2. Актуальність проблеми:
А) Травми черевної стінки в більшості випадків супроводжуються ушкодженням органів черевної
порожнини.
Б) Лікування травм черевної порожнини з ушкодженням внутрішніх органів тільки оперативне. В) Ускладнення, що виникають при ушкодженні внутрішніх органів, без оперативного втручання
становлять реальну загрозу життю потерпілого. Г) Забій черевної стінки може симулювати симптоми більш тяжкої травми.
3. Причини травми органів черевної порожнини:
А) Удари в живіт нерухомими і рухомими предметами, падіння з висоти, в результаті чого виникає тупа травма черевної стінки, а при значній силі удару - розриви внутрішніх органів.
Б) Вогнепальні, колоті, різані поранення, при яких може виникнути пряме ушкодження органів черевної порожнини.
4. Механізм ушкоджень органів черевної порожнини:
А) Ушкодження цілісності стінок порожнистих органів, що супроводжується витіканням у черевну порожнину їх вмісту з розвитком перитоніту.
Б) При ушкодженні паренхіматозних органів виникає внутрішньочеревна кровотеча, яка через особливості їх будови (стінки судин фіксовані і не спадаються) самостійно не зупиняється, кров, що потрапляє у черевну порожнину, згодом гемолізується і нерідко нагноюється.
В) Двоетапні розриви паренхіматозних органів (печінки, селезінки): спочатку утворюється підкапсульна гематома (ознак кровотечі немає), а потім - розрив капсули (через кілька годин або днів після травми) і розвиток клініки внутрішньочеревної кровотечі.
5. Класифікація ушкоджень органів черевної порожнини.
А) Стосовно зовнішнього середовища:
а) відкриті травми - ушкодження з наявністю рани передньої черевної стінки:
проникаючі в черевну порожнину - є ушкодження парієтальної очеревини, рановий канал проникає в черевну порожнину;
непроникаючі в черевну порожнину - є рана черевної стінки без ушкодження парієтальної очеревини, рановий канал не проникає в черевну порожнину;
б) закриті (тупі) травми - ушкодження без порушення цілісності шкірних покривів. Б) За ушкодженням внутрішніх органів:
без ушкодження органів черевної порожнини;
з ушкодженням органів черевної порожнини.
6. Клінічна картина ушкоджень органів черевної порожнини (залежить від ушкодженого при травмі органа):
- при ушкодженнях печінки, селезінки, брижі кишечника виникає профузна кровотеча з ознаками гострої крововтрати;
при ушкодженні порожнистого органа - перитоніт. А) Скарги:
біль у животі;
слабкість, запаморочення. Б) Анамнез захворювання:
з'ясовуються обставини травми. В) Об'єктивні прояви:
а) огляд:
наявність синця чи синців на передній черевній стінці після тупої травми (може виявлятися через 1-2 дні після травми);
при відкритих травмах наявність рани;
при широкому рановому канапі із рани можуть виділятися кишковий вміст, кров та випадати петлі кишечника, сальник;
при внутрішньочеревній кровотечі: блідість шкірних покривів, холодний піт;
симптом "ваньки-встаньки" - посилення болю в животі при горизонтальному положенні, через що потерпілий перебуває в положенні напівсидячи (зменшується подразнення діафрагмального нерва кров'ю, що вилилась) або лежачи із зігнутими в колінних і кульшових суглобах кінцівками (зменшує напруження м'язів черевної стінки);
б) пальпація:
болючість і напруження черевних м'язів, що більш різко виражене при розрив: порожнистого органа і слабко виражене при внутрішньочеревній кровотечі;
позитивні симптоми подразнення очеревини: Щоткіна-Блюмберга при ушкодженні порожнистого органа, Куленкампффа (біль під час відриву руки від передньої черевної стінки при м'якому животі) при внутрішньочеревній кровотечі;
тахікардія;
в) перкусія:
- може визначатися притуплення перкуторного звуку в відлогих місцях живота (скупчень крові, рідше при скупченні вмісту порожнистих органів);
