Центр блуждающего нерва

Морфин, возбуждая дорзальное ядро блуждающего нерва, вызывает брадикардию и бронхоспазм (также освобождает гистамин из тучных клеток).

Рвотный центр

Морфин вызывает тошноту у 40 % людей и рвоту у 15 % как стимулятор хеморецепторов триггерной зоны рвотного центра. Рвота чаще возникает у пациентов, принимающих морфин амбулаторно, чем у больных, находящихся на стационарном лечении. Это обусловлено повышением чувствительности рвотного центра к раздражениям со стороны вестибулярного анализатора. Другие наркотические анальгетики обладают слабым рвотным эффектом.

Сосудодвигательный центр

Морфин в терапевтических дозах не изменяет функцию сосудодвигательного центра, при отравлении вызывает его угнетение.

Спинной мозг

Морфин усиливает спинальные сухожильные рефлексы, но подавляет супраспинальные рефлексы (снотворные средства угнетают оба вида рефлексов).

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Морфин вызывает ортостатическую гипотензию вследствие брадикардии и расширения сосудов. Вазодилатация обусловлена освобождением гистамина и ростом в крови содержания углекислоты.

Промедол при введении в вену вызывает тахикардию. Трамадол, пентазоцин и буторфанол, освобождая норадреналин из периферических симпатических нервов, повышают частоту сердечных сокращений и АД. У больных стенокардией пентазоцин и буторфанол увеличивают давление крови в аорте и легочной артерии, конечно-диастолическое давление, работу сердца.

Влияние на органы с гладкой мускулатурой

Морфин вызывает бронхоспазм, спазм сфинктеров желудка (эвакуация удлиняется с 3 — 4 до 12 — 20 ч), кишечника, желчевыводящих и мочевыводящих путей, тормозит пропульсивную перистальтику кишечника, не изменяя ритмическую перистальтику.

Нарушение перистальтики в сочетании с повышением вязкости содержимого кишечника сопровождается обстипацией (лат. obstipo — набиваю, заполняю). Спазмогенное действие других анальгетиков выражено слабее, в частности, промедол меньше морфина увеличивает тонус мочевыводящих путей, бупренорфин и пентазоцин слабее вызывают спазм сфинктера Одди и желчных протоков.

Механизм обстипации обусловлен воздействием наркотических анальгетиков на µ₂-,κ и δ-опиоидные рецепторы гладких мышц, уменьшением освобождения ацетилхолина, простагландина Е₂ и вазоактивного интестинального пептида Y из подслизистого нервного сплетения кишечника, стимуляцией выделения норадреналина.

Морфин увеличивает давление в желчном пузыре в 10 раз; подавляет рефлексы на мочеиспускание и дефекацию; расслабляет матку, снижает частоту и амплитуду ее сокращений при родах, удлиняет роды, нарушает дыхание плода (повышается неонатальная летальность). Промедол повышает сократительную деятельность матки, не препятствуя открытию ее шейки; меньше морфина вызывает дыхательные расстройства у плода. Пентазоцин плохо проникает через плацентарный барьер и слабо влияет на дыхание плода.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Морфин хорошо всасывается из кишечника, подкожной клетчатки, скелетных мышц. После приема внутрь его биодоступность составляет всего 25% вследствие пресистемной элиминации. 1/3 дозы связана с кислыми ₁-гликопротеинами крови. Морфин при обычных путях введения плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, хотя при инъекции в субарахноидальное и эпидуральное пространства быстро поступает в спинномозговую жидкость.

Биотрансформация морфина происходит в печени путем N-деметилирования в норморфин (5 % введенной дозы) и глюкуронирования. Морфин-6-глюку-ронид при введении под кожу оказывает обезболивающее влияние не слабее морфина, при спинальной анальгезии действует в 100 раз сильнее. Морфин участвует в энтерогепатической циркуляции.

Промедол обладает низкой биодоступностью (40 — 60%) и при приеме внутрь в два раза менее эффективен, чем при парентеральном введении, лучше морфина преодолевает гематоэнцефалический барьер. 60% дозы промедола связано с белками. N-деметилированный метаболит промедола возбуждает ЦНС (вызывает галлюцинации, тремор, судороги).

Фентанил отличается высокой липофильностью, может применяться в форме трансдермального пластыря; оказывает короткий эффект, так как перераспределяется в жировые депо и подвергается N-деалкилированию в печени. Ремифентанил быстро гидролизуется неспецифическими эстеразами эритроцитов с образованием неактивного карбонового метаболита.

Трамадол при приеме внутрь имеет биодоступность 68%. В печени образует один активный метаболит. 90% дозы выводится почками в течение суток.

Просидол всасывается со слизистой оболочки полости рта с биодоступностью 42%, плохо (6% дозы) всасывается из кишечника, имеет период полуэлиминации от 1,5 ч (введение в вену) до 2,8 ч (трансбуккальный прием).

Бупренорфин хорошо всасывается в кровь при любых путях введения (внутрь, под язык, под кожу, в мышцы), 90% его дозы связывается с белками. Подвергается N-деалкилированию и глюкуронированию.

