1. Бронхоскопия. Это осмотр и выполнение лечебно-диагностических манипуляций в нижних дыхательных путях с помощью бронхоскопа.

Показания: 1) хронические неспецифические заболевания и пороки развития; 2) острые гнойные заболевания легких и плевры; 3) туберкулез; 4) центральные и периферические опухоли; 5) травмы, инородные тела, рубцовые и воспалительные стенозы, бронхиальные свищи; 6) диффузные поражения легких неясной природы; 7) кровохарканье и легочное кровотечение.

Противопоказания: острый инфаркт миокарда и острая коронарная недостаточность, болезни важнейших систем в стадии декомпенсации, тяжелое общее состояние (возможна лечебная бронхоскопия).

Ригидная бронхоскопия выполняется под внутривенным наркозм с искусственной вентиляцией легких с помощью бронхоскопа сконструированного Фриделем. К рукоятке аппарата присоединяются световод и гафрированный шланг от респиратора. В укоятке легко и надежно фиксируется сменяемая стирильная металлическая трубка (тубус) с внутренним диаметром 9-13 мм для исследования взрослых. Концентрированный пучок света от отражателя в рукоятке и стенок тубуса направляется на изучаемый объект. Изучение патологических изменений, а также осмотр сегментарных бронхов, невидимых через тубус, осуществляются с помощью оптических телескопов под углом 90, 115, 180 градусов.

Комбинированная бронхоскопия под внутривенным наркозом – это использование бронхоскопа в качестве гибкого оптического телескопа, введенного через тубус бронхоскопа Фриделя.

Диагностические манипуляции при бронхоскопии:

1. забор бронхиального содержимого и промывных вод бронхов для бактериологического, цитологического и иммунологического исследований;

2. щипковая, щеточная и катетеризационная биопсия слизистой для гистологического и цитологического исследований;

3. чрестрахеальная, чрезбронхиальная игловая аспирационная и щипковая биопсия околотрахеальных, трахеобронхиальных, бронхопульмональных лимфатических узлов и легкого;

4. биопсия слизистой бронхов для исследования в культуре ткани.

Лечебные манипуляции при бронхоскопии:

1. санация бронхиального дерева путем аспирации секрета, промывания бронхов и введения лекарственных средств (растворов антибиотиков, антисептиков и протеолитических ферментов). Бронхиальный лаваж при термическом поражении: удалении копоти и введение раствора гидрокортизона;

2. чрескожная микрокатетеризация бронха;

3. удаление инородных тел, бронхолитов, лигатур и грануляций;

4. чрескаринальная новокаиновая блокада нервных сплетений средостения при бронхоспазме;

5. временная окклюзия бронха стерильной поролоновой губкой по поводу пиопневмоторакса, спонтанного пневмоторакса, легочного кровотечения, свища культи бронха, послеоперационной первичной бронхоальвеолярной недостаточности. Окклюзия с целью профилактики затекания гноя в «здоровые бронхи» при пневмоабсцессотомии и резекции легкого;

6. бужирование и лазеротерапия рубцовой структуры трахеи и главных бронхов;

7. лазерная фотокоагуляция доброкачественных и карциноидных опухолей (радикальное лечение). Лазерная фотокоагуляция рака 4 стадии с целью восстановления проходимости бронха (паллиативное лечение).

Осложнения: интоксикация местными анестезирующими препаратами, аллергические реакции, ларингобронхоспазм, нарушение сердечного ритма, газовый синдром (эмфизема средостения, пневмоторакс, подкожная эмфизема), кровотечение из зоны биопсии, перфорация стенки трахеи и бронха.

2. Кровеносная система легких. Кровоснабжение легочной ткани происходит по бронхиальным ветвям (rr. Bronchiales) из грудной части аорты. Венозная кровь по бронхиальным венам (vv. Bronchiales) оттекает в притоки легочных вен, а также в непарную и полунепарную вены.

Кровообращение: венозная кровь из верхней и нижней полых вен попадает в правый желудочек, а затем по левой и правой легочным артериям и их ветвям в легкие. Каждому бронху соответствует ветвь легочной артерии, которая идет вместе с бронхами и в дальнейшем распадается на легочные капилляры, окутывающие альвеолы. В капиллярах кровь отдает углекислоту, обогащается кислородом и становится артериальной, а затем поступает в вены легкого. Каждое легко имеет две легочные вены – верхнюю и нижнюю, которые вливаются в левое предсердие.

