6.3. Формы кинезитерапии
Наиболее удобно формы кинезитерапии классифицировать по структуре конечного результата на специализированные формы, восстанавливающие движения в отдельных сегментах тела; формы, оказывающие общеукрепляющее действие; и формы, способствующие восстановлению прикладных навыков (самообслуживание, участие в производительном труде). Формы кинезитерапии, приводящие к увеличению мышечной силы и выносливости, как в сохранных сегментах спинного мозга, так и в сегментах, расположенных ниже уровня поражения, подробно изложены в литературе [15, 23] и в дополнительном описании не нуждаются. Формы кинезитерапии общеукрепляющего действия. Применение форм лечебной гимнастики, оказывающих преимущественно общеукрепляющее воздействие на организм, не оказывает специфического влияния на двигательные расстройства, а действует на них опосредованно, повышая общую резистентность организма, улучшая кровообращение, дыхание, активизируя перистальтику, нормализуя обмен веществ. Общеукрепляющие физические упражнения проводятся, как правило, при нагрузке сохранных мышечных групп, интенсивность нагрузки должна быть адекватной состоянию больного. В последнее время всё большее значение в общем комплексе восстановительных мероприятий придаётся занятиям спортом. При адаптированным к двигательным возможностям инвалидов условиям соревнований, в индивидуальных и командных видах спорта могут участвовать лица, имеющие двигательный дефект практически любой степени тяжести. Тренировки и командная борьба оказывают выраженное благотворное влияние на эмоциональный и общефизический статус участников. Особенно важно, что спортивные мероприятия, побуждая к общению, положительно влияют на процессы социальной реадаптации. При организации соревнований следует распределять больных на категории по двигательным возможностям, что обеспечивает равные условия и сравнимость результатов. Наиболее часто среди больных с поражением спинного мозга устраиваются соревнования по шахматам, шашкам, стрельбе из лука, пневматической винтовки, городкам, кегельбану, адаптированному баскетболу, волейболу, бадминтону, настольному теннису, разнообразным комбинированным эстафетам. Дальнейшее развитие спортивной реабилитации полезно и перспективно, но всё же не стоит рассматривать спорт изолированно от общих задач кинезитерапии. Формирование увлечений, требующих пребывания на свежем воздухе и повышенной двигательной нагрузки. Больные, имеющие выраженный двигательный дефицит, часто годами не покидают квартиры, что крайне отрицательно сказывается на их двигательном и психическом статусе. Развивающаяся гиподинамиия существенно ухудшает их общее состояние. Поэтому, врач должен активно пропагандировать увлечения, связанные с выходом из квартиры на природу (автотуризм, рыбалка. охота, садоводство). Изучение образа жизни деятельных больных показывает, что при помощи друзей, родственников и общественных организаций подобные увлечения доступны всем инвалидам.
7. Восстановление элементарных двигательных функций
Сколько бы не увеличивалась сила или объем движений в отдельном суставе паретичной конечности - это достижение будет иметь практический смысл лишь в связи с возможностью выполнения полезных двигательных функций. Поэтому, восстановление прикладных двигательных навыков, необходимых больному для повседневной жизни, является наиболее важным направлением кинезитерапии. Различают следующие элементарные двигательные функции: повороты туловища в положении лежа, функция сидения, стояния, ходьбы, прыжки на одной ноге и т.д. Восстановление этих функций имеет существенные особенности в зависимости от исходного уровня компенсации. 7.1. Восстановления функции перемещения туловища в положении лёжа При первом уровне компенсации функции (см. раздел 6.1.) поворотов туловища лежа больной не может во время поворота переместить ноги и перекладывает их с посторонней помощью или руками. Наиболее типичен следующий способ поворотов со спины на живот: больной садится, руками складывает ноги крест - на крест, затем рывковым движением корпуса, опираясь руками, переворачивается на живот (рис. 4). Поворот с живота на спину производится так: больной захватывает руками прикроватную раму, рывком поворачивает корпус, садится, руками перекладывает ноги, ложится (рис. 5). Возможны и иные варианты поворотов, но ноги всегда перекладываются пассивно.
Рис. 4. Чтобы повернуться со спины на живот больной сначала садится при помощи рук.
Очевидно, что для того, чтобы поворачивать туловище, необходимо иметь мышечную силу в руках в пределах 4 баллов по шкале Ловетта (см. раздел 4.3.), поскольку руки должны перемещать как минимум часть веса тела. При меньшей силе кинезитерапевтические мероприятия следует направлять на ликвидацию мышечного дефицита в руках путём упражнений с отягощениями, эспандером, гантелями. Выраженный дефицит силы в руках при верхнегрудном уровне поражения встречается в 4% случаев, что обусловлено патологией шейного утолщения в результате нейродинамических и нейродисциркуляторных расстройств. При сохранной силе в руках необходимо укреплять мышцы корсета, длинные мышцы спины, прямые, косые и поперечные мышцы живота.
