Вопрос 2

Смешанное вскармливание. Определение. Характеристика докорма.

Смешанное вскармливание – при недостаточности молока у матери ребенок получает докорм адаптированными молочными смесями. Сначала ребенку дают грудь и только после полного ее опорожнения докармливают смесью. С целью сохранения лактации ребенка прикладывают к груди чаще. Чередование кормлений грудью и смесями нежелательно, так как это приводит к снижению лактации и затруднению переваривания компонентов коровьего молока. Вводить докорм рекомендуют через соску с небольшим отверстием, так как при свободном поступлении докорма из бутылочки ребенок может отказаться от груди.

Вскармливание ребенка донорским женским молоком следует относить к смешанному, т.к. при пастеризации молока теряется часть альбуминов, иммуноглобулинов, витаминов, а при неправильном сцеживании («переднее» молоко) может иметь недостаточное количество жиров

Критериями адекватности питания потребностям ребенка, независимо от вида вскармливания, являются:

• закономерное нарастание массы и длины тела;

• соответствующее возрасту развитие моторных и нервно-психических функций;

• нормальное состояние кожи, видимых слизистых, подкожно-жирового слоя (цвет, эластичность, тургор);

• частота мочеиспусканий;

• характер и частота стула;

• состояние отдельных систем организма.

Уплощение весовой кривой (через 2 недели после рождения ребенок не восстановил вес или прибавил за месяц менее 500 г), отставание в росте, бледность кожи и слизистых, появление шумов при аускультации сердца, снижение сопротивляемости организма, снижение количества мочи и числа мочеиспусканий (менее 6 раз в сутки), появление голодного стула (редкий, плотный, сухой, темного цвета) указывают на недостаточность питания.

Потребность ребенка в калориях, белках, жирах, углеводах, сроки введения прикорма зависят от вида молочных смесей, используемых при докорме.

Вопрос 3

Этиологии, патогенез и формы ОКИ у детей

          Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это острые инфекционные воспалительные заболевания кишечника, сопровождающиеся диареей.

          Заболеваемость ОКИ высока и занимает по частоте второе место после острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Регистрируют ОКИ в течение всего года с подъёмом заболеваемости летом и осенью. Чаще всего болеют дети в возрасте от 1 года до 7 лет.

Причины:

          Большинство всех поносов инфекционного происхождения вызвано кишечными вирусами, в первую очередь ротавирусами. Реже ОКИ связаны с бактериальными возбудителями: сальмонеллами, дизентерийными бактериями, патогенной кишечной палочкой и др.

          Заражение происходит при передаче возбудителя заболевания от больного или носителя через пищевые продукты, воду, предметы обихода, игрушки, грязные руки и т.д. (фекально-оральным путём).

          Заражению ОКИ способствуют антисанитарные условия жизни, несоблюдение правил личной гигиены, употребление продуктов питания, хранившихся или приготовленных с нарушением правил.

          Риск заражения зависит от количества возбудителя, попавшего в организм ребёнка, от состояния защитной функции его желудочно-кишечного тракта, активности иммунной системы. Наиболее восприимчивы к ОКИ дети младшего возраста, недоношенные и дети, находящиеся на искусственном вскармливании.

          Иммунитет после ОКИ нестойкий, в связи, с чем высока возможность повторных заболеваний.

          Большинство ОКИ имеет лёгкое или среднетяжёлое течение, протекает без осложнений, опасности не представляет.

          Тяжесть заболевания определяется выраженностью диареи и интоксикации, что зависит от количества попавшего в организм возбудителя, возраста ребёнка, наличия сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, вида вскармливания. У детей раннего возраста желудочно-кишечный тракт поражается очень сильно, так как у них ещё не выработалась способность к ограничению болезненного процесса.

          Опасны тяжёлые формы заболевания, генерализация инфекции (сепсис), осложнения в виде большой потери жидкости и солей, интоксикации. При отсутствии должного лечения возможно наступление смерти.

          Некоторые ОКИ (холера, брюшной тиф) представляют большую опасность и при несвоевременном лечении часто приводят к смерти.

Клиника:

          ОКИ начинаются, как правило, внезапно и резко. Это заболевание у всех больных проявляется поносом и интоксикацией: недомоганием, отсутствием аппетита, повышением температуры тела. В зависимости от вида возбудителя жидкий стул может быть разным по объёму (обильный или скудный) и окраске (коричневый, зелёный или жёлтый), с различными примесями (слизь, кровь). Количество стула (дефекаций) колеблется от 2–3 до десятков раз в сутки. Нередко бывают рвота, боль в различных отделах живота.

