Глава 8 артриты при кишечных инфекциях

Артриты, связанные с кишечной патологией, разнообразны и включают как давно

известный, уже исключительно редкий дизентерийный артрит, так и еще мало

изученный иерсиниозный артрит. Мы считаем целесообразным включить в эту

группу артриты при язвенном колите или энтерите, так как по клиническим

проявлениям они очень близки иерсиниозным артритам. Вероятно, они имеют

некоторые общие механизмы развития и, следовательно, общие принципы

лечения.

Для этих артритов характерны поражение преимущественно крупных суставов

нижних конечностей, частое выявление сакроилеита и спондилоартрита.

--------------------------------

АРТРИТ ПРИ ДИЗЕНТЕРИИ

Повсеместно широкая профилактика инфекционных заболеваний, в том числе

дизентерии, способствовало ликвидации этого вида поражения суставов. Вместе

с тем учащение случаев иерсиниоза, развитие артрита при других пищевых

отравлениях (сальмонеллез) заставляют вкратце остановиться на особенностях

артрита при дизентерии.

Воспаление суставов при этой болезни обычно возникает остро или подостро с

выраженными болевыми ощущениями и экссудативными изменениями, у отдельных

больных - постепенно и имеет более стойкое течение. Однако как острый, так

и хронический дизентерийный артрит, как правило, через определенное время

полностью проходит, не оставляя каких-либо необратимых изменений в

суставах. Развитие у некоторых больных признаков сакроилеита, воспаления

радужки, а также олигоартрит нижних конечностей затрудняют раннюю

дифференциацию этого артрита от болезни Бехтерева.

Если у больного возникает уретрит или конъюнктивит, то как правило,

диагностируется болезнь Рейтера. При рентгенографии суставов только в

случае стойкого артрита можно обнаружить остеопороз эпифизов. В крови

выявляются увеличение СОЭ, лейкоцитоз-Достоверный диагноз устанавливают на

основании анамнеза болезни, обнаружения бацилл в кале и положи тельных

серологических реакций.

Лечение проводят общими противовоспалительными медикаментозными средствами

и антибиотиками.

АРТРИТ ПРИ ИЕРСИНИОЗЕ

Иерсиниоз - инфекционное заболевание, вызванное грамотрицательной палочкой.

Имеются три представителя этой инфекции; lersenia pestis - возбудитель

чумы, lersenia tuberculosis, вызывающая скарлатиноподобную лихорадку, и

lersenia enterocolitica.

Иерсиниоз как заболевание человека впервые обнаружен в 1962 г. В нашей

стране первое сообщение о выявлении lersinia у человека сделали в 1968 г.

М. А. Белова и Г. В. Ющенко.

Болезнь, возбудителем которой является Y. enterocolitica, встречается как у

домашних животных (кролики, собаки, кошки, свиньи, коровы, лошади), так и

диких зверей

--------------------------------

(крысы, мыши), от которых инфекционный возбудитель передается человеку

через овощи, фрукты, молочные продукты, воду. Передача инфекции от больного

человека происходит орально-фекальным способом. По данным В. И. Покровского

и соавт. (1979), наиболее часто встречается в июле-августе-

Особый интерес представляют данные В. И. Покровского и соавт. (1979). При

исследовании 5872 больных возбудитель иерсиниоза обнаружен в 2,8 % больных,

из них у 6,7 % больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного

тракта, у 10,8 % с подозрением на вирусный гепатит и у 24,4 % с

септическими заболеваниями. В то же время в контрольной группе ни в одном

случае инфекция не была обнаружена- Установлено также бактерионосительство

при иерсиниозе [Ющен-ко Г. В., Гречищева Т, С., 1977].

Клиника. Начало заболевания чаще всего острое или подострое с развитием

общей слабости, тошноты, болей в животе, диареи, озноба, повышения

температуры тела и других явлений, напоминающих дизентерию, пищевую

токсикоинфекцию. При этом в крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В

отсутствие соответствующего лечения заболевание может стать хроническим

(энтероколит, колит, мезаденит и Др.).

