5. Переломы

Перелом — полное или частичное нарушение целостнос­ти кости под воздействием механической силы или болезни.

В

б

зависимости от происхождения различают переломы врожденные и приобретенные. Врожденные переломы чаще всего возникают вследствие заболеваний костей скелета плода. Приобретенные переломы бывают травматические, при которых повреждается здоровая кость, и патологические, когда кость повреждается болезнью (туберкулез, остеопороз и др.). Кроме того, среди этих групп различают открытые и закрытые переломы (рис. 14). Открытым называют пере­лом, когда под действием острого отломка кости нарушается целостность кожи. При закрытом переломе кожные покро­вы и видимые слизистые оболочки не повреждаются. Кли­ническими признаками переломов являются деформация кости, болезненная подвижность, укорочение конечности, кре­питация (хруст костных отломков), боль на месте перелома, ненормальное положение конечности, опухоль, отек, крово­излияние и др.

а

Рис. 14. Виды переломов:

а — закрытый перелом костей предплечья;

б — открытый перелом костей голени

Повреждения черепа и головного мозга возникают в ре­зультате механического воздействия на них. Черепно-мозго­вые травмы делятся на открытые и закрытые. Закрытыми травмами головы и черепа называют повреждения, при кото­рых не нарушена целостность мягких тканей черепа или есть их повреждение без нарушений целостности надчереп- ной соединительно-тканной оболочки (апоневроза). Откры­тыми черепно-мозговыми травмами являются повреждения мягких тканей головы с переломами костей черепа и нару­шением целостности апоневроза.

К закрытым травмам головного мозга относятся сотря­сение, удар и сдавление. Сотрясение головного мозга — это функциональные нарушения клеток головного мозга без их анатомического повреждения. Оно возникает при быст­ром силовом воздействии (например, ударной воздушной или водяной волной), при ударе по голове тупым твердым предметом (камнем, кирпичом и др.), падении предметов с высоты на голову. При механическом воздействии на голов­ной мозг в нем происходят изменения, которые приводят к нарушениям передачи нервных импульсов. Сотрясение го­ловного мозга обычно проявляется потерей сознания различ­ной продолжительности, от нескольких мгновений до не­скольких минут. Отмечаются головная боль, тошнота, иногда рвота, пострадавший часто не помнит обстоятельств, пред­шествовавших травме, и самого момента ее нанесения (рет­роградная амнезия). Характерны побледнение или покрас­нение лица, учащение пульса, общая слабость, повышенная потливость. Все эти симптомы постепенно исчезают в тече­ние 7—10 дней. Однако возможны и более тяжелые формы сотрясения головного мозга, протекающие с соответствующи­ми клиническими признаками и методами лечения.

Ушиб головного мозга — тяжелая форма повреждения мозгового вещества на ограниченном участке. При ушибе мозга наблюдаются симптомы сотрясения мозгового веще­ства, очаговые неврологические симптомы: нарушение дви­гательной функции человека, чувствительности частей тела, мимики, речи и слуха.

При тяжелой форме сотрясения и ушибе головного мозга первая помощь заключается в своевременной и осторожной эвакуации пострадавшего на носилках с поворотом головы в сторону (для профилактики удушья рвотными массами) в ближайшее лечебное учреждение. Хорошо положить хо­лодный компресс или лед на голову.

Сдавленные головного мозга встречается у 90 % пост­радавших на фоне ушиба. В первой фазе сдавления созна­ние сохранено, могут наблюдаться легкие головные боли, не­значительная тошнота.

Последним фазам соответствуют общие и очаговые нев­рологические симптомы: потеря сознания, головная боль, тошнота, рвота, заторможенность нервной системы и др.

Закрытые переломы костей свода и основания черепа возникают при ударе по голове тупым твердым предметом или при падении с высоты на голову. Для перелома костей основания черепа характерны: кровоподтек вокруг глаз (симптом «очков»), а также выделение крови, мозговой жид­кости из носа, ушных проходов. Возможны повреждения че­репно-мозговых нервов.

Повреждение позвоночника относится к тяжелым трав­мам опорно-двигательного аппарата. Переломы позвоночни­ка возникают вследствие непрямой травмы (при падении с высоты на ноги, ягодицы, голову) и прямой травмы (непо­средственно удар в область позвоночника). Переломы могут быть закрытые и открытые, одиночные и множественные, проникающие и непроникающие, огнестрельные и неогнест­рельные. В зависимости от уровня повреждения различают травмы шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга и копчика в нижнем отделе позвоночника. Среди закрытых травм спинного мозга различают сотрясе­ние, ушиб и сдавление.

Для сотрясения спинного мозга характерны следующие симптомы: при легкой степени поражения у пострадавших наблюдаются слабость, снижается чувствительность нижних конечностей, возможны нарушения мочеиспускания и дефе­кации; при более тяжелых повреждениях утрачивается чув­ствительность ниже места травмы, задерживаются мочеис­пускание и дефекация.

При ушибах спинного мозга возможно возникновение кровоизлияния в мозговое вещество, нарушение анатомичес-кои целостности, что сопровождается соответствующей не­врологической симптоматикой (параличи, утрата чувстви­тельности ниже места травмы, задержка мочеиспускания и дефекации).

Сдавление спинного мозга может быть образовано кост­ными отломками позвонков, отеком, гематомой и сочетанием этих причин. У пострадавших наблюдаются параличи, нару­шение чувствительности ниже места травмы, расстройства мочеиспускания и дефекации.

При полных разрывах спинного мозга наблюдается от­сутствие движений и чувствительности ниже места травмы, нарушение функций внутренних органов, отсутствие рефлек­сов. Чем выше находится место травмы позвоночника и спинного мозга, тем тяжелее состояние потерпевшего. При переломе в верхнем шейном отделе позвоночника смерт­ность составляет около 85 %, в верхнем грудном — 76 %, а в нижнем грудном и поясничном отделах — 50 %.

От правильно оказанной первой помощи при поврежде­ниях позвоночника в дальнейшем зависит здоровье челове­ка. При переломах позвоночника даже небольшие смещения позвонков могут вызвать разрыв спинного мозга, поэтому по­страдавшего с подозрением на перелом категорически за­прещается сажать, ставить на ноги.

В случаях повреждения мягких тканей в области позво­ночника пораженному следует провести наложение давящей повязки, а при ранениях — первичной асептической повяз­ки. Пострадавшему необходимо создать покой, уложив его на ровную твердую поверхность (деревянный щит, доски, вы­движное заднее сиденье автомобиля и др.). Эти же предметы используют для транспортной иммобилизации. При отсут­ствии доски пострадавшего в бессознательном состоянии транспортируют на носилках в положении лежа на животе.

В

шж

случае перелома шейного отдела позвоночника необхо­дима транспортировка на спине с иммобилизацией головы, как при повреждениях черепа. Во всех случаях поврежде­ний транспортировку осуществляют особо осторожно, посто­янно удерживая туловище пострадавшего на одном уровне, не допуская малейшего сгибания позвоночника.

Травмы грудной клетки в мирное время встречаются особенно часто при дорожно-транспортных происшествиях, аварийных ситуациях на шахтах, строительстве, при падении с высоты и др. Повреждения грудной клетки бывают закры­тые и открытые, проникающие и непроникающие. Закрытые травмы в свою очередь делятся на: 1) закрытые поврежде­ния мягких тканей (ушиб, сотрясение, сдавление); 2) закры­тые повреждения мягких тканей и костей грудной клетки (грудины, ребер, ключицы, лопатки); 3) закрытые поврежде­ния внутренних органов.

Ушиб и сотрясение грудной клетки возникают при воздействии ударной волны во время сильного взрыва, ударе тупым предметом, автомобильных катастрофах, падении с высоты и др. Значительных внешних повреждений при этом может и не наблюдаться, а состояние потерпевшего мо­жет быть тяжелым. Первая медицинская помощь в этом случае заключается в искусственной вентиляции легких, не­прямом массаже сердца и доставке больного в лечебное уч­реждение.

Переломы грудины чаще встречаются при ударе о руле­вое колесо в автомобильных авариях и сопровождаются бо­лями в грудной клетке, припухлостью, кровоподтеком в области перелома и костным хрустом.

Возможны расстройства дыхания и сердечной деятель­ности.

Переломы ребер возникают при сильных прямых уда­рах в грудь, падении с высоты, сдавлении и др. Для перелома ребер характерны резкие боли в области перелома, усилива­ющиеся при дыхании, кашле и изменении положения тела. Множественный перелом всегда опасен возникновением нарастающей дыхательной недостаточности. Первая помощь заключается в иммобилизации ребер — наложении тугой циркулярной повязки на грудную клетку с помощью бинта, полотенца, простыни или куска ткани.

Перелом ключицы характеризуется болью в области травмы, нарушением функции руки на стороне повреждения, прощупыванием края отломков. Первая помощь основана на фиксации руки с помощью косыночной повязки и др.

Рис. 15. Транспортировка при переломе костей таза

Перелом костей таза — одна из наиболее тяжелых кост­ных травм, часто сопровождается повреждением внутренних органов и тяжелым шоком. Возникает при сдавлениях, пря­мых сильных ударах, падении с высоты. Ведущим симпто­мом травмы является резкая боль в области таза при изме­нении положения таза и движениях конечностями. Первая помощь основана на придании пострадавшему положения, при котором реже возникают или усиливаются боли. Боль­ного следует уложить на ровную твердую поверхность, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах, бедра не­сколько развести в стороны (положение лягушки), под коле­ни положить тугой валик из подушки (одеяла, куртки и др.) высотой 25—30 см. Транспортировку осуществляют на носилках, щите, выдвижном заднем сиденье автомобиля (рис. 15) в описанном выше положении.

Особенности переломов у детей и взрослых. Кость со­держит около 50 % воды, 28 % органических и 22 % неор­ганических веществ. Кроме того, в кости содержатся также в разных количествах натрий, магний, калий, хлор и другие микроэлементы. Преобладание в костях у детей органичес­ких веществ придает им упругость и эластичность, что опре­деляет характер перелома (по типу зеленой веточки) и быст­рое сращение. Изменение соотношения в сторону неорга­нических веществ у пожилых людей ведет к развитию хруп­кости костей, более частым переломам и замедленному вос­становлению костной ткани.

Травматический шок при переломах возникает в ответ на сильные болевые раздражения в результате нанесения травмы.

По времени развития различают первичный шок, возни­кающий сразу или в ближайшие 1—2 ч после травмы, и вто­ричный шок, появляющийся спустя 4—24 ч и позже после травмы. Последний развивается вследствие получения вто­ричной травмы, вторичного кровотечения, переохлаждения, отравления организма продуктами распада омертвевших тканей, микробными токсинами и др.

В клиническом течении первичного шока выделяют две фазы: возбуждения и торможения. Для первой фазы шока характерны двигательное возбуждение больного, бледность лица, беспокойный взгляд, сбивчивость мыслей. В фазе тор­можения при сохранении сознания отмечаются угнетенное состояние, полное безразличие к окружающему, отсутствие или резкое снижение реакции на боль, заостренность черт лица, липкий пот на коже и др.

Травматический токсикоз — один из наиболее тяжелых результатов травм, возникающих при различных катаст­рофах, стихийных бедствиях, разрушениях зданий и др. Раз­витие травматического токсикоза обусловлено нарушением кровообращения в частях тела, подвергшихся сдавлению; сдавлением и травматизацией нервных стволов; разруше­нием тканей. Важным фактором также является отравле­ние за счет токсических веществ, которые начинают посту­пать в кровеносное русло. Особое значение принадлежит мышечному пигменту — миоглобину, который оказывает поражающее действие на ткань почки. Под его влиянием развивается почечная недостаточность, сопровождающаяся снижением выделения мочи, тошнотой, рвотой, слабостью, заторможенностью.

Неотложная помощь при травматическом токсикозе вклю­чает наложение тугой повязки на конечность либо жгута при полном омертвении ее выше места сдавления, обезболивание и быструю доставку пострадавшего в лечебное учреждение.

Вопросы для повторения

1. Что такое перелом? Какие бывают переломы?

2. Расскажите о травмах головы, позвоночника, грудной клетки, костей таза и неотложной помощи при них.

3. В чем особенности переломов у детей и взрослых?

6. Что такое травматический токсикоз?НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

Первая медицинская помощь при переломах оказывается самим пострадавшим или свидетелями травмы. В первую очередь необходимо предупредить сдвиги отломков костей, чтобы исключить дальнейшее травмирование ими прилега­ющих тканей, а также по возможности предупредить пост- травматические осложнения. Доврачебная помощь при от­крытых переломах и кровотечении из раны предусматри­вает: остановку кровотечения путем наложения давящей повязки или жгута; наложение первичной асептической по­вязки на рану и обезболивание; иммобилизацию конечнос­тей; вынос или вывоз пострадавших в лечебное учреждение.