г) аускультація:
зниження звучності перистальтичних шумів або їх відсутність;
зниження АТ (більш виражене при внутрішньочеревній кровотечі);
д) огляд рег гесіит:
- нависання передньої стінки прямої кишки (наявність вільної рідини у черевній порожнині);
є) пункція заднього склепіння піхви:
- наявність крові в пунктаті при кровотечі. 7. Додаткові методи дослідження: А) Лабораторні дослідження:
- при внутрішньочеревній кровотечі; зниження рівня гемоглобіну, гематокриту, кількості еритроцитів;
- при перитоніті: нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво. Б) Інструментальні методи дослідження:
оглядова рентгенографія: при ушкодженні порожнистого органа в черевній порожнині у положенні постраждалого стоячи визначається серпоподібне просвітління (вільне повітря) під куполом діафрагми, а в положенні лежачи на боці - під черевною стінкою латерального каналу (ознака виявляється не завжди);
при ультразвуковому дослідженні виявляється вільна рідина в черевній порожнині (кров, кишковий вміст), ознаки ушкодження печінки або селезінки (метод візуалізує рідину від 200 мл і більше);
лапароскопія - найбільш надійний метод діагностики, виявляє кров, кишковий вміст у животі;
при неясному діагнозі - лапароцентез із катетером, що обстежує черевну порожнину (рис. 2.20) (по середній лінії вище або нижче пупка під місцевою анестезією виконують розтин шкіри до 2 см і троакаром проколюють передню черевну стінку, у троакар вводять катетер і оцінюють вміст, який виділяється по ньому, якщо виділень немає, вводять 20 мл фізіологічного розчину і відсмоктують його шприцом). При наявності крові рідина забарвлюється в червоний колір, жовчі і кишкового вмісту - у жовтий. У сумнівних випадках катетер можна залишити у черевній порожнині, що дозволяє повторити дослідження пізніше.
Перша допомога при травмі органів черевної порожнини:
при наявності рани - чиста або асептична пов'язка (органи, що випали, не вправляти!);
транспортування в хірургічний стаціонар (до огляду хірургом у стаціонарі хворому не давати пити, не вводити наркотики!).
. Лікування хворого із травмою живота:
всі потерпілі із травмою живота повинні бути госпіталі зовані в хірургічний стаціонар для лікування і динамічного спостереження;
при забої черевної стінки перші два дні холод на живіт, потім теплові процедури;
при наявності рани на передній черевній стінці виконують первинну хірургічну обробку рани під місцевою анестезією в умовах операційної;
хірург, що виконує первинну хірургічну обробку рани, повинен побачити закінчення ранового каналу, це дозволяє визначити - сполучається рановий канал із черевною порожниною чи ні;
у випадку констатації сполучення ранового каналу із черевною порожниною, навіть при відсутності клініки ушкоджень внутрішніх органів, під наркозом виконується лапаротомія і повна ревізія органів черевної порожнини;
при ушкодженні органів черевної порожнини з перитонітом після виведення потерпілого із шоку виконують оперативне втручання, характер якого залежить від ступеня, локалізації ушкодження та часу, що минув після травми (частіше - ушивання ран порожнистих органів); при ушкодженні органів черевної порожнини із внутрішньочеревною кровотечею виконують невідкладне оперативне втручання, характер якого залежить від ступеня і локалізації ушкодження (при розривах селезінки - ушивання рани або спленектомія, при пораненнях печінки - ушивання рани печінки).
Закриті ушкодження м'яких тканин
Забій (сопітіо)
Визначення: Забій - закрите ушкодження м'яких тканин та органів без видимого порушення їх анатомічної цілісності.
Причини травми - падіння, удар тупим предметом з малою кінетичною енергією (камінь, ціпок та ін.).