У некоторых больных появляется кожная сыпь, как при краснухе и скарлатине,

с последующей пигментацией. У '/з больных наблюдается нодозная эритема. У

части больных появляются симптомы раздражения верхних дыхательных путей,

ангина, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Симптомы поражения мышц, суставов появляются в основном при

генерализованной, тяжелой форме иерсиниоза. Поражение суставов

преимущественно нижних конечностей может протекать с острыми

воспалительными признаками, а также в форме хронического артрита. Как и при

других формах кишечных артритов, при иерсиниозе имеется также тенденция к

поражению крестцово-под-вздошных суставов, крупных суставов нижних

конечностей, пяточных костей, наличие HLA В-27 в крови. т. е. все признаки,

характерные для болезни Бехтерева, что и затрудняет дифференциальную

диагностику этих заболеваний в ранней стадии.

В отсутствие лечения и прогрессирования болезни инфекция может

персистировать в суставных тканях и вызвать гнойный артрит [Keet Е. Е.,

1974].

--------------------------------

Рентгенологически изменений суставов не выявляется. В крови обнаруживают

лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Для установления диагноза основное значение имеет бактериологическое

исследование инфицированного материала. С целью посева используют кровь,

синовиальную жидкость, биоптат тканей различных органов, мочу, фекалии и

др. При иммунологическом исследовании крови обычно через неделю в крови

выявляются антитела к Y. еп-terocolitica. Реакцию считают положительной при

наличии титра 1:200 и более [Соламатина О. Г. и др., 1983].

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз основывается на данных

анамнеза, наличии клинических симптомов желудочно-кишечного заболевания с

диареей, гепатита, миалгии, моноолигоартрита нижних конечностей,

лейкоцитоза, антител в крови или возбудителя в различных средах.

При дифференциальной диагностике иерсиниозного артрита следует иметь в виду

прежде всего болезнь Рейтера, которая клинически также проявляется

подост-рым олигоартритом нижних конечностей, сакроилеитом, реже

спондилоартритом. Однако для болезни Рейтера характерны наличие триады

(конъюнктивит, артрит, уретрит) и обнаружение вирусных включений.

В отличие от псориатического при иерсиниозном артрите отсутствуют

псориатические кожные бляшки, поражение дистальных межфаланговых суставов и

ногтей.

Лечение. Применяют антибиотики в соответствии с чувствительностью инфекции

в течение 8-12 дней, противовоспалительные препараты. При наличии стойких

артритов и поражении висцеральных органов, но без признаков сепсиса

целесообразно назначать гормональные препараты.

АРТРИТ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ

Этот вид артрита (спондилоартрит) описан еще в прошлом веке, но более

широкое освещение получил в последнее десятилетие.

По данным некоторых авторов, среди населения язвенный колит встречается в

0,5-0,85 % случаев. В то же время при язвенном колите артрит наблюдается у

22 % больных. Заболевание чаще начинается с поражения прямой или

сигмовидной кишки, впоследствии переходя на другие отделы кишечника.

На связь артрита с язвенным колитом указывает то,

--------------------------------

что: 1) воспаление суставов возникает на фоне колита, чаще всего в период

обострения; 2) наблюдается параллелизм клинического течения артрита и

колита; 3) после успешного (хирургического) лечения язвенного колита

наступает ремиссия артрита; 4) осложнение язвенного колита (псевдополипоз,

парапроктиты, массовые геморрагии) часто сопровождается появлением артрита

или его обострения.

Клиника. Суставной синдром при язвенном колите, как правило, умеренно или

слабо выражен. Поражаются преимущественно крупные суставы (плечевые,

тазобедренные). При экссудативных изменениях в суставе обычно наблюдаются

небольшое повышение местной температуры тела, слабая болезненность, цвет

кожных покровов над пораженным суставом изменяется мало. Воспалительный

процесс в суставе имеет стойкий характер, но не приводит к фиброзным

изменениям и контрактурам.

