Вопрос 1

БА у детей раннего возраста.

Бронхиальная астма у детей раннего возраста имеет особенности патогенеза, клинического течения и представляет значительные трудности для диагностики. В клинической практике диагноз БА в этом возрасте устанавливают не всегда своевременно. Начальные проявления бронхиальной астмы у детей раннего возраста, как правило, носят характер бронхообструктивного синдрома, сопровождающего респираторные вирусные инфекции. Скрываясь под маской острой респираторной вирусной инфекции с обструктивным бронхитом, БА иногда на протяжении длительного времени не распознается и больные не лечатся.

Бронхиальная астма – заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью в ответ на специфические и неспецифические воздействия и клинически характеризующееся приступами удушья. Наиболее типичны периодически повторяющиеся эпизоды экспираторной одышки, свистящих хрипов и кашля в результате бронхиальной обструкции, обычно возникающей в ночное время и ранние утренние часы. Развитие бронхиальной астмы у детей обусловлено генетической предрасположенностью и факторами окружающей среды. Выделяют три основные группы факторов, способствующих развитию заболевания.

• Предрасполагающие (отягощенная аллергическими заболеваниями наследственность, атопия, бронхиальная гиперреактивность).

• Причинные или сенсибилизирующие (аллергены, вирусные инфекции, лекарственные средства).

• Вызывающие обострение, стимулирующие воспаление в бронхах и/или провоцирующие развитие острого бронхоспазма (аллергены, вирусные и бактериальные инфекции, холодный воздух, табачный дым, эмоциональный стресс, физическая нагрузка, метеорологические факторы и др.).

Аллергенами при бронхиальной астме выступают самые различные вещества. На первом году жизни аллергены, как правило, поступают через ЖКТ и являются пищевыми, позже аллергены проникают как через кишечник, так и аэрозольно и могут быть пищевыми, бактериальными, пылевыми, пыльцевыми, эпидермальными. У школьников доминирует эорозольный путь проникновения аллергена: у них наиболее частая причина приступа – аллергия к домашней пыли. У большинства детей с бронхиальной астмой отмечают поливалентную аллергию: при обследовании у них выявляют аллергические реакции ни к одному, а к нескольким аллергенам. У отдельных больных детей отмечают моновалентную аллергию. Иногда причинный фактор установить не удается, однако и в этих случаях аллергическую природу болезни исключать нельзя.

Клиническая картина. Основные симптомы приступа бронхиальной астмы – одышка, чувство нехватки воздуха, свистящее дыхание, приступообразный кашель с тягучей прозрачной мокротой (мокрота отходит тяжело), экспираторная одышка, вздутие грудной клетки, в наиболее тяжелых случаях - удушье. У детей раннего возраста эквивалентами приступа бронхиальной астмы могут быть эпизоды кашля ночью или предутренние часы, от которых ребенок просыпается, а также затяжной повторный обструктивный синдром с положительным эффектом бронхолитиков. Бронхиальная астма у детей нередко сочетается с аллергическим ренитом (сезонным или круглогодичным) и атопическим дерматитом.

Следует учитывать, что аускультативных изменений может и не быть. Вне приступа при спокойном дыхании хрипы выслушивают лишь у небольшой части больных.

Тяжелый приступ сопровождается выраженной одышкой (ребенок с трудом говорит, не может есть), с ЧДД более 50 в минуту (более 40 в минуту у детей старше 5 лет), ЧСС более 140 в минуту (более 120 в минуту после 5 лет), парадоксальным пульсом, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (у грудных детей раздувание крыльев носа во время вдоха). Положение ребенка в момент астматического приступа вынужденное (артопноэ, нежелание лежать). Отмечают набухание шейных вен. Кожные покровы бледные, возможны цианоз носогубного треугольника и акроцианоз. Свистящие сухие хрипы по всем полям легких, у детей раннего возраста нередко бывают разнокалиберные влажные хрипы (так называемая «влажная астма»). К признакам, угрожающим жизни, относят цианоз, ослабление дыхания или «немое» легкое.

К особенностям течения бронхиальной астмы у детей первых лет жизни относят преобладание вазосекреторных нарушений над бронхоспазмом. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 37,5º С, небольшого насморка, кашля. Через 1-2 дня, обычно ночью, появляется шумное затрудненное дыхание. Удушье как приступ малозаметно. В груди ребенка слышно клокотание. Постепенно нарастает мучительный кашель, который продолжается часами и изнуряет ребенка. Он беспокоен, мечется и стонет, что делает его состояние еще более тяжелым. Маленькие дети могут принимать своеобразные позы, которые облегчают выдох: ноги согнуты в коленях и поджаты к груди, корпус наклонен, голова опущена, иногда поддерживается руками, согнутыми в локтях. Чем младше ребенок, тем более растянут во времени приступ - приступный период может продолжаться в течение 7-10 дней. Днем обычно состояние улучшается, но ночью вновь наступает ухудшение. Самое тяжелое состояние наблюдают в первую ночь, а в последующие ночи оно улучшается. Удушье исчезает постепенно, уменьшаясь днем и усиливаясь ночью. Кашель и хрипы («клокотание» в груди) исчезает еще медленнее.

Послеприступный период продолжается 2-5 дней, сопровождается слабостью, оглушенностью, сонливостью и заторможенностью; отмечают тенденцию к брадикардии и некоторому снижению АД. Аускультативные изменения в легких исчезают постепенно, в течение нескольких дней. При функциональных исследованиях выявляют скрытый бронхоспазм.

Межприступный период, или ремиссия, характеризуется полным восстановлением функции дыхания; длительность его различна.

