4.1. Осмотр кожных покровов и пальпаторное исследование подкожной клетчатки

Нейродистрофичекие и нейрососудистые поражения кожи и подкожной клетчатки часто являются причинами, резко лимитирующими объём кинезитерапевтических мероприятий. При изменениях в эпидермальном слое, сопровождающихся явлениями субэпидермального отёка, энергичные массажные приёмы приводят к повреждению эпидермиса, что вызывает инфицирование кожи и обширную пиодермию. Опрелость или наличие грибкового поражения кожи стоп, а также гипотрофические изменения кожи подошвы в связи с длительным отсутствием ортостатической нагрузки существенно ограничивает возможность применения ортопедической обуви.

Следует считать правилом, что у больных с синдромом нижнего спастического парапареза любое нарушение целостности кожных покровов, особенно в области стопы и голени, является "курковой" (триггерной) зоной с низким порогом механического раздражения, которое вызывает непроизвольные двигательные рефлексы спинального автоматизма. Например, незначительная потёртость стоп при неверном подборе обуви является причиной безуспешности постановки больного на ноги, так как при надавливании на эту потертость возникает сгибательный (флексорный) рефлекс, препятствующий стоянию. Попытка, в этом случае, поставить больного путем жесткой фиксации суставов приводит к значительному повышению мышечного тонуса, что делает невозможным дальнейшую кинезитерапию. Иногда, даже слишком тугая шнуровка ботинок вызывает спастическое сокращение мышц. Курковыми зонами особенно часто становятся трофические язвы и рубцы после их заживления. Поэтому, санация дерматологических расстройств зачастую является абсолютно необходимой прелюдией перед проведением намеченной кинезитерапевтической программы.

Однако, даже при наличии вышеописанных нарушений кинезитерапия в ограниченном объёме возможна. Например, при изменении кожи пяточной области исключается постановка на ноги, но возможны занятия в положении лёжа, сидя или стоя на коленях.

Особого внимания требует, так называемый, твёрдый отёк, который образуется в результате хронического лимфостаза с последующим склерозированием подкожной клетчатки ниже уровня поражения. Он, как правило, препятствует основным кинезитерапевтическим мероприятиям, сильно сдавливая мышечную ткань, ухудшая и без того изменённую трофику.

4.2. Исследование костно-суставного аппарата и внутренних органов

Данные об изменениях костно-суставного аппарата весьма значимы для составления программы двигательной реабилитации. Не останавливаясь на общепринятых методиках нейро-ортопедического обследования [9], следует заострить внимание на факторах, влияющих на течение восстановительного процесса. Любая ортопедическая ситуация, приводящая к нарушению функции прямостояния, нуждается в коррекции консервативными или оперативными методами, так как при глубоком парапарезе отсутствует возможность коррекции нестабильности костно-суставной системы силой тяги мышц. Например, даже незначительная сгибательная контрактура в коленном суставе, препятствующая его разгибанию за нулевую линию, делает проблематичным постановку на ноги и обучению ходьбе без фиксирующих аппаратов.

Весьма трудной проблемой при реабилитации больного с поражением спинного мозга являются параоссальные образования. До настоящего времени нет достаточно эффективных подходов к её решению. Поэтому важное значение приобретает профилактика, заключающаяся в предупреждении микротравматизации мышц и связок. Важно подчеркнуть опасность неквалифицированной пассивной "разработки" суставов. Неумелое проведение этой процедуры родственниками или другими неподготовленными людьми, как правило, с излишним усилием, травмирует мягкие ткани, что приводит к их осификации. Кинезитерапевт не должен силой и усердием подменять квалификацию. Вопрос о переводе больного в вертикальное положение, обучение его сидению или стоянию решается специалистом по двигательной реабилитации совместно с ортопедом, знакомым с особенностями патологии спинного мозга, и, принимая во внимание степень остеопороза.

При изучении функции внутренних органов реабилитолог, работающий совместно с врачом-терапевтом, должен решить вопрос о готовности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке. При исследовании желудочно-кишечного тракта необходимо иметь в виду, что язвенно-эрозивные процессы данной локализации встречаются у больных с поражением спинного мозга в 18% случаев, и неадекватная двигательная нагрузка может вызвать тяжёлое внутренние кровотечение.

Следует также уделить внимание характеру тазовых расстройств, поскольку они препятствуют занятиям больного в зале лечебной гимнастики. Иногда, боязнь непроизвольного отхождения газов является единственной причиной отказа больного от занятий в зале. Активная кинезитерапия может быть начата лишь после адекватного лечения урогенной инфекции.

Итак, результаты опроса и общего смотра больного, еще до проведения специальных исследований позволяют определить факторы, способствующие восстановлению двигательных функций, а также причины, лимитирующие двигательную активность.