Гемобластозы

Опухоли системы крови делят на 2 группы: системные опухолевые заболевания (лейкозы) и регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической системы – лимфомы.

Лейкоз (лейкемия, белокровие) – новообразование из кроветворных клеток, характеризующееся прогрессирущим разрастанием последних с поражением костного мозга, в котором, как правило первично, возникает патологический процесс. К настоящему времени получены доказательства клонового происхождения лейкозов, т.е. возникновения разрастаний лейкозных клеток из одной первоначально мутировавшей кроветворной клетки. Поскольку источником лейкоза являются клетки-предшественники гемопоэза, развивается быстрая дессиминация опухолевых клеток по системе кроветворения. Вследствие этого уже на ранних этапах заболевание приобретает системный характер. Наряду с костным мозгом наиболее часто наблюдаются поражения селезенки, лимфоузлов, лимфатических образований по ходу ЖКТ, печени и других тканей. Инфильтрация (лейкозные разрастания) опухолевыми клетками может быть диффузной, что ведет к увеличению органов и тканей, или очаговой – при образовании опухолевых узлов. Чаще опухолевые узлы появляются на фоне диффузной инфильтрации, однако возможен и другой вариант – опухолевые узлы возникают первично и служат источником диффузной опухолевой инфильтрации. Лейкозы закономерно сопровождаются угнетением нормального кроветворения, приводят к анемии и геморрагическому синдрому, тяжелым дистрофическим изменениям паренхиматозных органов, иммунодефицитным состояниям.

В последние годы обсуждается понятие «предлейкоз» (миелопластические синдромы, гемопоэтические дисплазии, дисгемопоэз, миелодисплазии). Под этими терминами объединяют различные количественные и качественные нарушения кроветворения, нередко предшествующие развитию лейкоза. Проблема «предлейкоза» кроме теоретического значения имеет также практическое значение, так как способствует изысканию информативных критериев ранней диагностики лейкоза. К ним относятся:

• цитопении

• длительный неясный моноцитоз

• транзиторный лейкоцитоз и др.

Объектом прижизненного гистологического исследования являются:

1. биопсия костного мозга (грудина, гребешок подвздошной кости);

2. оперативно удаленная селезенка;

3. краевой биоптат печени;

4. биоптат лимфоузла.

Гистологическое исследование необходимо сочетать с цитологическим и цитохимическим с целью уточнения варианта лейкоза, так как различные варианты заболевания отличаются по ответу на различные виды терапии.

Лейкозы – полиэтиологические заболевания, связанные с факторами, вызывающими мутацию клеток кроветворной системы (мутационная теория наиболее вероятна). Это: вирусы (роль вирусов доказана в отношении лимфомы Беркита, эндемического Т-лимфоцитарного лейкоза и др.), ионизирующее излучении

(в 7,5 раз в Хиросиме и Нагасаки возросло число больных), химические вещества (бензпирен, метилхолантрен).

Классификация

По степени увеличения в крови общего числа лейкоцитов, в том числе лейкозных

клеток различают:

• лейкемические (десятки- сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл);

• сублейкемические (не более 15-25 тысяч);

• лейкопенические (число лейкоцитов уменьшено, но лейкозные клетки обнаруживаются);

• алейкемические.

По степени дифференцировки (зрелости) опухолевых клеток и характера течения (злокачественное и доброкачественное):

- острые лейкозы;

• хронические лейкозы.

Для острого лейкоза характерно злокачественное течение и пролиферация недифференцированных и малодифференцированных бластных клеток («бластные» лейкозы). Кроме того, для острого лейкоза в периферической крови и миелограмме характерен так называемый hiatus leucemicus (лейкемический провал) – резкое повышение количества бластных клеток и единичные зрелые клетки. При этом переходные (созревающие) формы не обнаруживаются.

По гисто- (цито-) генезу лейкозных клеток острые и хронические лейкозы делятся на гистогенетические формы.

Острые лейкозы:

• недифференцированный

• миелобластный

• лимфобластный

• монобластный

• эритромиелобластный

• мегакариобластный

Хронические:

1. лейкозы миелоцитарные:

- хронический миелолейкоз

• хронический эритромиелоз

• эритремия

• истинная полицетемия

2. лейкозы лимфоцитарные:

• хронический лимфолейкоз

• лимфоматоз кожи

• парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, болезнь Франклина).

3. лейкозы моноцитарные:

• моноцитарный лейкоз

• гистиоцитоз.

Острый недифференцированный лейкоз (одного вида недифференцированные клетки). Селезенка и печень увеличены незначительно. Костный мозг сочный, иногда с сероватым оттенком. Часты некротические изменения: гингивит, тонзиллит. При присоединении вторичной инфекции лейкоз может протекать как сепсис. Характерно развитие геморрагического синдрома, механизм которого слагается из нескольких составляющих:

1. разрушения сосудистой стенки лейкозными клетками;

2. нарушения тромбообразования за счет вытеснения тромбоцитарного ростка лейкозными клетками;

3. повышенной сосудистой проницаемости за счет выраженной гипоксии.

Причины смерти:

• кровоизлияния в головной мозг

• желудочно-кишечные кровотечения

• язвенно-некротические изменения

Острый миелобластный лейкоз характеризуется инфильтрацией органов миелобластами. Костный мозг имеет серовато-зеленоватый оттенок (пиоидный костный мозг). Характерны язвенно-некротические изменения ЖКТ (гингивиты, стоматиты, ангины, гастриты), лейкозный пневмонит (в 1/3 больных), лейкозный менингит (в ¼ больных). Наиболее часты геморрагические и гнойно-септические осложнения.

