Особенности работы детского хирурга
Необходимость дифференцировать хирургические болезни от различных инфекционных заболеваний, наблюдать детей с пороками развития, новорожденных и даже недоношенных, определяют потребности знаний в области инфекционных болезней, основ генетики, эмбриологии и акушерства. Трудность диагностики некоторых хирургических заболеваний и их вариабельность в значительной степени зависят от фона, на котором протекает заболевание - возраста, развития, общего состояния ребенка, поэтому детскому хирургу совершенно необходимы фундаментальные знания по педиатрии. Весьма своеобразны и трудны вопросы взаимоотношения персонала с больными детьми. Необходимо учитывать лабильность психики и отсутствие волевых качеств, негативизм ребенка, боязнь остаться в непривычных условиях без родителей. Важно заручиться доверием ребенка. При этом, эффективным приемом является привлечение к установлению контакта с маленьким пациентом детей, перенесших то или иное диагностическое или лечебное вмешательство.
В то же время, наряду с внимательным и чутким отношением к ребенку врачу не следует идти на поводу у, по большей части, неохотно идущего на контакт пациента и твердо проводить нужные обследования и лечение. Определенные трудности возникают у детского хирурга при общении с родителями больного. Тревога о эдоровье ребенка, нередко, препятствует пониманию характера заболевания и необходимости применения хирургических методов лечения. Особые напряжения возникают при необходимости общения со значительным количеством родственников, как правило, не имеющих общего мнения относительно сложившейся ситуации. При общении необходим спокойный и уверенный тон; однако, родители должны быть предупреждены о возможных вариантах развития заболевания и возникновении осложнений.
Оперативные вмешательства в детской хирургии.
В детском возрасте особенности оперативных вмешательств в первую очередь обуславливаются анатомо-физиологическими и анатомо-топографическими особенностями. Поэтому зачастую изменяется тактика ведения больного и техника оперативного вмешательства при одной и той же нозологии у детей разных возрастных групп. Кроме того, ряд хирургических заболеваний встречается только у детей. К ним, прежде всего, относятся врожденные пороки развития различных органов и систем.
При выборе сроков и методики проведения операции, следует всегда учитывать особенности растущего организма и незавершенность развития его органов и систем. В связи с тем, что при некоторых заболеваниях в процессе роста и развития ребенка возможно самоизлечение (водянка оболочек яичка, пупочная грыжа и др.), то у этих детей до определенного возраста оперативное вмешательство не проводится. При других же заболеваниях промедление чревато для ребенка развитием осложнений или же быстро прогрессируют и приводят к необратимым изменениям (трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода, ложная диафрагмальная грыжа, гнойно-деструктивные заболевания). Наряду с этим существует группа заболеваний, операции при которых проводятся в строго определенном возрасте, что связано не столько с анатомо-топографическими особенностями, сколько с особенностями психического развития ребенка.
В зависимости от времени проведения оперативного вмешательства различают:
экстренные операции – выполняются сразу же при поступлении ребенка. В некоторых случаях возможно проведение кратковременной (в течение нескольких часов) подготовки больного. Эта группа заболеваний с абсолютными показаниями к операции.
неотложные операции - нельзя отложить на длительный срок в связи с неуклонным прогрессированием заболевания, операция может быть отложена на период диагностических манипуляций и специальной подготовки больного. К таким заболеваниям относятся: истинные диафрагмальные грыжи, поликистоз легкого, атрезия желчных путей, пилоростеноз, врожденная обструкция мочевыводящих путей и др.
плановые операции выполняются в определенном возрасте, наиболее оптимальном для получения наилучших результатов. Срок о перативного вмешательства может быть перенесен на 1 мес и более без ущерба для здоровья ребенка.
Показания к экстренным операциям, как правило, абсолютные. Т.е. заболевания и состояния, при которых без экстренной хирургической помощи дети могут погибнуть: механическая кишечная непроходимость, деструктивный аппендицит, ущемленные грыжи, пороки развития с угрозой жизни ребенка и др.
При относительных показаниях оперативные вмешательства предпринимают в плановом порядке, именно в том возрасте, когда это наиболее целесообразно, учитывая характер заболевания. К ним относятся – неущемленные грыжи, водянка оболочек яичка, синдактилия, крипторхизм и др.
Противопоказания также подразделяются на абсолютные и относительные.
Абсолютно противопоказана операция при тяжелых сочетанных пороках развития, когда ребенок не жизнеспособен. Агональное или преагональное состояние при шоке III и IV степени также является противопоказанием к операции. В этих случаях проводят реанимационные мероприятия, а затем, при абсолютных показаниях, экстренную операцию. При внутриполостных кровотечениях и внутригрудном напряжении реанимационные мероприятия сочетают с операцией.
Относительными противопоказаниями считают заболевания дыхательных путей, инфекционные болезни, нарушение нормального развития ребенка, связанные с недостаточным питанием, диареей и другими причинами, экссудативный диатез, пиодермию, состояния после вакцинации, лихорадка неясного генеза, выраженные явления рахита.
Кашель и насморк, носящие хронический характер, которые не сопровождаются повышением температуры и выраженным астено-вегетативным синдромом, не являются противопоказанием к оперативному вмешательству. В случае, когда катаральные явления носят острый характер, сопровождаются лихорадкой, интоксикацией, то операцию стоит отложить. Некоторые дети в течении многих месяцев страдают каким-либо заболеванием дыхательных путей, но в тоже время длительное откладывание операции опасно или может привести к развитию респираторных заболеваний. В подобных случаях, вмешательство проводят как только стихают катаральные явления. Это стало возможным благодаря развитию анестезиологии и реаниматологии и расширило возможности применения хирургических вмешательств даже при тяжелом состоянии ребенка.
При решении вопроса о необходимости проведения операции следует учитывать в каждом конкретном случае квалификацию и опыт хирурга, возможность послеоперационного выхаживания больного, возможность обеспечения необходимого обезболивания, наличие соответствующего оборудования и оснащенность операционной.
Оперировать ребенка можно лишь с письменного согласия родителей или опекунов. Если, при абсолютных показаниях к операции, не представляется возможным известить родителей, то вопрос об операции решается консилиумом из 2-3 врачей с извещением главного врача.