1.Острая и хроническая почечная недостаточность у детей, неотложная помощь при них

ОПН - внезапное и устойчивое снижение функций почек — гломерулярной фильтрации и/или выделения мочи. ОПН — это потенциально обратимое состояние, проявляющееся повышением концентрации сывороточного креатинина, электролитным дисбалансом, ацидозом, нарушением способности к выделению воды.

этиопатогенетическая классификация ОПН

— преренальная - развивается из-за гемодинамических нарушений: гипотензии, гиповолемии, снижения сердечного выброса, почечной гипоперфузии, резкого роста сопротивления почечных сосудов — шок травматический, инфекционный, постгеморрагический; острая дегидратация при ожогах, поносах, реже при неукротимой рвоте и передозировке диуретиков; уменьшение сердечного оттока при сердечной недостаточности, асфиксия новорожденных);

— ренальная- вызывается поражением интерстиция, канальцев, клубочков и сосудов (гломерулонефрит, острый тубулоинтерстициальный нефрит; острый пиелонефрит);

— постренальная- развивается из-за обструкции мочевых путей кристаллами сульфаниламидов и мочевой кислоты, камнями, сгустками крови, опухолями, пороков развития мочевой системы (клапан и стриктура уретры, уретероцеле, обструкция мочеточниково-лоханочного и мочеточниково-пузырного сегментов).

Олигурией считается снижение диуреза до значений менее 0,5 мл/кг/час в течение более 8 часов для детей и более 6 часов для взрослых. Выделяют олигурическую и неолигурическую ОПН.

Неолигурическая ОПН характеризуется нормальным (повышенным) диурезом либо непродолжительной (не более 24 ч) олигурией, отсутствием специфической клинической картины; чаще встречается при критических состояниях с нарушением гемодинамики, геморрагическим синдромом, расстройством функций ЖКТ. При этом наблюдается снижение скорости клубочковой фильтрации. Отсутствие снижения диуреза может стать причиной несвоевременной диагностики патологии.

Олигурическая ОПН характеризуется развитием 4 стадий: начальная (до 3 дней), олигоанурическая (от нескольких дней до 3 недель), полиурическая (1–6 недель и до 3 мес.),восстановительная (до 2 лет).

Критерии диагностики ОПН (по данным Acute Kidney Injury Network):

1. Быстрое нарастание концентрации креатинина плазмы крови — не менее чем в 3 раза по сравнению с начальными значениями, или более чем на 26,5 мкмоль/л на протяжении менее 48 часов, или на 50 % на протяжении менее 48 часов.

2. Уровень креатинина плазмы не менее » 360 мкмоль/л.

3. Снижение диуреза до значений менее 0,5 мл кг/час в течение более чем 6 часов или диурез < 20 мл/кг/сут, развитие анурии (диурез < 5 мл/кг/сут).

4. Гиперкалиемия.

5. Метаболический ацидоз.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)– неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжёлом прогрессирующем заболевании почек.

У детей ХПН отличается от взрослых, т.к. осложнения и поражения других органов и систем развиваются на ранних этапах и носят более выраженный характер.

наблюдаемое в течение более 3 мес.:

• клиренс эндогенного креатинина ниже 20мл/мин;

• концентрация сывороточного креатинина выше 0,176 ммоль/л;

• уровень мочевинывыше 8,55 ммоль/л.

Причины ХПН у детей:

1. Обструктивные уропатии, почечная гипоплазия, дисплазия и пиелонефрит –

2. Нефротический синдром с фокально-сегментарным гломерулосклерозом –

3. Наследственные нефропатии (поликистоз, нефронофтиз…)

4.Гемолитико-уремический синдром

Стадии ХПН

I (компенсированная)

• Резервные возможности почек снижены (при нагрузочных пробах).

• Общее состояние не нарушено.

• Клиника ХПН отсутствует, за исключением умеренной гипертензии.

• CКФ = 70-50 мл/мин; сохранено 50-25 % нефронов

I I(субкомпенсированная)

• Выявляется лабильная гиперазотемия в сочетании с нарушениями парциальных ренальных функций (снижение на 50-75%).

• Возможно возникновение гиперкалиемии, ацидоза, ОПН (при дегидратации)

CКФ = 50-30 мл/мин; сохранено менее 30 % нефронов

III (декомпенсированная)

• все признаки ХПН – анемия, гипертензия, остеодистрофия.

• Объем почечных функций – менее 25% нормы, CКФ = 30-10%, сохранено менее 10% нефронов

• Наблюдается нарушение КОС и водно-электролитного обмена.

IV(терминальная, диализная): уремия

• Остаточная f почек менее 5%, CКФ менее 10%,сохранено менее 5% нефронов.

• слабость, анорексия, тошнота, СН, ЖК кровотечения, гипертензия, кома.

• Усугубляются азотемия, электролитные нарушения,

1. ацидоз, анемизация.

Основные проявления ХПН

• Артериальная гипертензия

• Анемия

• Поражение сердца (перикардит)

• Гиперкалиемия (рвота, боли в конечностях, животе)

• Поражение костей (остеодитрофия)

• Интоксикация (уремия)

• Ацидоз (одышка, снижение аппетита)

• Повреждение нервной системы

• Кровоточивость

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОПН:

Восстановление ОЦК: плазма, реополиглюкин, белковые растворы, физ р-р, 10% и 20% раствор глюкозы. из расчета 15 мл на кг + потери с рвотой, стулом.

Восстановление эффективного почечного кровотока: эуфиллин (3-5 мг/кг), допамин (2-3 мкг/кг-мин).

Диуретическая терапия: лазикс (1-10 мг/кг/сут внутривенно), гепарин под контролем коагулограммы (100-200 ЕД/кг 4 раза в сутки). Сорбитол или сульфат натрия, принятые внутрь, оказывают слабительный эффект и увеличивают выделение жидкости с каловыми массами.

Симптоматическая терапия: гипотензивные (престариум, тритаце, феллодипин,небилет,доксозазин,физиотенз), антипиретики, противосудорожные препараты.