Приложение г

АСБ «Беларусбанк»

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОКАЗАНИЕ УСЛУГ ДОВЕРИТЕЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ

ДАННЫЕ О ВВЕРИТЕЛЕ (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей):

Наименование организации	ЗАО «Бригантина»
Юридический адрес	РБ, г.Гродно, ул.Мира, 73/а
Банковские реквизиты	р/с 3012589687412
Контактный телефон	75-85-96

Прошу принять в доверительное управление принадлежащие мне на праве собственности ценные бумаги и/или денежные средства для приобретения ценных бумаг и управление ими с заключением договора доверительного управления ценными бумагами.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЦЕННЫХ БУМАГ^*:

Для акций: полное наименование и юридический адрес эмитента; вид и категория; количество; договорная (рыночная) стоимость; общая стоимость; ограничения обращения.

Для облигаций: полное наименование и юридический адрес эмитента; вид; серия и порядковый номер; количество; договорная (рыночная) стоимость; общая стоимость; размер процентов; ограничения обращения.

^* Заполняется в случае передачи в доверительное управление ценных бумаг.

ДЕНЕЖНЫЕ СРЕДСТВА^** в сумме 40 000 000 белорусских рублей.

^** Заполняется в случае передачи в доверительное управление денежных средств для приобретения ценных бумаг и управления ими.

К заявлению прилагается:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С условиями предоставления услуг доверительного управления ознакомлен и согласен.

«6» июня 2008г. __________________

/подпись вверителя/

ОТМЕТКИ УЧРЕЖДЕНИЯ БАНКА:

Зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений за № 125 от «6» июня 2008 г.

Ведущий специалист Л.Д. Анукевич

/должность, подпись, Ф.И.О. ответственного исполнителя учреждения банка/

Приложение д

КАРТОЧКА с образцами подписей и оттиска печати
Вверитель Закрытое акционерное общество «Бригантина»	код	ОТМЕТКА БАНКА
(полное наименование)	125
Адрес: РБ г.Гродно ул.Мира, 25 236985 Тел. №: 75-89-89		Разрешение на прием образцов подписей Руководитель учреждения банка (или его заместитель)
		Директор АСБ «Беларусбанк»
		Венско Игорь Петрович
Наименование учреждения банка
Филиал №404 АСБ «Беларусбанк»
Местонахождения учреждения банка Г.Гродно, ул. Молодежная 4
Сообщаем образцы подписей и оттиска печати, которые просим считать обязательными при совершении операций доверительного управления в соответствии с договором доверительного управления. ___________________________________ ___________________________________ просим считать действительными при наличии на них одной первой и одной второй подписей.

ЗАО «Бригантина»

Должность	Фамилия, имя, отчество	Образец подписи	Образец оттиска печати
Первая подпись	Анукевич Михаил Петрович
директор
Вторая подпись
Главный бухгалтер	Котик Марина Павловна

Заверено нотариально 6 июня 2008 года

Петров А.Р.

( нотариус) /подпись/