Методы исследования:

• Ангиография – рентгенологическое исследование сосудов легкого после введения в них контрастного вещества. При катетеризации сосуда в него вводят 15-20 мл контрастного вещества и выполняют серию рентгеновских снимков. Исследование производят для уточнения операбильности при раке легкого, для диагностики тромбоэмболии легочной артерии, артериовенозных аневризм. Наиболее полную информацию она дает при сочетании с компьютерной томографией;

• Бронхиальная артериография – применяют для уточнения локализации источника кровотечения и последующей эмболизации артерии при легочной кровотечении.

3. Рентгенологическая картина гидроторакса, пиопневмоторакса, пневмогидроторакса. Гидроторакс. При накоплении жидкости в свободной плевральной полости определяется гомогенное затенение нижненаружных отделов гемиторакса с косой нечеткой верхневнутренней границей. Может быть тотальное затенение гемиторакса. Тень средостения смещена в «здоровую» сторону. Купол диафрагмы не дифференцируется. После эвакуации жидкости в легком выявляеться затенения (очаговые, инфильтративные, ателектатические и др.). При ограниченных плевритах определяются пристеночные и междолевые затенения с выпуклыми и четкими границами.

Пиопневмоторакс. Использовать по показаниям: рентгеноскопию, рентгенографию грудной клетки в 2-х проекциях, томографию, плеврографию и бронхографию (последние два исследования в острой стадии болезни применяются редко). Обнаруживается частичное или полное спадение легкого, в плевральной полости горизонтальный уровень (или уровни) жидкости. При напряженном пиопневмотораксе: смещение средостения в здоровую сторону; могут быть прослойки воздуха в клетчатке средостения и тканях грудной стенки. При полном коллапсе легочная ткань представляется массивно инфильтрированной, безвоздушной. При частичном коллапсе в затененной легочной ткани выявляются одиночная или множественные полости деструкции. В больших легочных («легочно-плевральных») полостях могут обнаруживаться тени секвестров (более информативны томограммы).

Пневмогидроторакс. Определяется частичный и полный коллапс легкого. При травматическом пневмотораксе могут выявляться переломы ребер, медиастенальная и подкожная эмфизема. При пневмотораксе, ослажненном внутриплевральным кровотечением, серозным плевритом и эмпиемой, в плевралдьной полости выявляется тень с горизонтальной верхней границей.

4. Рентгенологическая картина патологии легких (очаговые и тд).

Инфильтративные тени. Это патологический процесс, в котором «очаг и перифокальное воспаление тесно переплетены между собой и представляют нечто цельное, единую клиническую единицу». Бывает при: острой и хронической пневмонии, обтурационный пневмонит, острый блокированный абсцесс, аспергилезная пневмония, инфильтративный туберкулез, инфаркт легкого, эмпиема.

Тень более 1 см, а также сегментарное, полисегментарное и долевое затенение (лобит). По локализации в легком инфильтраты делятся на периферические и прикорневые, по числу – на одиночные и множественные. Контуры инфильтрата чаще нечеткие, размытые. Перисциссурит – облаковидный инфильтрат, который расположен у главной или дополнительной междолевой борозды. Вершина его обращена к корню легкого. Расплывчатая верхняя граница постепенно переходит в неизмененную легочную ткань, четкая нижняя граница соответствует междолевой плевре. Структура гомогенная или неоднородная с участками разрежения за счет одиночных и множественных полостей распада. На фоне инфильтративных изменений могут выявляться более плотные одиночные и групповые очаговые тени. При обтурационном пневмоните и хронической пневмонии обязательный признак – уменьшение объема доли, сегмента. Корень легкого нередко расширен, неструктурен. На томограммах корня могут определяться тень опухолевого узла, группы увеличенных лимфоузлов с волокнистым наружным контуром, культя бронха 1-3 порядка. Тень доброкачественной опухоли с четким овальным контуром или тень инородного тела, бронхолита причудливой формы в просвете бронха. На бронхограммах в случае пневмониоподобного рака констатируется сужение и обрыв бронхов; при хронической пневмонии бронхи сближены, деформированы, неравномерно расширены. Могут констатироваться мелкие внутрилегочные полости.

Шаровидные тени. Этот собирательный термин подразумевает наличие в легких одиночного или множественных патологических образований круглой или близкой к ней формы. Бывает при: туберкулома, периферический рак, доброкачественная опухоль, паразитарная киста, хроническая круглая пневмония, бронхогенная киста.

Диагностический алгоритм: анамнез и объективные данные, ОАК, иммунный статус, сахар крови, общий анализ мокроты, рентгенография, томография, фибробронхоскопия, биопсия.

5. Хирургические способы лечения острых абсцессов легких. При остром абсцессе легкого хирургическое лечение применяют в тех случаях, когда имеются обширные очаги деструкции легочной ткани без удовлетворительного их дренирования. Обычно выполняют одномоментную (при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры) или двухмоментную (при отсутствии сращений) пневмотомию. В последние годы эти операции производят все реже, т.к. хорошее дренирование абсцесса возможно пункцией его через грудную стенку, а также введением в полость абсцесса дренажа с помощью троакара. Аспирация гноя и введение протеолитических ферментови антибиотиков в полость абсцесса обычно приводят к излечению в 80% случаев.

Крнсервативную терапию проводить бесперспективно при абсцессе диаметром более 6 см, очень толстой капсуле абсцесса, выявляемой при рентгенологическом исследовании; при общей интоксикации организма, не поддающейся полноценной комплексной терапии. В этих случаях можно рекомендовать операцию – резекцию легкого уже в остром периоде.

6. Бужирование пищевода. Основным методом лечения стриктуры пищевода после химического ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоровлению 90-95% случаев. В отличие от раннего (9-11 суток), позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода. Начинают бужирование с 7-й недели.

Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода, когда удается провести через сужение металлический проводник. Противопоказаниями к бужированию являются медиастенит, бронхопищеводный свищ. Для достижения стойкого клинического эффекта лечение бужированием необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев.

При меняют следующие виды бужирования: 1) «слепое» - через рот; 2) полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) под контролем эзофагоскопа; 4) по принципу «бужирование без конца»; 5) ретроградное.

Чаще всего лечение проводят с помощью специального набора рентгеноконтрастных полых бужей. Если буж проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера.

Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрически расположенной стриктуре, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, когда возникают затруднения при проведении проводника.

«Бужирование без конца» применяют при наличии гастростомы у больных с трубчатыми, извитыми или множественными стриктурами. К шелковой нити, введенной через рот и выведенной через гастростому, прикрепляют резиновые трубки различного диаметра. Растягивая, их проводят через суженный участок и оставляют на несколько часов. Ретроградное бужирование через гастростому безопастнее и легче переносится больными.

У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пищевода может привести к обострению эзофагита. Опасным осложнением бужирования является прободение пищевода и развитие медиастенита.

7. Способы лечения эмпиемы плевры. Острая эмпиема. Независимо от этиологии и формы острой эмпиемы плевры при лечении ее необходимо ососпечить: 1) ранее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или дренирования ее; 20 скорейшее расправление легкого применением постоянной аспирации, лечебной гимнастики (раздувание резиновых баллонов), в результате чего висцеральный и парентеральный листки плевры соприкасаются, происходит их спаяние и полость эмпиемы ликведируется; 3) рациональную антибактериальную терапию (местную и общую), поддерживающую терапию, усиленное питание, переливание крови (при анемии) и кровозамещающих жидкостей, возмещающих потери белка; применение сердечных средств.

При свободных эмпиемах плевры применяют постоянное промывание плевральной полости через две рубки (плевральный лаваж). Антисептическую жидкость вводят через задненижнюю трубку (в 7-8 межреберьях), а отсасывают – через верхнепереднюю (2 межреберье). Спустя 2-3 дня отсос проводят через обе трубки и добиваются полного расправления легких. При наличии бронхиального свища метод противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево.

Широкая торакотомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана только при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости при проведении декортикации легкого. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий показана ранняя декортикация легкого (торакотомия с удалением плевральных спаек или шварт), что приводит к быстрому расправлению легкого и облитерации полости плевры.

Хроническая эмпиема. Целесообразно провести хорошее дренирование плевральной полости с более активной аспирацией и промыванием полости антисептическими средствами. Одновременно проводят дыхательную гимнастику, направленную на расправление легкого.

Для ликвидации гнойной полости производят плеврэктомию или торакопластику (резекцию нескольких ребер над полостью) и тампонаду полости мышечным лоскутом, мягкими тканями («живая пломба»). Чаще применяют лестничную торакопластику Линберга. Над гнойной полостью поднадкостнично резицируют ребра, через их ложе проводят продольные разрезы. Образовавшиеся полоски мягких тканей (межреберные мышцы пересекают то спереди, то сзади поочередно) превращают в стебли с питающей задней или передней ножкой. Эти стебли укладывают на дно полости эмпиемы и удерживают там с помощью тампонов. Тем самым ликвидируется полость.

При небольших полостях отдают предпочтение мышечной тампонаде. При больших размерах гнойной полости выполняют плеврэктомию.

При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хронический абсцесс, Бронхоэктазы) показана плеврэктомия с одновременной резекцией пораженной части легкого.