Принципы анестезиологии

Анестезия в педиатрической практике должна быть эффективной и безопасной, что позволяет обеспечить положительные результаты хирургического лечения. Основная роль, имеющая особое значение именно в детской практике, заключается в защите от агрессии хирургического вмешательства, которое является тяжелым стрессом для ребенка. В ответ на любое оперативное вмешательство или болезненную манипуляцию в организме ребенка возникает различной степени стрессовая реакция, обусловленная психической травмой, болевым синдромом, а также возникающими во время операции нарушениями гомеостаза (кровопотеря, нарушение газообмена, биохимические сдвиги). Пусковым механизмом ее может быть операционная травма: рассечение тканей, кровопотеря, нарушение целостности грудной стенки и брюшной полости, манипуляции на рефлексогенных зонах. Все это в комплексе приводит к нарушению функций дыхания, кровообращения, резким сдвигам свертывающей и антисвертывающей систем и метаболических процессов. Ответная реакция нейровегетативной системы способствует возникновению спазма переферических сосудов, выбросу в кровь катехоламинов, нарушению всех видов обмена. Происходит замыкание порочного круга, при котором многие нарушения гомеостаза уже не зависят от вызвавшей их причины, а сами способствуют дальнейшим патологическим изменениям. Исходя из этого, основная задача анестезиологии – не только устранение боли и выключение сознания ребенка в процессе операции, но и обеспечение его безопасности во время ее и в ближайшем посленаркозном и послеоперационном периодах речь идет о поддержании газообмена, гемодинамики и других параметров гомеостаза.

Ингаляционный наркоз является наиболее распространенным видом обезболивания. Он основан на введении анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного, с последующей диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшим насыщением тканей. Следовательно, чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и выше минутный объем дыхания, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза. Значение имеют и анатомо-физиологические особенности детского организма. Больший объем альвеолярной вентиляции по отношения к функциональной остаточной емкости легких и преобладание богатой сосудами ткани у детей обуславливают более быстрое повышение альвеолярной и мозговой концентрации ингаляционных анестетиков, чем у взрослых. Поэтому индукция препарата у них наступает быстрее, равно как и выведение анестетика из организма по окончанию анестезии. Минимальная альвеолярная концентрация ингаляционных анестетиков у маленьких детей повышена, это обуславливает более узкий терапевтический диапазон между хирургической анестезией с одной стороны, и угнетение сердечно-сосудистой и дыхательной системы с другой.

Закись азота используется в качестве несущего газа и добавки к большинству ингаляционных анестетиков. В связи с низкой растворимостью азота происходит повышение объема воздухосодержащих пространств во время анестезии с закисью азота и кислородом. У новорожденных это имеет важное значение при повреждениях легких, особенно при пневмотораксе и врожденной долевой эмфиземе. Расширение полости диафрагмальной грыжи или гастрошизиса может увеличить расщепление диафрагмы после хирургического лечения. При некротическом энтероколите объем газа внутри кишки может возрастать, ухудшая состояние пациента.

Фторотан является самым распространенным препаратом в детской анестезиологии. Он вызывает гладкое и быстрое начало анестезии. Угнетение сердечно-сосудистой системы обычно не выражено, но при наличии сердечной недостаточности может быть значимо. Отмечается повышенная тенденция к ларингоспазму во время интубации трахеи или экстубации при легкой анестезии. Трахеальную интубацию следует проводить при хирургической стадии, а перед экстубацией пациент должен быть в сознании. Однако при некоторых операциях, например, после внутриглазных предпочтительна экстубация при глубоком наркозе.

При неингаляционном наркозе анестетики вводятся в организм любым путем кроме ингаляции через дыхательные пути. Наиболее часто препараты вводят внутривенно и внутримышечно, среди других путей введения – ректальный, оральный, внутрикостный. Преимущество неингаляционного наркоза в его простоте (нет необходимости в наркозной аппаратуре) и удобстве для индукции, недостатком является плохая управляемость.

Проведение комбинированного наркоза заключается в последовательнме или одновременном использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, релаксантами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии. Так типичной является комбинация закиси азота с жидкими ингаляционными анестетиками. При закисно-фторотановом наркозе закись азота усиливает слабый аналгетический эффект фторотана, а при закисно-эфирном наркозе закись азота обеспечивает лучшую индукцию, смягчая стадию возбуждения. Таким образом могут комбинироваться ингаляционные анестетики с неингаляционными и различные неингаляционные препараты. Открытие и внедрение в анестезиологическую практику миорелаксантов, качественно изменило подход к комбинированному обезболиванию. Применение миорелаксантов позволяет достигнуть высокой адекватности обезболивания относительно небольшими дозами препаратов, с уменьшением их общетоксического действия.

Каждому пациенту проводится предоперационная подготовка. После осмотра анестезиологом суть анестезии и выполняемых процедур следует по возможности просто и доступно объяснить пациенту и родителям.

Оценивается общее состояние больного с учетом данных анамнеза и наличия инфекционных, хронических заболеваний. Ребенок должен быть осмотрен по всем органам и системам. Респираторные и вирусные инфекции служат противопоказанием для проведения плановых и ряда неотложных операций, а наличие сопутствующей патологии, пороков развития, нарушении проходимости дыхательных путей должны быть учтены в предоперационной подготовке, во время операции и послеоперационном периоде.

Отказ от воды и пищи перед проведением наркоза предъявляют требования: 1) в течении 6 ч до операции не давать ребенку твердой пищи, молока или молочной смеси; 2) грудных детей не кормить за 4 ч до операции; 3) прозрачные жидкости могут даваться за 3 ч до операции.

Проведение премедикации направленно на обеспечение психического покоя ребенка, уменьшение саливации, снижение тонуса блуждающего нерва, потенцирование анестезирующих препаратов. Эти вещества не должны угнетать дыхание. Среди групп препаратов можно выделить – М-холинопрепараты, снотворные, транквилизаторы, нейролептики, анальгетики. Препаратыкак правило, вводятся внутримышечно или внутривенно. Наиболее часто применяемые препараты: атропин 0,01- 0,015 мг/кг, дормикум 0,25-0,3 мг/кг, морадол 0,05 мг/кг, гидрокортизон и димедрол – по показаниям.

Даже у хорошо подготовленных больных, когда оперативное вмешательство выполняется в плановом порядке, могут возникать различные осложнения, связанные с анестезией. Поэтому необходимо знать побочные эффекты анестетиков, опасности и наиболее часто встречающиеся осложнения, их возможные причины, меры профилактики и лечения. Большое значение имеет правильная и своевременная диагностика осложнений, связанных с наркозом, чему способствует постоянный контроль за состоянием ребенка во время и после операции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирурргия. ГЭО-СТАР МЕДИЦИНА. 1997.

2 . Баиров Г.А. Детская травматология. Питер. 2000.

3. Бычков В.А. и др. Различные формы острой гнойной деструктивной пневмонии у детей (клиника, диагностика, лечение). М., 1994.

4. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. М., 1998.

5. Кудрявцев В.А. Детская хирургия в лекциях. Архангельск, 2000.

6. Михельсон В.А., Гребенников В.А. Детская анестезиология и реаниматология. М., 2001.

7. Тихомирова В.Д. Детская оперативная хирургия. С-Петербург «ЛИК», 2001.