Билет 16
Вопрос 1
СД у детей. Причины, клиника, осложнения, лечение.
Сахарный диабет — заболевание, при котором организм испытывает недостаток в инсулине, вследствие чего повышается уровень сахара (глюкозы) в крови. Инсулин нужен для того, чтобы сахар, растворённый в крови, проникал внутрь клеток. Когда инсулина мало, в крови резко повышается концентрация сахара (глюкозы). Накопившаяся в большом количестве в крови глюкоза обладает токсическим (повреждающим) действием на сосуды, почки, мозг человека, что и приводит к основным проявлениям болезни. Существует несколько видов данного заболевания. Большинство больных детей страдают сахарным диабетом 1-го типа. Сахарный диабет 1-го типа связан с нехваткой (абсолютным дефицитом) инсулина — гормона, который вырабатывают клетки поджелудочной железы. Это так называемый инсулинзависимый сахарный диабет.
В России официально зарегистрировано около 300 000 детей с сахарным диабетом типа 1 (данные 2006 г.). Его частота в России у детей до 14 лет составляет 28:100 000.
Причины:
Провоцируют сахарный диабет (чаще всего это происходит у детей, близкие родственники которых страдают сахарным диабетом) нарушения в работе иммунной системы, заболевания поджелудочной железы, различные вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, гепатит, грипп), а также стрессы, ушибы живота. Сахарный диабет типа 1 почти всегда начинается в детском или подростковом возрасте.
Клиника:
Заболевание в большинстве случаев начинается на фоне видимого благополучия здоровья. Основные проявления заболевания:
• Сильная
жажда.
• Частое
мочеиспускание (особенно по ночам),
увеличение количества мочи, которая
становится бесцветной и прозрачной.
• Иногда
запах ацетона изо рта («запах мочёных
яблок»).
• Слабость,
вялость, повышенная утомляемость.
• Изменение
аппетита (чаще усиление) при снижении
массы тела.
• Зуд
кожи и слизистых оболочек.
• Долгое
заживание ранок и ссадин на коже,
высыпания, фурункулы.
• Потеря
чувствительности или чувство покалывания
в руках и стопах.
• Тошнота,
рвота.
• Снижение
остроты зрения.
Заболевание у каждого пациента протекает индивидуально. В каждом конкретном случае у больного ребёнка присутствует определённый «набор» проявлений болезни.
Для диагностики (а также контроля эффективности лечения) сахарного диабета необходим комплекс исследований.
• Определение
концентрации глюкозы в крови (как
правило, её берут из пальца): необходимо
сдавать утром натощак, спустя 8–14 ч от
последнего приёма пищи. У маленьких
детей этот промежуток может быть
сокращён. При сахарном диабете уровень
глюкозы натощак бывает повышен.
• В
сомнительных случаях проводят пробу
на толерантность к глюкозе. Определяют
содержание глюкозы натощак, сразу дают
раствор глюкозы (дозу рассчитывает
врач) и исследуют её концентрацию в
крови через 2 ч. В норме концентрация
глюкозы повышается незначительно, а
при сахарном диабете она почти в 2 раза
выше нормы.
Врач ставит диагноз сахарного диабета, если у больного определено не менее 2 высоких показателей содержания сахара в крови.
Дополнительные методы обследования:
• анализ
мочи на глюкозу и кетоновые тела. В норме
этот анализ отрицательный;
• определение
гликозилированного гемоглобина для
объективной оценки компенсации
заболевания. Этот показатель отражает
уровень повышения сахара в крови за
предыдущие 2–3 мес;
• определение
концентрации инсулина и C-пептида в
крови: при сахарном диабете типа 1
содержание их в крови значительно
снижается.
Каждый ребёнок с сахарным диабетом типа 1 (и/или его родители) должен пройти обучение в «школе сахарного диабета». Система самоконтроля включает знание основных проявлений заболевания и особенностей лечения. Необходимо научиться самостоятельно определять уровень глюкозы в крови и моче, планировать режим дня и физическую активность, контролировать питание, корректировать дозу инсулина. Ребёнок должен научиться правильно, оценивать свои ощущения. Необходимо помнить, что самоконтроль — это основа успешного лечения, профилактики ухудшения и осложнений сахарного диабета, а успешное лечение диабета – это результат совместных усилий врача и пациента.
ДИЕТОТЕРАПИЯ
Появление новых поколений препаратов инсулина, современные возможности самоконтроля позволяют больному сахарным диабетом типа 1 регулировать потребление пищи только в зависимости от чувства голода и насыщения, подобно здоровым людям. Однако таким больным необходимо знать, употребление каких продуктов приводит к повышению уровня сахара в крови и насколько.
Так как только углеводы непосредственно после приёма пищи повышают содержание сахара в крови, необходимо учитывать лишь углеводсодержащие продукты. Это большинство растительных и жидких молочных продуктов.
Все углеводные продукты можно разделить на две группы.
• «Свободные»
углеводсодержащие продукты, после
употребления которых содержание сахара
в крови либо не повышается, либо повышается
незначительно (почти все овощи, кроме
картофеля и кукурузы, а также бобовых,
моркови и свёклы в большом количестве).
• Углеводсодержащие
продукты, которые надо подсчитывать,
поскольку после их приёма происходит
высокий и длительный подъём уровня
сахара в крови:
◊ зерновые
(злаковые): хлеб и хлебобулочные, а также
макаронные изделия, крупы, кукуруза;
◊ фрукты;
◊ некоторые
овощи (картофель и др.);
◊ молоко
и жидкие молочные продукты;
◊ продукты,
содержащие чистый сахар, — так называемые
легкоусвояемые углеводы.
Для учёта потребляемых углеводов используют такие понятия, как хлебная единица. Принято считать, что 1 хлебная единица равна 10–12 г углеводов (например, 1 кусок хлеба). В настоящее время существует множество таблиц, отражающих количество хлебных единиц в определённом количестве того или иного продукта. Зная, сколько хлебных единиц приходится на один приём пищи и измерив содержание сахара в крови до еды, больной может самостоятельно рассчитать дозу вводимого короткого инсулина. Не рекомендуют потреблять за 1 приём пищи больше 7–8 хлебных единиц.
Готовить пищу для ребёнка с сахарным диабетом, не имеющего заболеваний желудочно-кишечного тракта, можно, используя самые разные методы кулинарной обработки.
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
При сахарном диабете типа 1, который связан с гибелью особых клеток поджелудочной железы, продуцирующих инсулин, и с абсолютной инсулиновой недостаточностью, основным методом лечения служит заместительная терапия инсулином.
Инсулины различаются по длительности действия: ультракороткого, короткого, средней продолжительности и продлённого действия. Инсулин короткого действия вводят не менее чем за 30 мин до еды, инсулин ультракороткого действия — в пределах 15 мин или непосредственно перед приёмом пищи, а в некоторых случаях и сразу после еды.
Назначают инсулин подкожно, так как в желудочно-кишечном тракте препарат белковой природы быстро теряет свою активность. В последнее время значительно облегчает введение инсулина использование так называемых шприц-ручек.
Поджелудочная железа в норме вырабатывает только инсулин короткого действия, но это происходит постоянно: при повышении концентрации сахара в крови выделяется больше инсулина, при снижении меньше. Для того чтобы смоделировать работу поджелудочной железы, применяют комбинацию инсулинов короткого и длительного действия. Наиболее часто используют специальную схему введения инсулина.
• Инсулин
длительного действия назначают 2 раза
в сутки.
• Инсулин
короткого действия рассчитывают исходя
из количества углеводов, поступающих
с пищей, и вводят перед основными приёмами
пищи (завтрак, обед, ужин).
Режим инсулинотерапии подбирает врач-эндокринолог каждому ребёнку строго индивидуально.
Одним из последних достижений в лечении сахарного диабета служит использование инсулиновых помп — переносных дозаторов инсулина. Через установленную под кожу микроиглу (место инъекции меняют каждые 2–3 сут) постоянно, с небольшой скоростью в течение суток в организм больного поступает инсулин короткого (ультракороткого) действия. Перед каждым приёмом пищи, учитывая уровень глюкозы в крови и количество планируемой еды, больной самостоятельно рассчитывает дозу инсулина короткого действия и вводит его нажатием кнопки на приборе.
Лечение рассчитывают таким образом, чтобы дозы вводимого инсулина были достаточными для усвоения принятых углеводов и поддержания нормального уровня сахара в крови между приёмами пищи. Первоначальную дозу инсулина подбирает лечащий врач. В дальнейшем обученные пациенты могут самостоятельно корригировать дозу (например, больной съел углеводную пищу в большем, чем обычно, количестве – он самостоятельно может увеличить разовую дозу инсулина).
ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА
Оптимальными для ребёнка с сахарным диабетом считают занятия видами спорта, не связанными с экстремальными условиями.