          Тревожные симптомы, требующие срочного вызова врача:

          • острые продолжительные (в течение нескольких часов) боли в животе;

          • стойкое (в течение нескольких дней) повышение температуры тела выше 38 °С;

          • отказ от питья;

          • многократная рвота в течение более одного дня;

          • признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых оболочек, снижение массы тела;

          • уменьшение количества мочи;

          • признаки потери солей: значительное учащение пульса, вздутие живота, отсутствие отхождения газов;

          • снижение артериального давления;

          • сонливость, заторможенность, нарушение сознания;

          • судороги;

          • быстрое ухудшение состояния.

Диагностика

          Установить диагноз ОКИ врачу несложно при наличии у ребёнка жидкого стула и других типичных признаков заболевания. Большое значение имеет выявление осложнений.

          Вид возбудителя ОКИ устанавливают при бактериологическом исследовании кала или рвотных масс. В некоторых случаях используют иммунологическое исследование крови. Возможно проведение специального анализа кала для диагностики ротавирусной инфекции.

Лечение:

          Показания к лечению в домашних условиях — лёгкие, а также среднетяжёлые формы ОКИ без выраженного обезвоживания у детей старше 3 лет, которые охотно пьют солевые растворы.

          В первые дни болезни необходим постельный или полупостельный, в дальнейшем — домашний режим.

          В диете исключают свежие овощи и фрукты, бульоны, свежую выпечку. Возможно раннее назначение обычного питания, соответствующего возрасту ребёнка. Кормить его следует по аппетиту, дробно, небольшими порциями. Оптимальное питание грудных детей — молоко матери. При его отсутствии отдают предпочтение адаптированным кисломолочным ацидофильным смесям.

          В наиболее ранние сроки от начала заболевания для удаления возбудителя и обезвреживания токсинов ребёнку промывают желудок в любом возрасте.

          Для уменьшения интоксикации при лечении дома назначают энтеросорбенты (смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный, повидон, гидрогель метилкремниевой к-ты, активированный уголь и др.). В больнице с этой целью внутривенно вводят глюкозо-солевые растворы и заменители плазмы.

          При лёгких неосложнённых формах ОКИ антибактериальные препараты не используют. В тяжёлых случаях применяют гентамицин, канамицин, ампициллин и нитрофураны (фуразолидон, нифуроксазид, нифурател).

          Обильная водянистая диарея требует в первую очередь восполнения потерь жидкости и солей с целью предотвращения осложнений, поскольку сам по себе понос не опасен. Ребенку необходимо давать обильное питьё — солевые растворы. Приготовление их несложно и доступно в любых условиях. Для этого используют готовые порошки, содержащие соли калия, натрия и глюкозу. Ребёнку до 2 лет в начале болезни достаточно приёма 50–100 мл жидкости после каждого стула, детям старшего возраста — 100–200 мл. Это количество жидкости дают в дополнение к тому, что ребёнок получает с пищей (около 1 л в день детям старше 6 мес и 700–900 мл в более раннем возрасте). Если возникла рвота, следует подождать 10–15 мин и поить тем же раствором по 1 чайной ложке каждые 2–3 мин. Ребёнку необходимо много пить; бояться, что он выпьет лишнее, не надо.

          Внутривенное введение жидкости и солей показано лишь при тяжёлом обезвоживании и упорной рвоте. При обезвоживании лёгкой или умеренной степени вводят жидкость в объёме 50–70 мл на 1 кг массы тела ребёнка за первые 4–6 ч лечения, что составляет 2–3 столовые ложки каждые 15 мин.

          Профилактика кишечных инфекций состоит в соблюдении правил гигиены детьми и их родителями в быту и особенно при приготовлении пищи.

Ответ на задачу

1. Лечение в стационаре

2. Щадящая диета – питание дробное, малыми порциями, в теплом виде, щадящая кулинарная обработка.

3. Антисекреторные базисные средства Н₂ – гистаминрецепторные блокаторы (циметидин, гистодил, ранитидин, фамотидин) или ингибиторы «протонового насоса» омепрозол.

4. Протективные базисные средства Де-нол (сукральфат) 4-6 недель

5. Антибиотики метронидазол (амоксиклав) + тетрациклин

6. Физиолечение

Билет 20