Средства иммобилизации. Для обеспечения неподвиж­ности поврежденной конечности или другой части тела ис­пользуют стандартные, нестандартные, импровизированные шины. Стандартные шины бывают сетчатые, лестничные (шины Крамера), фанерные, деревянные (шины Дитерихса), пластмассовые, пневматические (рис. 16). Они применяются при переломах костей, значительных повреждениях мягких тканей, больших кровеносных сосудов, нервов, при значитель­ных ожогах конечности, вывихах. При отсутствии стандарт­ных шин для иммобилизации можно использовать различ­ный материал (деревянные рейки, бруски, толстый картон,

Рис. 16. Средства иммобилизации:

а — стандартные шины; б — шина Дитерихса; в — пневматические шины

Рис. 17. Создание неподвижности сломанной конечности по методу «нога к ноге»

п учки хвороста), менее пригодны орудия труда и предметы обихода (палки, лыжи, лопаты). Если нет никаких подруч­ных средств, самую примитивную иммобилизацию можно осуществить, прибинтовав поврежденную верхнюю конеч­ность к туловищу, а поврежденную нижнюю конечность — к неповрежденной (рис. 17).

Правила иммобилизации. При проведении иммобили­зации фиксационными шинами следует руководствоваться рядом правил:

• шина должна быть удобной для пострадавшего и не причинять ему боль;

• иммобилизация должна быть проведена как можно раньше;

• при наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до наложения шины;

• при применении кровоостанавливающего жгута послед­ний накладывается до проведения иммобилизации;

• перед иммобилизацией предварительно моделируют шину под размер и форму поврежденной конечности;

• шина не должна оказывать сильного давления на мягкие ткани, сосуды, нервы, особенно на костные вы­ступы;

• при переломах длинных трубчатых костей обязатель­на фиксация 2—3 смежных суставов;

• конечность следует иммобилизовать в среднем физио­логическом положении;

• транспортную шину прикрепляют к конечности бин­том, не нарушая кровообращения;

• перед наложением шины потерпевшему вводят обез­боливающие средства.

Наложение шин при переломах костей верхних конеч­ностей. При переломах костей кисти и пальцев иммоби­лизацию можно провести сетчатой или деревянной шиной, другим подручным материалом. Шину накладывают на тыльную поверхность руки от концов пальцев до верхней трети предплечья. Ладонь несколько сгибают, кладут в нее ватно-марлевый валик, затем прикрепляют шину бинтом (рис. 18).

При повреждении костей предплечья верхний конец ши­ны кладут на уровне средней трети плеча, а нижний — на уровне концов пальцев, ладонная поверхность кисти повер­нута от туловища или вверх (рис. 19).

При переломах ключицы для иммобилизации можно ис­пользовать палку, которую располагают горизонтально на уровне нижних углов лопаток, а также ватно-марлевые коль­ца и повязку Дезо (рис. 20).

При переломах плеча шину кладут от внутреннего края лопатки здоровой стороны, через плечевой сустав, вдоль наружной поверхности плечевой кости, сгибая руку в локте­вом суставе под прямым углом, подводят ее к туловищу и заканчивают, несколько перекрывая концы пальцев. Шину укрепляют бинтом (рис. 21).

Наложение шин при переломах костей нижних конеч­ностей. При повреждении стопы и голени иммобилизацию

Рис. 19. Иммобилизация при переломах костей предплечья: а — лестничной шиной; б — подручными средствами

проводят шинами Крамера. Стопу и голень фиксируют с трех сторон: одну шину накладывают на заднюю поверх­ность голени и стопы от кончиков пальцев до средней трети бедра, две другие фиксируют по сторонам голени (внутрен­ней и внешней), причем подошвенную их часть сгибают в виде стремени для более сильной фиксации голеностопного сустава. Стопу устанавливают под углом 90° по отношению к голени. Шины укрепляют бинтами или косынками.

