Лист курации

ЛИСТ КУРАЦИИ

Выполнила: студентка группы ЛД2А-С14 Адушкина Н.В.

Паспортные данные:

1.Ф.И.О. Офицеркина Диана Анатольевна

2. Дата рождения: 04.08.1999 (20 лет)

3. Образование: среднее специальное

4. Место работы, должность: официантка

5. Дата поступления: 04.12.2019 год

Ds. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), полиартрит коленных суставов, II степень активности.

Обоснование:

1. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Высокая температура до 38,5°, озноб, боль в коленных суставах, которая усиливается при небольших движениях, припухлость и краснота обеих коленных суставов, головная боль, слабые ноющие боли в области сердца.

Общая слабость, снижение трудоспособности, нарушение сна, отсутствие аппетита.

2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной 3 недели. Больную стала беспокоить субфебрильная температура и боли в горле. Лечилась самостоятельно: полоскала горло фурациллином и принимала «Антигриппин». Спустя неделю наступило улучшение. Однако 2 декабря в конце рабочего дня возникли озноб и слабость, в связи с чем обратилась в медицинский кабинет при учреждении. Медицинской сестрой, в ходе термометрии, было зафиксировано повышение температуры тела до 38,20С. Рекомендовано обращение к участковому терапевту. По возвращении домой приняла таблетку аспирина, но ночью состояние ухудшилось: появились боли в коленных суставах, которые стремительно нарастали, стали затруднять движение, появилась отечность и покраснение. Утром вызвала участкового терапевта. В ходе детального распроса выяснилось, что больная в детстве часто болела респираторными заболеваниями, причем они имели затяжной характер, в 8 лет по рекомендации врача была произведена двусторонняя тонзилэктомия. После осмотра и опроса больная была отправления на дообследование в стационар.

3. ДАННЫЕ ОСМОТРА

1. Длительный дующий связанный с I тоном систолический шум, максимиально выслушиваемый в области верхушки сердца (I точка), проводящийся в левую подмышечную область;

2. Тоны сердца приглушенные;

3. Тахикардия (ЧСС 92 в минуту);

4. Повышение температуры тела до 37,3 0С (субфебрильная);

5. Боль в области коленных суставов, которая усиливается при небольших движениях.

4. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Бактериологическое исследование посевов материала из носоглотки:

Из исследуемого материала выделен бета-гемолитический стрептококк группы А (5*10⁴КОЕ/мл).

2. Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,1х10¹² л

Hb - 124 г/л

Цвет. показатель- 0,96

Лейкоциты – 11,2х10⁹ /л

Палочкоядерные - 14%

сегментоядерные- 56%

Лимфоцитов- 20%

Моноцитов- 9%

CОЭ - 27 мм/ч

Заключение: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.

3. Биохимический анализ крови:

	Анализ	Норма
Общий белок	76 г/л	65-85 г/л
Глюкоза	5,2 ммоль/л	3,88 - 5,55 ммоль/л
Мочевина	4,7 ммоль/л	2,2—9,2 ммоль/л
Холестерин	4,8 ммоль/л	<5,2 ммоль/л
Билирубин общий	13,44 мкмоль/л	8,5 – 20,5 мкмоль/л
Креатинин	102 мкмоль/л	80-115 мкмоль/л
АСТ	13 ед/л	до 40 ед/л
АЛТ	26 ед/л	до 40 ед/л
СРБ	54 мг/л	0-2 мг/л
КФК	45 ед/л	24-200 ед/л

Заключение: повышение СРБ

4. Серологическое исследование:

Антистрептолизин О (АСЛ-О) 414 МЕ/мл (референсные значения до 200 МЕ/мл).

5. Общий анализ мочи:

Цвет - темно-желтый

Белок - 0,078 г/л

Прозрачность - прозрачная

Сахар - отсутствует

Реакция – слабокислая (6,8)

Уробилин - отсутствует

Уд. вес - 1,017

Желч. пигменты - отсутствуют

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 0-1 в поле зрения

Кристаллы: нет

Цилиндры: нет

6. Д-Эхо-КГ:

Уплотнение створок митрального клапана с регургитацией 1-2ст. Сократительная способность левого желудочка не нарушена.

7. ЭКГ:

Ритм синусовый, ЭОС – вертикальная, снижение вольтажа зубцов во всех отведениях.

8. Рентгенография органов грудной клетки:

Патологических изменений не обнаружено.