Порівняльна перкусія
Порівняльною перкусією можна виявити зміни перкусійного звуку при ураженні органів грудної порожнини.
При порівняльній перкусії прагнуть домогтися проникнення перкусійного звука вглиб, тобто вивести з рівноваги глибше розміщені ділянки легеневої тканини. При цьому лікар повинен виконувати “глибоку перкусію“, посилюючи силу перкусійного удару. Проте при такій перкусії дія удару буде інтенсивніше поширюватися не вглиб, а по боках. Тому відповідно до цього поперековий діаметр перкусійної сфери буде наближатися за своєю величиною до поздовжнього. У той же час при розширенні поперечного діаметра перкусійної сфери поряд зі звуком, який виникає від коливання легеневої тканини в патологічному вогнищі, буде вислуховуватися і звук від коливання розміщеної поблизу неураженої ділянки легень, що не дає змоги чітко визначити зміни перкусійного звуку. Тому, перкутуючи сильно, лікар може виявити патологічну ділянку, яка розміщена глибше, але при цьому він одержить менш чіткий змінений перкусійний звук. Перкутуючи слабо, можна не знайти глибоко розміщених патологічних вогнищ, однак при поверхневому заляганні їхній змінений перкусійний звук вловлюється краще.
Отже, якщо інфільтрат великий і проникає на 6–8 см углиб легень, його легко виявляють за зміною звуку. Якщо фокус прикритий на 1–3 см здоровою легеневою тканиною, то його можна знайти, застосовуючи сильну перкусію. Проте навіть у такому випадку звук не проникає глибше ніж на 6–7 см. Тому патологічні вогнища, розміщені глибше, перкусією виявити неможливо. Слабка перкусія буде виводити з рівноваги лише поверхневий шар легень, тому звук буде атимпанічним. І, навпаки, поверхнево розміщені патологічні вогнища товщиною 1,5–2 см розпізнають лише слабкою перкусією, якою виявляють характерне притуплення перкусійного звуку. За допомогою сильної перкусії виводять з рівноваги глибше розміщені здорові ділян-ки легеневої тканини, тому виявити поверхнево розміщені патологічні вогнища неможливо.
При проведенні порівняльної перкусії плесиметр кладуть на міжреберні проміжки, не чіпаючи ребро, яке дає свій звук. Якщо плесиметр потраплятиме на ребро, то звук буде поширюватися по боках, а не вглиб. Перкусію проводять зверху вниз, починаючи із задніх частин легень, де перкусійний звук змінюється рідше. Перебіг різних захворювань легень і плеври характеризується змінами перкусійного звуку, що може бути зумовлене зменшенням або повною відсутністю повітря в легенях, наявністю в плевральній порожнині рідини (транссудат, ексудат, кров), порожнини (каверна), збільшенням кількості повітря в легенях (емфізема), наявністю повітря в плевральній порожнині (пневмоторакс). Залежно від цих змін чіткий легеневий (атимпанічний) звук може бути притупленим, тупим, тимпанічним, коробковим, металевим; в окремих випадках він може мати відтінок або нагадувати звук тріснутого горшка.
Тупий і притуплений звуки. Як зазначалось у розділі 1, характер перкусійного звуку залежить від співвідношення повітря і щільних елементів у перкусійній сфері. Чим менше в ній повітря і більше щільних елементів, тим більшим буде притуплення нормального перкусійного звуку. Якщо ж чисельник дорівнюватиме нулю (тобто, при відсутності повітря в перкусійній сфері), то звук буде тупим. Отже, чіткий легеневий звук стає притупленим (тихішим, коротшим і нижчим за тембром) у тому випадку, якщо в перкусійній сфері знаходиться менше повітря і більше щільних елементів, тобто коли альвео- ли містять замість повітря ексудат, транссудат, кров, пухлинну тканину і т. д. Кількість повітря в легеневій тканині зменшується при локальній (лобулярній) пневмонії внаслідок інфільтрації легеневої тканини ексудатом. Чим більші ділянки запалення, тим звук буде тупішим. Оскільки перкусійний удар проникає лише на 2–5 см углиб легеневої тканини, тому зміни її можуть виявлятися в тих випадках, коли вони лежать поверхнево і досягають певної величини: у собак можна знайти фокуси розміром з грецький горіх, у коней і великої рогатої худоби розмір вогнищ становить 6–12 см. Притуплення перкусійного звуку виявляють також при застійному набряку легень, спаданні легеневої тканини (ателектазі) і абсцесах легень, кавернах, заповнених ексудатом.
