Вопрос 3
Менингококцемия:
1. Основные клинические симптомы менингококцемии без шока:
• острое начало заболевания
• температура 38-38,5°С, головная боль, общая гиперестезия, может быть рвота.
• через 18-20 часов или на 2 сутки появляется сыпь
• сыпь геморрагическая, звездчатая, от петехий до 3-5 мм, преимущественно на нижних конечностях
• у половины больных появлению геморрагической сыпи предшествуют высыпания пятнистой или пятнисто-папулезной сыпи.
2.Основные клинические симптомы менингококцемии с инфекционно-токсическим шоком
а) Менингококцемия, ИТШ I степени:
Стадия 1 ИТШ достаточно кратковременна и клинически не всегда обнаруживается.
• острое начало, температура 39° С, озноб
• возбуждение, двигательное беспокойство
• гиперестезия, судорожная готовность
• бледность кожи, цианоз губ, симптом "белого пятная" - 7 сек.
• сыпь геморрагическая, отдельные элементы геморрагически-некротические, мелкая, располагающаяся преимущественно на нижней части туловища, ногах, груди, единичные - на лице.
• тахикардия умеренная, тоны приглушены, АД- нормальное или снижено минимальное на 10-20 мм.рт.ст.
• одышка умеренная.
• диурез не изменен.
б) Менингококцемия, ИТШ II степени:
• острое начало, быстрое нарастание симптомов
• температура 39-40°С, через несколько часов снижается до нормальной или субнормальной (субфебрильной)
• возбуждение меняется на вялость, заторможенность, нарушение сознания (сомнолентное, сопорозное)
• выражена бледность кожи, цианоз ушных раковин, носа, кистей, стоп, они холодные на ощупь, симптом "белого пятна" - 8-10 сек.
• раннее (через 6-8 часов) появление геморрагической, геморрагически-некротической сыпи, быстро подсыпает «на глазах», располагается на коже и слизистых, обычно достигает размеров 1-2 см в диаметре
• тахикардия 180-200 в мин., глухость тонов
• А/Д снижается на 30-40 мм.рт.ст. по сравнению с возрастной нормой
• дыхание учащенное, поверхностное
• олигурия.
Лечение в стационаре: Левомицетина сукцинат натрия по 300мг через каждые 6 часов внутривенно струйно с учетом времени его введения на догоспитальном этапе (суточная доза 100мг/кг) до выведения больного из ИТШ. Затем пенициллин 600тыс × 6 раз в сутки внутримышечно до санации спинномозговой жидкости (контрольная люмбальная пункция через 7 дней, при нормальном клеточном составе ликвора еще в течение 3 дней продолжать антибактериальную терапию). Провести противошоковую терапию, внутривенные инфузии капельно в объеме 50-60 мл/кг массы, глюкокортикостероиды 20 мл/кг, метаболическая терапия, дегидратация, Синдромальная терапия.
в) Менингококцемия, ИТШ III степени:
• бурное развитие болезни
• гипертермия 40-41 ° С, сменяется стойкой гипотермией
• нарушение сознания (сопор, кома)
• рано, через 3-4 часа появляется геморрагическо-некротическая сыпь обильная, крупная, подсыпает «на глазах», на всех участках туловища, много сыпи на лице, слизистых
• тотальный цианоз кожи, прижизненные «трупные пятна», холодные конечности
• выраженные проявления ДВС-синдрома: «кровавые» слезы, полостные кровотечения (носовые, желудочные, кишечные, почечные, маточные)
• тоны глухие, выраженная тахикардия, АД 40/ 0-20/ 0 мм.рт.ст.
• одышка, нарушение ритма дыхания
• анурия.
При II и III степени ИТШ обязательно введение ингибиторов фибринолиза (?-аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота, транексамовая кислота) и ингибиторов протеиназ (контрикал, трасилол, гордокс), которые вводят в/в капельно с малыми дозами гепарина (2,5-5 тыс ЕД). В комплексное лечение шока обязательно включают оксигенотерапию — сначала путем ингаляции, а при стабилизации гемодинамики - с помощью гипербарической оксигенации. Основным показателем эффективности противошоковых мероприятий является восстановление диуреза.
Ответ на задачу:
Дифтерия комбинированная тяжелая (дифтерия ротоглотки токсическая III ст., дифтерия носа, дифтерия кожи локализованная); ИТШ II ст , ранний дифтерийный миокардит?.
Бактериология 3х кратно, бактериоскопия, РЛА крови, ИФА крови; ОАК, ОАМ , Б/х крови – (ПТИ, ПТВ, фибриноген) консультации кардиолога, невропатолога, ЛОР; ЭКГ.
В реанимационном отделении.
Билет 17