвище, ініціали, особистий підпис)}

Члени робочої комісії ____________________________________

^{(посади, прізвища, ініціали, особисті підписи)}

Додаток к

(обов’язковий)

Відомість оцінки стану ввідно-ізолюючих щитків на станції (перегоні) _________________________

“____” ______________ 200 __ р.

Місце встановлення ввідно-ізолюючого щитка	Рік встановлення чи монтажу	Дата останнього дослідження	Виявлені дефекти та зауваження	Рекомендовані заходи з підвищення надійності
1	2	3	4	5

Голова робочої комісії ____________________________________

^{(посада, прізвище, ініціали, особистий підпис)}

Члени робочої комісії ____________________________________

^{(посади, прізвища, ініціали, особисті підписи)}

Додаток Л

(обов’язковий)

ВІДОМІСТЬ ОЦІНКИ СТАНУ СТІЙКИ ПЕРЕДАВАЛЬНОЇ АПАРАТУРИ, СТІЙКИ ПРИЙМАЛЬНОЇ АПАРАТУРИ, БЛОК-ПІДСТАВКИ, ПУЛЬТА ОПЕРАТОРА, ЕЛЕКТРОКЕРОВАНОЇ ДРУКУВАЛЬНОЇ МАШИНКИ

НА СТАНЦІЇ (ПЕРЕГОНІ) _________________________

“____” ______________ 200 __ р.

Найменування пристрою	Місце встановлення	Рік випуску	Дата вводу в експлуатацію	Дата останнього дослід­ження	Виявлені дефекти та зауваження	Рекомендовані заходи з підвищення надійності
1	2	3	4	5	6	7

Голова робочої комісії ____________________________________

^{(посада, прізвище, ініціали, особистий підпис)}

Члени робочої комісії ____________________________________

^{(посади, прізвища, ініціали, особисті підписи)}

Додаток М

(обов’язковий)