Тупий звук утворюється у випадку, коли об’єм безповітряної ділян-ки збігається з розмірами перкусійної сфери, тобто при повній відсутності повітря в цілій частці легень або в більшій частині їх. Такий звук виявляють при крупозній пневмонії у стадії гепатизації, коли альвеоли повністю заповнені ексудатом, а повітря, яке створює тимпанічний звук, у них не надходить, внаслідок чого перкусійний звук стає тупим. Зона тупого або притупленого звуку розміщується на великих ділянках легеневої тканини, поширюється значно вище лінії плечового суглоба (лобарна пневмонія). Ця ділянка обмежена зверху дугоподібною (інколи – ламаною) лінією з випуклістю, зверненою уверх. Тупий звук виникає також при утворенні в легенях порожнини, заповненої рідиною (ехінококоз, великий абсцес, гангрена легень), розростанні в легеневій тканині великих новоутворень, нагромадженні у плевральній порожнині великої кількості рідини – ексудату (плеврит), транссудату (гідроторакс), крові (гемоторакс). Скорочуючись, легені виходять із шару ексудату, і лише при тяжкій формі плевриту, коли ексудат піднімається за лінію плечового суглоба, ниж-ні відділи їх знаходяться в рідині, альвеоли стискуються і не заповнюються повітрям. У результаті цього перкусійний звук стає тупим.
Оскільки грудна клітка у великих тварин має великий об’єм, човникоподібну форму і масивну грудну кістку, яка утворює ділянку притупленого звуку, абсолютну тупість виявляють лише при тяжкій формі плевриту, коли нагромаджується велика кількість ексудату. Невелика кількість його (близько 5 л), вільно розміщуються в нижніх відділах грудної порожнини (у виямці грудної кістки), недоступних для перкусії (Синьов А.В.). Ексудат чи транссудат при водянці збираються в нижніх відділах грудної клітки. При перкусії по міжребер’ях звук по рівню рідини переходить у тупий. Верхня частина тупого звуку відмежовується горизонтальною лінією. Якщо позу тварини змінити (наприклад, собаці надати сидяче положення), то рідина буде зміщуватися, місце розміщення і форма ділянки тупого перкусійного звуку також змінюються, але верхня лінія, яка буде знаходитися на рівні рідини у плевральній порожнині, збереже свою горизонтальність (рис. 89).
Рис.
89. Зміна лінії притуплення
у собаки
при ексудативному плевриті
Тимпанічний звук при перкусії грудної клітки у великих тварин завжди є патологічною ознакою і свідчить про те, що в перкусійній сфері міститься більше повітря і менше щільних елементів, тобто співвідношення повітря і щільних елементів змінюється в бік чисельника. Тимпанічний звук при перкусії грудної клітки виявляють при альвеолярній та інтерстиціальній емфіземі легень, перкусії каверн і бронхоектазій, нагромадженні у плевральній порожнині повітря або газів (пневматоракс, гнильний плеврит); короткочасно – при деяких фазах перебігу крупозної пневмонії і набряку легень, при розривах діафрагми і випадінні в грудну порожнину петель кишечнику.
При альвеолярній емфіземі легень руйнується частина альвеолярних перегородок, альвеоли розтягуються повітрям, об’єм легень збіль-шується. Внаслідок руйнування альвеолярних перегородок зменшується кількість щільних елементів у перкусійній сфері, а стінки альвеол, що залишилися, у результаті втрати ними еластичності майже не здатні до коливань. Тому із загальної кількості елементів, які беруть участь в утворенні ясного легеневого звуку, випадають ті, що дають тупий звук. Основну роль у коливаннях, які утворюють перкусійний звук при емфіземі, відіграє повітря, що міститься в альвеолах. Цей звук поєднує в собі властивості тимпанічного й атимпанічного, він сильніший і триваліший, ніж легеневий, через що його ще називають коробковим.