Рис. 20. Повязка Дезо

Рис. 21. Иммобилизация перелома плеча лестничной шиной

~—А

~^Г —г¹ '

а

^ 1Г~^

б

Рис. 22. Транспортная иммобилизация при повреждении позвоночника: а — на спине; б — на животе

При переломе бедренной кости, повреждениях тазобед­ренного и коленного суставов применяют шины Дитерихса или импровизированные шины. Перед наложением шины места костных выступов покрывают ватой, марлей или дру­гим мягким материалом. Подошвенную часть шины фикси­руют бинтом к подошве стопы (обуви). Наружную планку расширяют и закрепляют с таким расчетом, чтобы она начи­налась от подмышечной впадины и, вставленная в металли­ческую скобу подошвенной части, выступала за нее также на 10—12 см. Конечную (шарнирную) ее часть сгибают под углом 90° и одевают на конец наружной планки. На ко­нечности шину фиксируют циркулярными ходами бинта, а вверху наружную и внутреннюю части шины фиксируют двумя ремнями, после чего при помощи палочки-закрутки производят вытяжение за подошвенную часть шины.

При переломах позвоночника больного кладут на твер­дые носилки, доски. Если транспортировка осуществляется на мягких носилках, потерпевшего необходимо положить на живот, под грудь положить мягкий валик из одежды или одеяла для разгибания позвоночного столба (рис. 22).

Пострадавшего с переломами костей таза кладут на твердую поверхность (доски, носилки), а под коленные су­ставы подкладывают скатанную в валик одежду. Ноги при этом необходимо согнуть в коленных и тазобедренных суста­вах, что создает условия для расслабления мышц и умень­шения болей.

Рис. 23. Вакуум-носилки для транспортной иммобилизации

Для транспортной иммобилизации позвоночника и таза используются вакуум-носилки, наполненные пластмассовыми шариками (рис. 23). После выкачивания воздуха с помощью небольшого насоса носилки становятся твердыми, хорошо моделируют форму тела при любом положении пострадав­шего и долгое время ее сохраняют. Также при транспортной иммобилизации широко применяются гипсовые и пластмас­совые повязки для фиксации отломков костей, лечения раз­личных заболеваний конечностей, позвоночника.

Вопросы для повторения

1. Перечислите основные правила иммобилизации.

2. Какие существуют средства иммобилизации при переломах?

3. Опишите ваши действия при переломах костей верхних конечнос­тей; костей нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 4

Цель занятия — изучить правила иммобилизации при повреждениях

(переломах) верхних и нижних конечностей.

Оснащение: бинты, косынки, ватно-марлевые валики, шины Крамера

и Дитерихса, подручные средства.

Последовательность выполнения иммобилизации

при переломе плеча:

конечности придают среднефизиологическое положе­ние: сгибают в локтевом суставе под углом 70—90°, приво­дят к туловищу, кисть в полусогнутом положении

• ;кладут ватно-марлевые валики в подмышечную впади­ну и под кисть;

• фиксируют бинтом шину от плеча до середины кисти;

• для более надежной иммобилизации стараются обез­движить три сустава: плечевой, локтевой и лучезапястный (см. рис. 19, 21).

Последовательность выполнения иммобилизации при переломе костей предплечья:

• конечности придают среднефизиологическое положе­ние: сгибают в локтевом суставе под углом 70—90°, приво­дят к туловищу, кисть в полусогнутом положении;

• отмоделировав шину, подкладывают под кисть ватно­марлевый валик и прибинтовывают шину в месте перелома, оставив фаланги пальцев открытыми, при этом необходимо обездвижить локтевой и лучезапястный суставы.

Последовательность выполнения иммобилизации при переломе бедра:

• перед наложением шины места костных выступов по­крывают ватой, марлей или другим мягким материалом; подошвенную часть шины фиксируют бинтом к подошве ступни (обуви); наружную планку расширяют и закрепляют так, чтобы она начиналась от подмышечной впадины и за­канчивалась на уровне ступни, и фиксируют циркулярными ходами бинта;

• при аутоиммобилизации ее фиксируют к здоровой ниж­ней конечности;

• для обеспечения надежной иммобилизации при пе­реломе бедра необходимо обездвижить тазобедренный, ко­ленный и голеностопный суставы.

Последовательность выполнения иммобилизации при переломе голени:

• используют отмоделированную шину Крамера или под­ручный материал (лучше три шины, одну из которых укла­дывают на заднюю поверхность голени от средней трети бед­ра до пяточной кости);

• вторую и третью шины укладывают по наружной и внутренней поверхности голени; все три шины скрепляют с помощью бинта;

• для обеспечения устойчивой иммобилизации следует обездвижить голеностопный и коленный суставы.