Острый лимфобластный лейкоз в 80% встречается в детей. Характерно резкое увеличение селезенки, лимфоузлов, вилочковой железы, а также нейролейкоз (опухолевая инфильтрация оболочек и вещества главного и спинного мозга). Хорошо поддается лечению цитостатиками.

Особенности лейкозов у детей:

1. встречаются чаще по сравнению со взрослыми

2. более широкая распространенность лейкозной инфильтрации кроветворных и некроветворных органов

3. чаще инфильтраты носят опухолевый характер

4. чаще встречается лимфобластный лейкоз

5. особыми формами, характерными для детского возраста являются врожденный лейкоз и хлоролейкоз.

Для хронических лейкозов характерна пролиферация дифференцированных клеток, это «цитарные» лейкозы. Течение хронических лейкозов относительно доброкачественное.

Хронический миелолейкоз в своем развитии проходит 2 стадии:

-доброкачественную моноклоновую (характеризуется нарастающим нейтрофильным лейкоцитозом вплоть до миелоцитов и промиелоцитов)

- злокачественную поликлоновую (терминальная стадия длительностью вот 3 до 6 месяцев, характеризуется сменой моноклоновости на поликлоновость). Отмечается резкий рост лейкоцитов в крови, появляются бластные клетки (бластный криз). Характерно резкое увеличение печени (5-6 кг), селезенки (6-8 кг), лимфоузлов, развитие геморрагического синдрома, аутоинтоксикации.

Хронический лимфолейкоз характерен для лиц среднего и пожилого возраста. Лимфоузлы всех областей резко увеличены, сливаются в пакеты, селезенка увеличена до 1 кг. Характеризуется развитием 2-х стадий. Бластный криз означает генерализацию процесса и ведет к летальному исходу в результате инфекционных, гемолитических и тромбоцитопенических осложнений.

Парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, болезнь Франклина).

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера). В основе лежит разрастание клеток В-лимфоцитарного ряда – миеломных клеток как в костном мозге, так и вне его. Клеточные инфильтраты локализуются в костном мозге, костях, селезенке, лимфоузлах, печени, почках, легких и др. Различают:

-диффузную

-диффузно-узловую

-множественно-узловую формы.

В зависимости от клеточного состава миелом различают:

• плазмоцитарную

• плазмобластную

• полиморфно-клеточную

• мелкоклеточную миеломы.

Миеломные клетки синтезируют парапротеины, которые обнаруживаются в крови и моче (например, белок Бенс Джонса в моче). С секрецией парапротеина при миеломной болезни связаны следующие изменения:

1. амилоидоз

2. отложение в тканях амилоидоподобных и кристаллических веществ

3. парапротеинемический отек органов (парапротеиноз миокарда, легких, почек)

4. парапротеинемическая кома

Разрастание миелом в плоских костях (череп, ребра, грудина) ведет к деструкции костной ткани с образованием гладкостенных дефектов.

Первичная макроглобулинемия (б-нь Вальденстрема) – разновидность хронических лимфоцитарных лейкозов. Характерен синтез патологического Ig M.

Болезнь тяжелых цепей (б-нь Франклина) характеризуется синтезом парапротеина, соответствующего Fc- фрагменту тяжелой цепи.

ЛИМФОМЫ

Лимфосаркома – злокачественная опухоль из клеток лимфоцитарного ряда. Поражаются лимфоузлы (чаще медиастинальные и забрюшинные), они резко увеличиваются в размерах, сливаются в пакеты, приводя к сдавлению окружающих органов и тканей. При генерализации процесса происходит лимфо- и гематогенное метастазирование с образованием отсевов в различных органах. Различают гистологические варианты лимфосарком:

• лимфоцитарная

• пролимфоцитарная

• лимфобластная

• иммунобластная

• лимфоплазмоцитарная

• лимфома Беркита

Лимфогранулематоз (б-нь Ходжкина) – хроническое рецидивирующее заболевание, при котором поражаются лимфоузлы. Различают изолированную форму (при которой поражаются лимфоузлы какой-либо одной группы) и генерализованную (несколько групп лимфоузлов и селезенка).

Микроскопически наиболее характерными признаками является пролиферация:

1. малых клеток Ходжкина (лимфобласты)

2. одноядерных гигантских клеток Ходжкина (большие клетки Ходжкина)

3. многоядерных клеток Рид-Березовского-Штернберга.

Клинико-морфологическая классификация лимфогранулематоза:

1. с преобладанием лимфоидной ткани (лимфогистиоцитарный вариант) соответствует 1-2 стадии болезни;

2. нодулярный вариант (узловатый склероз) характеризуется относительно доброкачественным течением;

3. смешанно-клеточный вариант соответствует 2-3 стадии болезни;

4. с подавлением лимфоидной ткани характеризуется неблагоприятным течением, генерализацией процесса.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ – группа заболеваний, характеризующихся уменьшением количества тромбоцитов в связи с недостаточным образованием или повышенным разрушением (что бывает чаще).

Различают:

- наследственные тромбоцитопатии, связанные с качественной неполноценностью тромбоцитов. Проявляются геморрагическим синдромом.

- приобретенные тромбоцитопатии (иммунные и неимунные). Могут встречаться при гемобластозах, пернициозной анемии, циррозах, цинге, лучевой болезни, ДВС-синдроме, массивных гемотрансфузиях, гемодиализе, применении салицилатов, бруфена, индометацина, алкоголизме.