В окремих випадках тимпанічний звук виникає в ділянці каверн і бронхоектазій. Каверна – це порожнина, утворена внаслідок гангренозного розпадання легеневої тканини при крупозній і аспіраційній пневмоніях, абсцесах і туберкульозі легень, а бронхоектаз – це обмежене розширення бронха, яке утворюється при дифузному бронхіті, бронхопневмонії, диктіокаульозі та інших хворобах. Тимпанічний звук виявляють над ними лише тоді, коли вони розміщені не глибше 5 см від поверхні грудної клітки, мають достатньо великий об'єм і містять повітря.
При пневмотораксі повітря, що потрапляє у плевральну порожнину, відтісняє легені від грудної стінки, і в перкусійну сферу спрямовується головним чином повітря, а із щільних елементів при перкусії коливається лише грудна стінка. Внаслідок цього перкусійний звук набуває тимпанічного відтінку.
Крупозна пневмонія характеризується певною послідовністю зміни перкусійного звуку. У першій стадії хвороби – стадії гіперемії – ексудату ще недостатньо для заповнення альвеол, і він лише просочує стінки альвеол, які стають менш еластичними і не здатними до коливання. Стінки альвеол не беруть участі в утворенні легеневого звуку, але оскільки вони, коливаючись при перкусії, дають тупий звук, тому один з елементів складного перкусійного легеневого звуку випадає і в утворенні його починає переважати звук від коливання повітря в альвеолах, що й зумовлює перехід чіткого легеневого звуку в більш дзвінкий і триваліший, тобто тимпанічний. У стадії гепатизації звук у місці ураження легеневої тканини тупий, оскільки альвеоли заповнені ексудатом. У третій стадії – стадії одужання, коли ексудат розсмоктується і повітря надходить в альвеоли, але стінки їх ще не коливаються при нанесенні перкусійних ударів, – звук у загальній зоні притуплення місцями знову стає тимпанічним, а потім, поступово змінюючись у міру одужання, переходить у чіткий легеневий. Однак поява тимпаніч-ного звуку в зоні колишнього притуплення не завжди є ознакою одужання. Якщо він зберігається протягом 4–5 днів, то є, як правило, передвісником гангрени легень. Такі переходи перкусійного звуку дозволяють стежити за перебігом крупозної пневмонії, яка, крім спорадичних форм, часто розвивається внаслідок специфічних інфекцій (пастерельозу, контагіозної плевропневмонії коней, перипневмонії великої рогатої худоби, чуми свиней та інших хвороб).
Причини появи тимпанічного звуку на початку розвитку набряку легень, коли транссудат ще не заповнює порожнини альвеол, а лише просочує їхні стінки, такі ж, як і в стадії гіперемії при крупозній пневмонії.
Тимпанічний звук з металевим відтінком виявляють при діафраг-мальній грижі, пневмотораксі, а також над кавернами, які розміщені поверхнево, якнайближче до грудної стінки й мають достатньо великий діаметр (не менше 6 см) і гладенькі стінки. Якщо каверни в легенях з'єднані через бронхи із зовнішнім повітрям, то перкусія над цими ділянками дає своєрідний звук – "розколеного горшка". Подібний звук можна чути, якщо скласти обидві долоні так, щоб між ними залишався шар повітря, і тильним боком однієї з долонь ударяти по коліну.
Плегафонія, або трахеальна перкусія – це метод дослідження, в основі якого лежить оцінка зміни звукопровідності уражених бронхів, легень і плеври. Виконують її два дослідники, один з яких перкутує трахею, а інший – аускультує легені. У здорових тварин над ділян-кою легень чути глухі звуки, що долинають здалеку. Трахеальний звук буває чітким і сильним при інфільтрації легеневої тканини ексудатом або транссудатом (крупозна пневмонія, бронхопневмонія, набряк легень), при ателектазі легень (із збереженою провідністю бронхів). Якщо ж ексудат або транссудат нагромаджується у плевральній порожнині, то передача трахеальних перкусійних звуків на поверхню грудної клітки утруднюється. Тому прослуховуються ослаблені звуки або ж вони зовсім не прослуховуються. Оцінка результатів плегафонії полегшує диференційну діагностику уражень легень і плеври та виявлення в легенях глибоко розміщених патологічних вогнищ, коли звичайна перкусії не дає достовірних результатів.