Рис. 5. Чтобы повернуться с живота на спину больной захватывает рукой прикроватную раму и рывком поворачивает корпус.
Мышечная сила корсета должна быть в пределах 3 баллов по шкале Ловетта, так как больной, для того чтобы перевернуться, должен сесть; то есть сила мышц корсета должна быть достаточной для преодоления веса перемещаемого сегмента (в данном случае для преодоления веса половины туловища). Важное место в укреплении мышц корсета занимает электростимуляция. Обычно используется 8 стимулирующих электродов размером 2х2 см, изготовленных из латунной или медной фольги или графитизированной резины. На каждый электрод надевается фланелевый мешочек-прокладка, который смачивается 0.9% раствором повареной соли. Электроды крепятся резиновыми бинтами или лейкопластырем. Два электрода располагаются паравертебрально на уровне XI-XII грудного позвонка; два электрода накладываются на точки проекции концов двенадцатых рёбер; два электрода - на передне-верхнюю ость подвздошной кости таза; и, наконец, два электрода прикрепляются паравертебрально на уровне Y поясничного позвонка. Обычно отрицательные электроды (катоды) располагаются на мышцах с наименьшей возбудимостью. Например, если при электродиагностике установлено, что порог возбуждения длинных мышц спины меньше чем косых мышц живота, катоды устанавливаются на соответственно передних верхних остей и концов двенадцатых рёбер. Если возбудимость участков косых мышц живота в зоне иннервации 6-8 грудного сегмента спинного мозга ниже, чем в зоне иннервации 10-12 сегмента - отрицательные электроды располагаются в зоне меньшей возбудимости. Специалист, начинающий работать в области электростимуляции может руководствоваться следующим эмпирическим правилом подбора параметров тока: величина амплитуды - 1.5 порога, частота - от 1 - 20 Гц (при вялом параличе) и 15 - 17 Гц (при спастическом); длительность импульса - 1-2 сек (при вялом параличе) и 2-5 сек (при спастическом); длительность паузы - 2-5 сек (при вялом параличе) и 1-2 сек (при спастическом). Другими словами, при относительно большой амплитуде (25-30 мА), малой частоте (1-15 Гц) и большой длительности импульса (100-500 мс), более короткой посылке (до 1 сек) и более длительной паузе (до 5 сек) электростимуляция оказывает возбуждающее действие. При меньшей амплитуде (8-20 мА), большей частоте (70 - 300 и более Гц), меньшей длительности импульса (0.1 - 0.001 мс), более продолжительной посылке (5-10 сек и более), и короткой паузе (1-2 сек) электрический сигнал оказывает тормозное воздействие. Средние параметры оказывают как стимулирующее, так и тормозное воздействие в зависимости от функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Следует подчеркнуть, что описанные правила отражают лишь общие тенденции, более оптимальный подбор параметров и точек расположения электродов составляет предмет врачебного искусства. Более надёжных алгоритмов подбора параметров электрического сигнала при электростимуляции в настоящее время нет. При визуальной оценке эффективности электростимуляции все мышцы корсета, вовлеченные в двигательный ответ, должны сокращаться симметрично и одновременно. Электростимуляцию мышц корсета можно проводить в исходном положении лёжа, сидя, стоя в ортостоле или коленоупоре (см. раздел 7.3.). В момент сокращения мышц больной должен стремиться произвольно содействовать вызванному сокращению. Арсенал кинезитерапевта при силе мышц корсета менее 3 баллов в исходном положении больного лёжа беден, поэтому, как только возникает уверенность в надёжной стабилизации позвоночника, следует ставить больного в ортостол - приспособление, на котором можно поворачивать реабилитируемого из горизонтального положения в вертикальное (рис. 6).
Рис. 6. Ортостол - приспособление на котором можно постепенно поворачивать больного из горизонтального положения в вертикальное.
При постепенном увеличении угла наклона ортостола примерно на 10о в день больной устанавливается в вертикальное положение на восьмые - десятые сутки от начала тренировки (следует тщательно следить за артериальным давлением, так как существует опасность ортостатического коллапса). Стоя в ортостоле, больной, фиксированный в области голеностопных, коленных и тазобедренных суставов, совершает наклоны туловища вперёд и назад, а также вращает его вокруг вертикальной оси тела.
Рис. 7. Подвесная платформа В.Л. Найдина для тренировки мышц корсета.