Тяжесть течения астмы (легкая, среднетяжелая, тяжелая) оценивают исходя из клинических симптомов, частоты приступов удушья, потребности в бронхолитических препаратах и объективной оценки проходимости дыхательных путей.

Лечение включает следующие компоненты:

• обучение больных детей и их родителей: они должны знать цели лечения, возможные пути их достижения, методы самоконтроля.

• выявление и удаление (элиминация) факторов, провоцирующих обострение болезни

• назначение гипоаллергенной диеты

• рациональное применение препаратов, предотвращающих обострение (противовоспалительных) и облегчающих симптомы заболевания в период обострения (бронхолитиков)

• специфическая иммунотерапия

• восстановительное лечение с использованием немедикоментозных методов, в том числе санаторно-курортных

• регулярное врачебное наблюдение с коррекцией терапии

В настоящее время при лечении бронхиальной астмы применяют принцип ступенчатой терапии, т.е. использование медикаментозных средств в четкой зависимости от тяжести заболевания. Дозу и частоту приема препаратов повышают по мере увеличения тяжести болезни или уменьшают при купировании симптомов. Нередко противовоспалительные препараты назначают в комбинации с бронхорасширяющими препаратами пролонгированного действия.

Рецидивирующий бронхит представляет собой такую форму бронхита, когда в течение одного года отмечается не менее 3 инфекционно-воспалительных заболеваний слизистой оболочки бронхов. Рецидивирующий бронхит рассматривается как клиническое проявление склонности респираторного тракта данного конкретного больного к развитию воспалительных реакций на различные возбудители или другие агрессивные факторы. В основе подобной предрасположенности к развитию повторного воспаления слизистой бронхов могут быть различные моменты: недостаточность мукоцилиарного клиренса вследствие поражения мерцательного эпителия, вследствие повышенной вязкости слизи или изменения диаметров бронхов, или увеличения резистентности респираторного тракта, или дефект местной противоинфекционной защиты.

Для клинической картины характерно повышение температуры, появление признаков острой респираторной инфекции, на фоне которой обращает на себя внимание кашель, сначала сухой, навязчивый, затем более влажный. Одышки, как правило, нет. Перкуторно отмечается сохранение легочного звука, иногда с небольшим коробочным оттенком. У детей первых месяцев жизни может регистрироваться отчетливый коробочный характер перкуторного звука. Аускультативная картина весьма вариабельна: от неизмененного дыхания до появления отчетливого жесткого дыхания с несколько удлиненным выдохом, появлением нестойких разнокалиберных влажных хрипов, исчезающих после откашливания.

Лечение – создание оптимального воздушного режима (температура воздуха 18-20ºС, влажность не менее 60%). Устранение нарушений бронхиальной проходимости и снижение реактивности бронхов. По показаниям муко- и секретолитики, бронхолитики, преимущественно в виде ингаляций. Антибактериальную терапию назначают по показаниям курсом на 7-10 дней. Ребенку необходимо давать достаточное количество жидкости. Показаны физиотерапевтические процедуры, улучшающие крово- и лимфообращение в легких, массаж, ЛФК, при необходимости санация носоглотки

Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей
	Легкая	Средне-тяжелая	Тяжелая
Частота приступов	Не чаще 1 раза в месяц	3-4 раза в месяц	несколько раз в неделю или ежедневно
Клиническая характеристика приступов	Эпизодические, быстро исчезающие, легкие	Приступы средней тяжести протекают с отчетливыми нарушениями функции внешнего дыхания	Постоянное наличие симптомов тяжелые приступы, астматические состояния
Ночные приступы	Отсутствуют или редки	2-3 раза в неделю	Почти ежедневно
Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна	Не изменена	Снижение переносимости физических нагрузок	Значительно снижена переносимость физических нагрузок
Показатель ОФВ1 и ПСВ в период обострения	80% от должного значения и более	60-80% от должного значения	Менее 60%
Суточные колебания бронхопроходимости	Не более 20%	20-30%	Более 30%
Характеристика периодов ремиссии	Симптомы отсутствуют, нормальная функция внешнего дыхания	Неполная клинико-функциональная ремиссия	Неполная клинико-функциональная ремиссия (дыхательная недостаточность разной степени выраженности)
Длительность периодов ремиссии	3 и более месяцев	Менее 3 месяцев	1-2 месяца
Физическое развитие	Не нарушено	Не нарушено	Возможно отставание и дисгармоничность физического развития
Способ купирования приступов	Приступы ликвидируются спонтанно или однократным приемом бронхолитиков (в ингаляциях, внутрь)	Приступы купируются бронхолигиками (в ингаляциях и перентерально). по показаниям назначают — кортикостероидные препараты перентерально	Приступы купируюгся введением парентерально бронхоспазмалитиков в сочетании с кортикостероидами в условиях стационара. нередко — в отделении интенсивной терапии
Необходимость базисной противовоспалительной терапии	Кромогликат натрия, недокромил натрия	Кромогликат натрия или недокромил нагрия, у части больных — ингаляционные кортикостероиды	Ингаляционные кортикостероиды

 В течении заболевания выделяют период обострения и период ремиссии.

Обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ бронхиальной астмы - острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и/или свис1я-щего дыхания и спастического кашля при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха (PEF), четко отмечаемый пациентом и его окружающими.

Период обострения бронхиальной астмы — затяжное течение приступного периода, характеризуемого длительным затруднением дыхания, длящегося дни, недели, месяцы, в течение которых имеется клинически выраженный синдром бронхиальной обструкции. В период такого астматического состояния могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной тяжести.

Период ремиссии — межприступный период. Ремиссия может быть полной или неполной, что определяется характером клинико-функциональных показателей.