Пентазоцин полностью всасывается при приеме внутрь, но его биодоступность составляет только 20% из-за пресистемной элиминации в печени (окисление концевых метильных групп и глюкуронирование). При введении под кожу и в мышцы создает более высокую концентрацию в крови (оказывает раздражающее действие и вызывает фиброз в месте инъекций).

Наркотические анальгетики и их метаболиты выводятся с желчью и мочой, кумулируют при заболеваниях печени и почек (за исключением ремифентанила), проникают через плаценту (в меньшей степени — пентазоцин) и в грудное молоко. Период полуэлиминации и продолжительность действия большинства наркотических анальгетиков — 3 — 6 ч, фентанила — 30 — 40 мин, ремифентанила — 5 — 10 мин, бупренорфина — 6 — 8 ч.

ПРИМЕНЕНИЕ

Наркотические анальгетики назначают при острой боли не только из-за гуманных соображений, но и для профилактики болевого шока. Препараты вводят нерегулярно («по требованию»), больным не сообщают, какое средство они получают, так как в возникновении эйфории большое значение имеет психологическая подготовка.

В последнее время оптимальными методами обезболивания считают постоянную внутривенную инфузию анальгетиков с заданной скоростью при помощи автоматического шприца, а также «контролируемую пациентом анальгезию» (КПА). КПА позволяет больному самостоятельно вводить анальгетик под кожу, в вену, эпидурально, руководствуясь субъективным восприятием болевых ощущений. Устройство для КПА представляет собой автоматический шприц с микропроцессорным устройством. Кнопка управления находится в руках больного.

Введение анальгетиков в эпидуральное пространство обеспечивает глубокое обезболивание с минимальными побочными эффектами (уменьшается риск угнетения дыхания, тошноты и рвоты). Эпидурально применяют морфин, промедол, фентанил и бупренорфин в дозах, составляющих 1/5 от дозы, рекомендованной для вливания в вену. Менее липофильный морфин при эпидуральном введении эффективнее липофильного фентанила, так как слабее связывается с липидами в проводящих путях спинного мозга. Наркотические анальгетики комбинируют с местными анестетиками (бупивакаин) и блокаторами кальциевых каналов (верапамил, нифедипин).

Наркотические анальгетики применяют при состояниях, сопровождающихся острой болью, — травмах, ожогах, обморожениях, инфаркте миокарда, перитоните (после постановки диагноза и решения вопроса об операции), почечной колике (препарат выбора — промедол), печеночной колике (препараты выбора — бупренорфин, пентазоцин). При спазмах гладкой мускулатуры наркотические анальгетики комбинируют с М-холиноблокаторами и миотропными спазмолитиками. Наркотические анальгетики используют для премедикации при предоперационной подготовке больных, испытывающих сильную боль, а также при боли в послеоперационном периоде. Промедол и пентазоцин показаны для обезболивания родов.

Единственным хроническим заболеванием, при котором допустимо назначение наркотических анальгетиков, являются запущенные формы злокачественных опухолей. В онкологической практике предпочитают бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин, реже вызывающие зависимость.

Рационально также применение просидола в буккальных таблетках, фентанила в форме накожного пластыря (трансдермальная терапевтическая система ДЮРОГЕЗИК, обеспечивающая обезболивание в течение 72 ч); наркотических анальгетиков в таблетках с контролируемым высвобождением активного вещества в течение 12 ч (препараты морфина МСТ КОНТИНУС, ДОЛТАРД; препарат дигидрокодеина тартрата ДНС КОНТИНУС; препараты трамадола ТРАМАЛ РЕТАРД, ТРАМУНДИН РЕТАРД).

Сильнодействующий наркотический анальгетик фентанил применяют для нейролептаналгезии и атаралгезии. Для нейролептаналгезии фентанил вводят совместно с нейролептиком дроперидолом в соотношении доз 1:50 (выпускается комбинированный препарат ТАЛАМОНАЛ). Фентанил практически полностью устраняет боль. Дроперидол уменьшает тревогу, страх, создает психический покой, оказывает противорвотное, противошоковое действие, расслабляет скелетные мышцы. Нейролептаналгезию используют для потенцированного наркоза, проведения нетравматических операций, нейрохирургических операций (когда необходимо сохранение сознания для контакта с больным), при инфаркте миокарда.

Атаралгезию (транквилоаналгезию) проводят комбинацией фентанила и сильных транквилизаторов бензодиазепинового ряда (феназепам, сибазон). Ограничение для этих методов обезболивания — опасность сильного угнетения дыхания.

Наркотические анальгетики противопоказаны детям до 1 года (морфин — детям до 3 лет), сильном истощении, угнетении дыхания, черепно-мозговой травме. Назначение наркотических анальгетиков нейрохирургическим больным создает опасность расширения сосудов головного мозга и повышения внутричерепного давления вследствие гиперкапнии (углекислый газ расширяет мозговые сосуды).

Фентанил запрещен для применения при операциях кесарева сечения (до экстракции плода) и других акушерских манипуляциях, выраженной гипертензии в малом круге кровообращения, пневмонии, ателектазе, инфаркте легких, бронхиальной астме, паркинсонизме (усиливает ригидность мышц). Буторфанол и пентазоцин не назначают пациентам с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью.