7.5. Примеры терапевтических двойных ловушек

Предлагаемая коллекция примеров не претендует ни на то, чтобы быть особенно репрезентативной, ни на то, чтобы быть более иллюстративной, чем примеры в 7.34. Однако она продемонстрирует некоторые возможности применения этой терапевтической техники, предлагая примеры как из индивидуального, так (254/255) и совместного лечения, включая множество диагностических процедур.

Первый пример. В обсуждении теории двойной ловушки уже отмечалось, что параноидальный пациент часто сосредотачивается на абсолютно второстепенных и несвязанных феноменах, поскольку для него нереально правильное восприятие и комментирование центральной проблемы (парадокса). В самом деле, наиболее поразительное в параноидальном поведении — это крайняя подозрительность совместно с фактической неспособностью подвергнуть эту подозрительность определенной проверке, которая разрешит ее тем или иным образом. Таким образом, в то время как пациент кажется отчужденным и все знающим, он страдает от огромного пробела в жизненном опыте, и вездесущее предписание против правильного восприятия имеет двойной эффект; оно мешает ему заполнить эти пробелы соответствующей информацией, и оно усиливает его подозрительность. Джексон (72, 77), основываясь на понятии парадоксальной коммуникации, описал особенную технику интеракции с параноидальными пациентами, предлагая просто научить пациента быть более подозрительным. Предлагаем рассмотреть два примера.

(а) Пациент боится, что кто-то установил микрофон в кабинете терапевта. Терапевт, вместо того чтобы развеять это подозрение, становится «соответствующим образом» встревоженным и ставит пациента в терапевтическую двойную ловушку, заявляя, что до конца сеанса они вместе смогут обыскать весь кабинет. Перед пациентом возникает иллюзия альтернатив: он может принять участие в поиске или отказаться от параноидальной идеи. Он выбирает первую альтернативу и во время тщательного поиска он становится вес больше и больше неуверенным и смущенным из-за своего подозрения, но терапевт не успокаивается до тех пор, пока каждый гвоздь и щель в кабинете не будут проверены ими вместе. Затем пациент перешел (255/256) к выразительному изображению своего брака, и выясняется, что в этой области у него есть основательные причины быть подозрительным. Однако, сосредоточившись на подозрении, не имеющем никакого отношения к реальной проблеме, он показал себя не способным сделать что-то полезное в отношении своих интересов и сомнений. Если, с другой стороны, пациент отклонил бы предложение терапевта обыскать кабинет, тем самым он бы безоговорочно дисквалифицировал свои подозрения, или назвал бы их идеями, которые нельзя принимать всерьез. В любом случае терапевтическая функция сомнения может измениться благодаря соответствующему контексту.

(б) Для того чтобы показать техники установления раппорта с больными шизофренией, была проведена клиническая демонстрация. Один из пациентов — высокий, бородатый молодой человек, считающий себя Богом, был абсолютно равнодушен к другим пациентам и обслуживающему персоналу. Войдя в лекционную комнату, он медленно, не спеша поставил свое кресло в двадцати шагах от терапевта и игнорировал какие-либо вопросы или замечания. Тогда терапевт сказал ему, что идея быть Богом — опасна, потому что пациент может легко успокоиться ее фальшивым смыслом всеведения и всеслышания, и следовательно, не будет заботится о своей безопасности и перестанет постоянно контролировать происходящее вокруг него. Он дал понять, пациенту, если тот сделает такой выбор, то это будет исключительно его проблемой, а если он хочет лечиться как будто он — Бог, тогда терапевт присоединится к этому. Пока эта двойная ловушка устанавливалась, пациент не только начал нервничать, но и заинтересовался тем, что же произойдет дальше. Затем терапевт достал из кармана ключ с бороздкой, встал на колени перед пациентом и предложил ему ключ, сказав, что поскольку пациент — Бог, он не нуждается в ключе, но если он — не Бог, то достоин ключа больше, чем доктор. Не успел терапевт вернуться к (256/257) своему письменному столу, как пациент схватил свое кресло и остановился в двух шагах от терапевта. Наклонившись, он искренне и с не поддельным подлинным интересом произнес: «Человек, один из нас, точно сумасшедший!».

Второй пример. Не только психоаналитические, но в целом и большинство психотерапевтических школ используют скрытые двойные ловушки. Парадоксальная природа психоанализа была осознана одним из первых сотрудников Фрейда, Гансом Сэйшом (Н. Sach), которому приписываются слова, что анализ завершается, как только пациент осознает, что он может продолжаться всегда, утверждение странным образом напоминает доктрину Дзен Буддизма, что просвещение наступает тогда, когда люди осознают, что нет тайны, нет окончательного ответа и, следовательно, нет смысла продолжать задавать вопросы. Для более углубленного изучения этого вопроса, читателю предлагается работа Джексона и Хэйли (76), здесь приводится ее краткое содержание.

Традиционно предполагается, что в ситуации трансфера пациент «возвращается» в ранние, «несоответствующие» паттерны поведения. Джексон и Хэйли И В этом случае применяют обратный подход и спрашивают себя: какое поведение в психоаналитической ситуации было бы соответствующим? С этой точки зрения, создастся впечатление, что только тщательно продуманная реакция по отношению ко всему ритуалу, связанному с кушеткой, свободными ассоциациями, навязанной спонтанностью, гонораром, расписание с указанием точного времени и т.д., могло бы всецело изменить положение. Но это именно то, что пациент, нуждающийся в помощи, не может сделать. Таким образом, стадия оказывается в очень своеобразном коммуникационном контексте. Наиболее выдающимися являются следующие парадоксы.

(а) Пациент ожидает, что аналитик-профессионал, который, конечно же, скажет, что ему делать. (257/258) Однако аналитик предлагает ему самому взять ответственность за курс лечения, требует спонтанности и в тоже время устанавливает правила, которые полностью ограничивают поведение пациента. Фактически, пациенту говориться: «Будь спонтанным».

(б) Независимо от того, как пациент поведет себя в данной ситуации, он столкнется с парадоксальным ответом. Если он заявит, что ему лучше, ему будет сказано, что это — его сопротивление, но это хорошо, потому что возникает наилучшая возможность для понимания его проблемы. Если же пациент будет настаивать на том, что он верит в то, что выздоравливает, ему скажут, что он сопротивляется лечению, пытаясь убежать до того, как его реальные проблемы будут проанализированы.

(в) Пациент находится в ситуации, в которой он не может вести себя зрело, аналитик интерпретирует его непосредственное, как у ребенка, поведение, как пережиток детства и, следовательно, неуместное.

(г) Следующий парадокс свойственен очень мудреному вопросу, являются ли отношения аналитик-пациент принудительными или добровольными. С одной стороны, пациенту постоянно говорится, что их взаимоотношения принудительные, и следовательно, симметричные. Хотя, если пациент опаздывает или пропускает сеанс, или иным путем нарушает любую из ролей, становится очевидно, что эти взаимоотношения — принудительные, комплиментарные, с аналитиком, находящимся в ведущей позиции.

(д) Ведущая позиция аналитика становится особенно очевидной, как только возникает понятие бессознательного. Если пациент отвергает интерпретацию, аналитик всегда может объяснить, что он коснулся чего-то, что пациент по определению не может осознавать, потому что это — бессознательное. С другой стороны, если пациент пытается объяснить что-то бессознательным, аналитик сможет отвергнуть и это, ска(258/259)зав, что если бы это было бы бессознательное, то пациент не смог бы на это сослаться⁹⁴.

Из выше сказанного видно, что не взирая на все, что делает аналитик, чтобы привнести изменение, ситуация сама по себе, в действительности, — это сложная терапевтическая двойная ловушка, в которой пациент «меняется, если он делает, и меняется, если не делает». Так же видно, что это справедливо не только в отношении психоаналитической ситуации, но и в отношении психотерапии в более широком смысле.

Третий пример. Предполагается, что врачи исцеляют. С интеракционной точки зрения, это ставит их в очень забавное положение: они занимают ведущую позицию во взаимоотношениях врач—пациент до тех пор, пока их лечение успешно. С другой стороны, когда их усилия проваливаются, позиции меняются: во взаимоотношениях врач—пациент доминирует нелегкое состояние пациента, и терапевт обнаруживает, что занимает ведомую позицию. Тогда похоже он сам оказывается в двойной ловушке, благодаря тем пациентам, которые часто по неясным причинам не могут принять изменение к лучшему, или благодаря тем, кому важнее занимать ведомую позицию в любом паттерне взаимоотношений, включая и врача, не обращая внимания на то, что возможно это вызовет боль и дискомфорт у них самих. В любом случае, это происходит, когда эти пациенты коммуникатируют с помощью симптомов: «Помогите мне, но я вам этого не позволю».

Такой пациент, женщина средних лет, обратилась к психиатру из-за постоянной головной боли. Боль началась сразу же после того, как она получила затылочную травму во время аварии. Эта травма была залечена без сложностей, и исчерпывающие медицинские обследования не показали что-либо, что могло бы (259/260) объяснить ее головные боли. Страховая компания предложила пациентке адекватную компенсацию, и никакие судебные иски или дальнейшие требования не остались неразрешенными. До того, как обратиться к психоаналитику, она лечилась у многих специалистов. В процессе этих консультаций она накопила объемное многотомное дело и стала источником рассматриваемой фрустрации этих врачей.

Изучая ее случай, психиатр понял, что в этой истории медицинских «провалов» любой намек на то, что психотерапия может помочь, обречет такое лечение на провал с самого начала. Поэтому он начал с того, что проинформировал клиентку, что если исходить из результатов всех предыдущих исследований и из того, что ни одно лечение не принесло ей ни малейшего облегчения, не может быть сомнений в том, что ее состояние — необратимо. Сообщая ей этот прискорбный факт, он добавил, что единственное что он может для нее сделать — это научить се жить с этой болью. Казалось, что пациентка скорее разъярена, чем расстроена этим объяснением. Она спросила, очень многозначительно, неужели это все, что ей может предложить вся психиатрия. Психиатр противостоял этому, махнув ее объемистой историей болезни и повторил, что в данном случае нет никакой надежды на выздоровление и что ей придется принять этот факт. Когда пациентка спустя неделю пришла на вторую встречу, то объявила, что за это время она намного меньше страдала головными болями. На это психиатр ответил следующим: он начал критиковать себя за то, что не предупредил ее заранее о вероятности такого временного, очень субъективного уменьшения боли, и выразил свои опасения, что теперь боль неизбежно вернется с прежней силой, и она почувствует себя еще более несчастной, возлагая нереальную надежду на просто временное уменьшение восприятия боли. Он опять показал ей ее историю болезни, указал на ее объем и повторил, что чем скорее она откажется от (260/261) надежды на выздоровление, тем скорее она научиться жить с этим. С этого момента ее психотерапия претерпела достаточно сильное изменение — психотерапевт становился все более и более скептическим в отношении своей полезности, потому что она не принимает «необратимости се состояния», а пациентка все более яростно и раздраженно настаивала на постоянном улучшении. Однако большая часть времени, выделенная на сеансы между этими раундами игры, могла быть использована для объяснения других важнейших аспектов межличностных взаимоотношений этой женщины. Она, в конце концов, оставила лечение, выздоровев по своему собственному решению, очевидно осознав, что ее игра с терапевтом может продолжаться еще очень долго.

Четвертый пример. Случаи психогенной боли, подобные описанным выше, обычно поддаются краткой психотерапии, основанной на парадоксальной коммуникации. Капкан терапевтической двойной ловушки можно расставить во время самого первого контакта, часто даже по телефону, когда новый пациент просит назначить встречу. Если терапевт уверен в психогепности жалобы (например, он может это узнать из предварительной беседы с лечащим врачом), он может предупредить звонящего, что часто случается, что люди чувствуют улучшение до своего первого визита, но это улучшение — абсолютно кратковременное, и что нет никакой надежды на то, что так будет и дальше. Если пациент не чувствует никакого улучшения, идя на первую встречу, то никакого вреда не было нанесено, и пациент оценит отношение и предусмотрительность терапевта. Но если он действительно почувствовал себя лучше, наступает новая стадия расставления двойной ловушки. Следующим шагом может быть объяснение того, что психотерапия не может смягчить боль, но что обычно пациент сам может «сместить боль по времени» и «снизить ее интенсивность». Например, пациента просят назвать двухчасовой от(261/262)резок в течение дня, во время которого ему по крайней мере будет неудобно испытывать больше боли. Затем его просят увеличить боль во время этих двух часов, молчаливый подтекст заключается в том, что остальную часть дня он будет чувствовать себя лучше. Самое потрясающее что, как и предполагалось, обычно пациенты стараются чувствовать себя наихудшим образом в выбранное время, пройдя через этот опыт, они не могут не осознать, что могут каким-то образом контролировать свою боль. Конечно, терапевт никогда не предполагает, что они попытаются чувствовать себя лучше, скорее он сохраняет скептическое отношение к улучшению, как было показано в третьем примере. Если вы хотите узнать побольше об использовании этой парадоксальной техники при лечении бессонницы, энуреза, тиков и других заболеваний, смотрите работу Хейли (60, р. 41-59).

