13.2. Психиатрическая история болезни.

История болезни является не только медицинским, но и юридическим, и научным документом. Психиатрическая история болезни имеет ряд особенностей.

В паспортной части, например, указатся адрес не только больного, но и фамилию, имя, отчество, адрес и телефон его ближайшего родственника. При первом осмотре должно быть отмечено, по чьей инициативе и по какой причине обратились к психиатру или госпитализировали больного. Далее описывается психический статус при первом осмотре: ориентировка в окружающем, признаки нарушения сознания, проявления расстройств восприятия, мышления, памяти. Подробно описываются как жалобы больного (если он отказывается их предъявлять, то это должно быть от­мечено) , так и высказываемые им бредовые идеи, а также идея навязчивости, двигательные и речевые нарушения. Оценивается степень критичности больного к своему пове­дению и высказываниям.

Не следует перегружать записываемые сведения незна­чимой информацией (например, перечислять у взрослых пациентов перенесенные без осложнений детские инфекции) или отмечать отсутствие симптомов, которые вряд ли могут быть при данном синдроме (например, отсутствие суици­дальных мыслей у эйфорического больного). При описаниях нельзя пользоваться одной психиатрической терминологией (вроде «у больного бред преследования», «имеются слуховые галлюцинации» и т. д.), необходимо приводить высказыва­ния больного или описывать его поведение, из чего следовала бы констатация определенных расстройств.

Если можно выяснить анамнез со слов больного, то его записывают вслед за статусом (чтобы было видно, в каком состоянии анамнез собран). Если это не удается, то анамнез оформляют в последующем, когда состояние больного улуч­шается. Если больного сопровождают близкие, то сведения собирают также с их слов.

Осмотр пациента включает неврологическое обследова­ние и определение соматического статуса.

Дневниковые записи включают высказывания больного, результаты наблюдения за его поведением, консультации специалистов, лабораторные исследования и все лечебные мероприятия. Частота записей определяется состоянием больного — от нескольких в течение одних суток (тогда указывается час) при острых и опасных для жизни состо­яниях до одной в неделю у хронических стационарных больных.

При домашних отпусках записываются сведения о дне и часе ухода и возвращения, о выданных на руки лекарствах и психическом состоянии до и после отпуска, а также о поведении дома (со слов близких).

Если пациент лечился ранее в других психиатрических учреждениях, то от них запрашиваются медицинские све­дения. При выписке история болезни завершается эпикри­зом, кратко отражающим все ее содержание. Копия данного эпикриза обычно высылается по запросу других психиат­рических учреждений и служит медицинскими сведениями. Сама же история болезни выдается только по требованию прокурора или суда под расписку их представителя.

4. Эпидемиология психических расстройств.

Эпидемиология в психиатрии представляет ее раздел, изучающий распространение психических расстройств среди населения.

Основными эпидемиологическими показателями в нашей стране служат заболеваемость, болезненность и риск забо­левания.

3аболеваемоеть — число больных в пересчете на 1 тыс. или на 10 тыс. населения, впервые заболевших психическим расстройством в течение определенного вре­мени (обычно 1 года).

Болезненность — общее число больных среди населения (т. е. заболевших как в текущем, так и во все прошлые годы) в данное время (также обычно в пересчете на 10 тыс. населения).

Риск заболевания — вероятность возникновения психического расстройства у отдельного человека.

В американской психиатрии приняты сходные показатели: число заболевших в течение определенного времени (incidence) и распространенность заболевания (prevalence), но последняя включает два показателя: распространенность в данный момент (point-prevalence) и общее число случаев болезни за определенный период (period prevalence), которая сла­гается из суммы incidence + point = prevalence.

Заболеваемость, болезненность и риск заболевания ис­числяются для всех психических расстройств в целом, от­дельно — для психозов, а также для каждого из психических заболеваний и расстройств.

Диспансерный учет служит основным источником све­дений для определения указанных показателей. Другими источниками являются регистрация поступающих и выпи­сывающихся из психиатрических больниц и полустациона­ров, данные профилактических осмотров, осмотров призыв­ников и др.

Точность показателей определяется полнотой получае­мых сведений, а последняя — организацией учета, доступ­ностью психиатрической помощи населению, а также его культурой, от которой зависит обращение к психиатрам. Но всегда какая-то часть больных остается неучтенной, поэтому реальные показатели выше исчисляемых. Наиболее ярким примером в этом отношении могут служить показа­тели распространения наркоманий.

Риск заболевания зависит не только от его распростра­ненности, но и от ряда других факторов — возраста, пола, наследственности, биологических и социально-психологиче­ских вредностей. В детстве высок риск заболевания неврозами и начала развития эпилепсии, в подростковом и юношеском возрасте резко возрастает риск заболеть шизофренией. Риск начала паранойяльного развития наиболее высок в зрелом возрасте. Пресенильные и старческие психозы уже и названы по возрасту, в котором они возникают. Шизофренией чаще болеют мужчины, а маниакально-депрессивным психозом — женщины.

Транскультуральные эпидемиологические исследова­ния. Их задача — сопоставление распространенности раз­личных психических расстройств в разных культурах — национальных, региональных, социальных. В нашей стране, например, истерические психозы наиболее распространены среди народностей Крайнего Севера. Уровень алкоголизма высок в России, в Средней Азии более распространены гашишизм и опиизм.

Психические эпидемии — массовое распрост­ранение какого-либо психического расстройства в опреде­ленном регионе в какую-либо эпоху. С XI века в средне­вековой Европе известны массовые вспышки истерии, включая истерические психозы (галлюцинаторные видения, охватывающие толпы людей, одержимость дьяволом, пре­вращение в животных и др.). Во время первой мировой войны среди солдат воюющих армий возникла эпидемия «травматического невроза»: даже после очень легких или мнимых контузий возникали истерическая глухота, немота, парезы и др. В 50—70-х годах по ряду развитых стран прокатилась волна эпидемии подростковых наркоманий. Причины всех этих эпидемий, как правило, социально-пси­хологические.

Не следует, однако, рассматривать как «психические эпидемии», т. е. как повальное распространение психиче­ских расстройств, проявления массового фанатизма — ре­лигиозного, идеологического, национального, расового, какие бы уродливые и чудовищные формы этот фанатизм не принимал. Лидеры и вожди подобных фанатичных движений могут оказаться лицами, страдающими психическими рас­стройствами, но поведение следующих за ними масс служит предметом изучения социальной психологии, а не психи­атрии.