Сакроилеит развивается постепенно, у отдельных больных незаметно. В первое

время симптомы слева и справа выражены неодинаково.

Наличие выраженного двустороннего сакроилеита, а затем присоединение

признаков спондилоартрита дают основание предположить болезнь Бехтерева.

Клинико-рентгенологическая симптоматика спондилоартрита при язвенном колите

и болезни Бехтерева идентична. Сравнительно часто наблюдается симфизит.

Спондилоартрит, сакроилеит могут предшествовать язвенному колиту, возникать

одновременно с ним или спустя некоторое время после него. Наши наблюдения

показали, что периферический артрит, в частности гонит, при язвенном колите

и болезни Бехтерева невозможно различить, он имеет такое же

доброкачественное течение, не сопровождается деструктивными изменениями

костно-хрящевой ткани, постепенно происходит обратное его развитие, а

спустя некоторое время появляются признаки сакроилеита и спондилоартрита.

АРТРИТ ПРИ БОЛЕЗНИ КРОНА

Воспаление суставов и позвоночника, связанное с ре-гионарным илеитом,

встречается редко. По данным некоторых авторов, болезнь Крона среди

населения встречается в 0,14 % случаев. Поражение кишечника при этой

болезни протекает тяжело н нередко распространяется на весь кишечник.

--------------------------------

Клинические проявления поражения суставов не отличаются от изменений при

язвенном колите, но при болезни Крона чаще поражаются крупные суставы

верхних конечностей.

Анкилозирующий спондилоартрит встречается у 2,3- 4,58 % больных болезнью

Крона, и клиническая картина его сходна с картиной болезни Бехтерева.

Следует отметить, что у части больных сакроилеит и спондилоартрит могут

протекать бессимптомно. У некоторых больных признаки спондилоартрита могут

предшествовать поражению кишечника.

Артрит имеет рецидивирующий характер: течение его сравнительно

доброкачественное. Рецидивы возникают в период обострения энтероколита.

Сакроилеит и спондилоартрит медленно прогрессируют, постепенно возникают

костные изменения, подобные тем, которые наблюдаются при болезни

Бехтерева-Лечение основного заболевания способствует устранению или

временной ремиссии артрита- В период обострения рекомендуются общая

противовоспалительная терапия, физические методы лечения, диета,

санаторно-курортное лечение.

АРТРИТ ПРИ БОЛЕЗНИ УИПЛА

Заболевание имеет черты мультисистемного поражения. Хотя суставные

поражения предшествуют клиничс скому проявлению абдоминального процесса,

тяжести болезни зависит от последнего. Появляются боли в живо те диффузного

характера, резкая общая слабость, потеря аппетита, похудание, отмечается

увеличение печени и селезенки. В период обострения кишечного синдрома

обычно возникают синовиты отдельных суставов или оли-гоартрит, реже

полиартрит с поражением крупных суставов. Позже в процесс вовлекается

позвоночник, что трудно отличить от болезни Бехтерева. У некоторых больных

можно обнаружить подкожные узелки.

Рентгенологически изменения (субхондраль-ный остеосклероз, сужение

суставной щели) выявляются в тех случаях, когда наблюдается стойкий артрит.

В области крестцово-подвздошных суставов обнаруживаются уплотнение

субхондральной кости, неровность поверхностей суставных контуров,

зазубренность, сужение

суставной щели.

Лабораторные исследования. Наблюда-

153

--------------------------------

ются увеличение СОЭ, лейкоцитоз, умеренно выраженная анемия, увеличение

содержания серомукоида, фибриногена, о,2- и у-глобулинов в сыворотке крови.

Для установления диагноза, кроме клинико-лабора-торных признаков, большое

значение имеет гистологическое исследование (биопсия) слизистой оболочки

кишечника, при котором обнаруживаются характерные изменения.

Лечение. В комплекс входит применение кортикосте-роидов и антибиотиков, а

также физиотерапия пораженных суставов и санаторно-курортное лечение.