Пятый пример. Молодой студентке колледжа грозил провал на экзаменах, потому что она была не в состоянии просыпаться вовремя и приходить на занятия, которые начинались в восемь часов утра. Как она не пыталась, для нее оказывалось невозможном быть в классе до десяти часов. Терапевт сказал ей, что с этой проблемой можно справится довольно простым, хотя и неприятным образом, и усомнился В том, что она с этим справиться. Это побудило девушку (которая переживала за свое ближайшее будущее и вызвала у терапевта во время предыдущей встречи разумную долю доверия) пообещать, что она сделает все, что бы он ей не сказал. Тогда он предложил ей поставить будильник на семь часов. На следующее утро, когда зазвонит будильник, она окажется перед двумя альтернативами: встать, позавтракать и быть в классе в восемь; или, как обычно, остаться в постели. Однако в последнем случае ей не разрешается оставаться в постели до десяти, как она всегда делает, она должна завести будильник на одиннадцать часов и оставаться в постели это и следующее утро. В течение этих двух дней ей не (262/263) разрешается читать, писать, слушать радио или делать что-нибудь еще, ей можно только спать или лежать в постели; после одиннадцати она может делать все что угодно. Вечером второго дня она опять должна поставить будильник на семь часов, и если ей опять не удастся встать, когда прозвонит будильник, она должна опять оставаться в постели до одиннадцати часов этого и следующего дня и т.д. Терапевт окончательно замкнул двойную ловушку, сказав ей, что если она не будет жить по этим правилам, которые она приняла по доброй воле, он перестанет быть ее терапевтом и ему, следовательно, придется прервать лечение. Девушка была очарована этими, по-видимому, приятными инструкциями. Когда она пришла на очередной сеанс три дня спустя, она сообщила, что в первое утро как обычно не смогла встать с постели вовремя, и тогда ей, согласно инструкции, пришлось остаться в постели до одиннадцати часов, но что этот вынужденный постельный отдых (и особенно время — с десяти до одиннадцати) оказался почти невыносимо скучным. Следующее утро показалось еще более ужасным — ей не удалось заснуть ни минуты после семи часов утра, хотя будильник, конечно, зазвонил во второй раз только в одиннадцать. После этого она стала ходить на утренние занятия, и только после терапевт занялся исследованием причин, по которым она, по-видимому, стремилась провалиться на экзаменах в колледж.

Шестой пример. Во время совместной психотерапии семьи, состоящей из родителей и двух дочерей (семнадцати и четырнадцати лет), терапевт добрался до того времени, когда появились проблемы взаимоотношений между родителями. В этот момент произошло заметное изменение в поведении старшей девушки. Она начала спорить и избегать обсуждение любым доступным образом. Попытки отца контролировать ее оставались безрезультатными, и девушка в конце концов сказала терапевту, что она больше никогда не будет приходить на психотерапевтические сеансы. Терапевт (263/264) возразил, сказав, что ее тревожность вполне понятна, и что он хочет, чтобы она была настолько взрывной, насколько это возможно. Этим простым предписанием он поставил ее в сложную ситуацию: если она продолжит срывать курс терапии, она будет вынуждена это делать, а это то, что ей сказали не делать; но если она не хочет подчиниться предписанию, она сможет это сделать, только не будучи взрывной, и тем самым продолжить терапию. Она, конечно, могла отказаться от посещений сеансов, но терапевт заблокировал этот побег, сказав, что тогда она будет единственным предметом семейного обсуждения, — перспектива, которую, как он знал, она не сможет вынести.

Седьмой пример. Пьющий муж или жена обычно демонстрируют достаточно стереотипный коммуникационный паттерн с другим супругом. Ради простоты, в следующем примере мы предположим, что пьяница — муж, но роли могут поменяться без существенного изменения в вышеупомянутом паттерне.

Довольно трудно бывает различить упорядочивание последовательности событий. Например, муж утверждает, что его жена — слишком авторитарна и что он чувствует себя мужчиной только после нескольких бокалов. Жена быстро это опровергает, заявляя, что она была бы рада перестать командовать, если только он проявит чуть больше ответственности, но поскольку он напивается каждый вечер, ей приходится о нем заботиться. Она может продолжить, сказав, что если бы не она, ее муж мог бы много раз поджечь дом, заснув с непотушенной сигаретой; он тогда, вероятно, резко возразит, что он никогда и не думал бы так рисковать, если бы он все еще был холостяком. Возможно он добавит, что это замечательный пример ее обессиливающего влияния на него. В любом случае, после таких нескольких раундов для невовлеченного постороннего их бесконечная игра станет очевидной. За фасадом их неудовлетворенности, фрустрации и обвинений, они поддерживают друг друга по принци(264/265)пу quid pro quo (73)⁹⁵: он дает ей возможность быть спокойной, разумной и покровительственной, а она позволяет ему быть безответственным, ребячливым и, в общем, неправильно понятым неудачником.