При стабильном позвоночнике лучшим способом тренировки мышц корсета являются занятия на подвесной платформе (рис.7), предложенной В.Л. Найдиным. Ноги и таз пациента крепко привязываются к неподвижной кушетке, а туловище размещается на плоскости подвижной платформы, подвешенной к потолку за четыре угла резиновыми жгутами. Больной может раскачивает туловище на платформе вперёд, назад, вверх, вниз, таким образом, можно очень точно нагружать ту или иную группу мышц корсета. При первом уровне компенсации функции поворотов туловища следует приступить к обучению стояния больного на четвереньках, вначале с помощью эластических тяг, которые одним концом крепятся к полужесткому "ленинградскому" корсету, а другим - к балканской раме. Больной как бы подвешивается на этих тягах, уравновешивающих силу гравитации. Искусство кинезитерапевта заключается в том чтобы, оценив состояние больного, натянуть резиновые жгуты ровно настолько, чтобы больной мог самостоятельно заниматься. Больной, достигший второго уровня компенсации функции поворотов туловища, активно перекладывает ноги; причём для этого уровня не важно, делает ли он это произвольно или за счёт синергического сокращения мышц. Второй уровень компенсации характеризуется большим, чем первый, участием мышц корпуса в повороте, пациент поворачивается за счёт маховых движений туловища. Мышечную силу в руках при этом уровне компенсации увеличивать не следует, поскольку это не даст существенного прироста независимости при самообслуживании. Нередко бывает очень сложно переубедить реабилитируемого, хорошо освоившего способ поворотов туловища по первому уровню, начать разучивать это движение вновь, исходя из возможностей второго уровня компенсации, так как это требует дополнительной затраты сил и времени. Это общая закономерность, характерная для перехода от низшего уровня компенсации к высшему. Далеко не все больные стремятся сделать "двигательную карьеру". От кинезитерапевта требуется много настойчивости и такта, чтобы побудить пациента к двигательному совершенствованию. При переходе ко второму уровню компенсации электростимуляция уже имеет вспомогательное значение, однако, в ряде случаев приходится применять методику аналитической стимуляции мышц. Например, при прямом повреждении сегментарного аппарата и корешков X - XII сегментов спинного мозга возникает зона атрофии косых и прямых мышц живота, а также длинных мышц спины в зоне иннервации поврежденных сегментов. Этот "атрофический пояс" имеет существенные кинезиологические последствия, так как разобщает взаимодействия мышц туловища и тазового пояса, что существенно затрудняет выработку их общих синергий. Волна синергии не может "перепрыгнуть" через атрофический участок и гаснет. В этом случае электростимуляция описанным мультиэлектродным способом будет лишь усиливать вышележащие мышцы, что приведёт к ещё более выраженной диссоциации мышечной силы и ухудшению функции корсета в целом. Аналитическую электростимуляцию корсета проводят двумя, а при симметричном поражении - четырьмя электродами, которые закрепляются при помощи лейкопластыря в местах наименьшей возбудимости мышц. В данном случае используются сигналы малой длительности (0.2 - 0.01 мс) и низкой частоты (0.05 - 15 Гц). Повышения интенсивности сигнала за счет прироста его амплитуды следует избегать, поскольку при этом возможно вовлечение рядом лежащих мышц. Длительность посылки (пачки) поддерживается в пределах 1 сек, а длительность паузы между посылками - 3-5 сек. Для повышения возбудимости атрофичных мышц перед курсом электростимуляции на них следует назначить антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин и т.п.), как в форме электрофореза, так и в инъекциях. При наличии пояса атрофии в зоне поясничного отдела позвоночника приобретенная нестабильность часто осложняется вертеброгенной патологией за счет поясничного остеохондроза. Патология дисков ниже уровня травмы способствует усилению вегетативно-трофических изменений в ногах, извращает мышечный тонус, способствует развитию артропатий, что существенно ухудшает прогноз восстановления двигательных функций. Вообще, недооценка вегетативно-трофических изменений в позвоночнике ниже уровня травмы часто приводит к неуспеху кинезитерапии в целом. Укрепление мышц корсета при втором уровне компенсации включает в себя, кроме занятий на платформе, ползание, стояние на четвереньках с прогибами спины "кошечкой" и вращениями таза, тренировку перемещения ног с пола на кушетку маховыми движениями корпуса и т.п. Целью тренировки должно быть обеспечение полной независимости больного в положении лёжа. При третьем уровне компенсации функции поворотов туловища больной может произвольно перекладывать ноги в положении лежа на спине, боку или животе, а также самостоятельно становиться и ходить на четвереньках, однако все эти движения возможны только при помощи рук. Например, если пациент лежит в положении на спине с руками вытянутыми "по швам", он не может повернуться на живот. Основной реабилитационной задачей этого уровня является восстановление движений в ногах, поскольку мышечная сила корсета в пределах IY баллов уже не нуждается в дальнейшем совершенствовании. Методики восстановления данной функции подробно изложены при описании реабилитации ходьбы (см. раздел 7.4.).