Одна из возможных терапевтических двойных ловушек, которая может быть применена к такой паре, будет заключаться в инструкции пить вместе, но с условием, что жена будет пить на одну рюмку больше, чем ее муж. Введение этой новый роли в их интеракцию в сущности разрушает старый паттерн. Во-первых, выпивка — теперь это задание, и больше не что-то такое, с чем он «не может справиться». Во-вторых, им обоим постоянно приходится смотреть, кто сколько выпил. В-третьих, жена, которая обычно умеренно пьет, если пьет вообще, быстро достигает уровня интоксикации, и это заставляет его заботиться о пей. Это не только полный переворот их привычных ролей, это заставляет его изменить отношение к выпивке: если он будет придерживаться инструкций терапевта, он должен теперь прекратить пить или заставить пить больше ее с риском, что она заболеет, станет более беспомощной и т.д. Если, когда его жена не может пить больше, он хочет нарушить правило (что она должна пить на одну рюмку больше), продолжая пить одному, он сталкивается с непривычной ситуацией: он — лишен своего ангела-хранителя и он — в ответственности за себя и за нее. (Мы, конечно, не предполагаем, что самое простое — позволить паре объединиться с таким предписанием или что это вмешательство само по себе — «излечение» алкоголизма.)

Восьмой пример. Пара нуждается в помощи, потому что они чувствуют, что слишком много спорят. Терапевт, вместо того чтобы сконцентрировать свое внимание на анализе их конфликтов, прекращает их спор, говоря им, что в действительности они любят друг друга, и чем больше они спорят, тем больше они любят, (265/266) потому что стремятся к тому, чтобы быть рядом друг с другом, потому-то и воюют, потому что этот способ, благодаря которому они сталкиваются, предполагает глубокое эмоциональное вовлечение. Не имеет значения насколько нелепой показалась эта интерпретация паре — или именно потому что это так нелепо для них — они начинают доказывать терапевту, как сильно он ошибается. Самый лучший способ прекратить их пререкания -- просто показать, что они не любят друг друга. Но в тот момент, когда они перестали спорить, они обнаружили, что ладят намного лучше.

Девятый пример. То, что терапевтический эффект парадоксальной коммуникации никоим образом не является совсем недавним открытием, показано в следующей буддийской притче, которая содержит все составляющие терапевтической двойной ловушки:

Молодая жена заболела и близка к смерти. «Я так сильно тебя люблю, — говорит она своему мужу. — Я не хочу тебя оставлять. Не уходи от меня ни к одной женщине. Если ты это сделаешь, я вернусь как призрак и стану причиной твоих нескончаемых бедствий».

Вскоре после этого она умерла. Муж следовал ее последней воле первые три месяца, но затем встретил другую женщину и полюбил ее. Они решили пожениться и объявили о помолвке.

Сразу же после помолвки каждую ночь мужу стал являться призрак и обвинять его в том, что он не сдержал свое обещание. Призрак был тоже умен. Она рассказывала ему в точности все то, что происходило между ним и его новой возлюбленной. Если он делал своей невесте подарок, призрак описывал его в деталях. Она даже повторяла их беседы, и это так раздражало мужчину, что он не мог спать. Кто-то посоветовал ему обратиться со своей проблемой к Дзен-мастеру, который жил неподалеку от их деревни. Наконец, отчаявшись, бедняга пошел к нему просить помощи.

«Твоя предыдущая жена стала призраком и знает все, что ты делаешь, — сказал мастер. — Что бы ты не сделал или не сказал, что бы ты не подарил своей возлюбленной, она знает. Она должно быть очень ос(266/267)ведомленный призрак. Когда она появится в следующий раз, поторгуйся с ней. Скажи ей, что она знает слишком много, что ты ничего не можешь от нес скрыть, и что если она ответит на один вопрос, ты пообещаешь ей разорвать помолвку и останешься холостяком».

«Какой же вопрос я ей должен задать?» — поинтересовался мужчина.

Мастер ответил: «Возьми большую горсть соевых бобов и спроси ее, сколько точно у тебя в руке бобов. Если она не сможет тебе ответить, ты поймешь, что она — лишь плод твоего воображения, и тогда она больше никогда не будет доставлять тебе неприятностей».

Когда призрак опять появился следующей ночью, мужчина польстил ей и сказал, что она все знает.

«Это так, — ответил призрак, — и я знаю, что сегодня ты ходил к мастеру дзен».

«Раз ты так много знаешь, скажи, сколько у меня в руке бобов?»

И не стало никого, чтобы ответить на вопрос (131, р. 82).