Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального

образования

«Волгоградский государственный медицинский университет»

Кафедра детской хирургии

И.Н Хворостов

Особенности хирургии детского

Возраста (вводная лекция)

Волгоград 2011

Детская хирургия – раздел хирургии, изучающий у детей врожденные и постнатальные пороки, приобретенные заболевания и повреждения, требующие различных видов хирургической коррекции. Является, по своей сути общей и частной хирургией смещенной в детский возраст. При этом, принципиальным отличием детской хирургии является то что это отрасль медицины изучающая растущий, развивающийся организм ребенка. В этой связи, особое значение приобретает необходимость учитывать анатомо-физиологические особенности организма в различные возрастные периоды.

Все возрастающий интерес к детской хирургии обусловлен значительным удельным весом этой группы пациентов (около 1/3 населения), причем наиболее перспективной, особенно по сравнению с больными пожилого и старческого возраста. При этом, задачами детской хирургии являются изучение патогенеза заболеваний, разработка их диагностики и хирургического лечения.

Следует подчеркнуть, что во многих странах и регионах России достаточно часто в постановке хирургического диагноза у детей участвуют семейные врачи и врачи-интернисты, а в оказании хирургической помощи – хирурги общего профиля. Это обстоятельство обуславливает необходимость изучения принципов диагностики и лечения хирургических заболеваний у детей на медицинском факультете по специальности «Лечебное дело».

Значительные трудности возникают при выявлении хирургических заболеваний, характерных только детскому возрасту. Среди них прежде всего пороки развития и гнойно-

воспалительные заболевания новорожденных и грудных детей, а также заболевания, характерные только растущему организму.

Лабильность психики, склонность к генрализованным реакциям определяют необходимость общего обезболивания при проведении диагностических и лечебных манипуляций у детей. Высокие требования, также, предъявляются к проведению предоперационной подготовки и послеоперационному ведению детей с хирургическими заболеваниями . Таким образом, знания особенностей диагностики и лечения детей различных возрастных групп с хирургическими заболеваниями является необходимым компонентом медицинского образования.

Исторический обзор развития детской хирургии

Хирургическая помощь детям до организации детских хирургических отделений оказывалась в стационарах для взрослых или в педиатрических отделениях. В первых русских руководствах по хирургии (И.Ф.Буш, 1807) и педиатрии (С.Ф.Хотовицкий, 1847) были главы с описаниями ряда хирургических заболеваний у детей. В Англии в 60 гг. 19 века были изданы «Лекции по детской хирургии» Джонсона и монография Холмса «Хирургическое лечение болезней младенцев и детей», ставшими первыми учебными пособиями по детской хирургии. Первое детское хирургическое отделение было открыто в Париже в педиатрическом госпитале в середине 19 века.

В нашей стране до второй половины 19 века не существовало специальных детских хирургических отделений, поэтому хирургическую помощь детям оказывали в больницах для взрослых. Но уже в то время такие известные хирурги, как Н. И. Пирогов, А. А .Бобров, П. И. Дьяконов, М. С. Субботин, Н. В. Склифософский, публиковали работы, посвященные изучению различных проблем детской хирургии. В 1869 г. в Петербурге по инициативе К. А. Раухфуса открылось детское отделение при больнице им. принца Ольденбургского (в настоящее время - детская больница им. К. А. Раухфуса). В 1922 г. в Петрограде на базе Больницы им. К. А. Раухфуса в Советском клиническом институте для усовершенствования врачей была организовна кафедра детской хирургии, которой заведовали Ф. К. Вебер, а затем профессор Н. В. Шварц. В Москве первое детское хирургическое отделение было открыто в 1876 г. во Владимирской больнице, которая в настоящее время называется: Детская клиническая больница им. Святого Владимира. Заведовать этим отделением был приглашен В. И. Иршик - детский хирург, ассистент хирургической клиники Дерптского университета. В 1887 г. открылось детское отделение в Ольгинской больнице (Детская туберкулезная больница). Возглавлял работу этого отделения Л. П. Александров - крупный детский хирург того времени, профессор Московского университета. В 1897 г. было основано хирургическое отделение в Софийской (Детская больница им. Н. Ф. Филатова), а в 1904 г. - в Морозовской больнице. Хирургическим отделением в Софийской больнице заведовал Д. Е. Горохов - доктор медицины, известный детский хирург, педагог, читавший студентам университета курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов - автор первой в нашей стране монографии "Детская хирургия, Избранные главы" в 4 томах.

В Москве в 20-30 годы ХХ столетия центром детской хирургии стало отделение 1-й Детской клинической больницы (Морозовская), руководимое Т. П. Краснобаевым. Основным научным направлением была проблема лечения костно-суставного туберкулеза у детей. За классический труд "Костно-суставной туберкулез у детей" Т. П. Краснобаев в 1949 г, был удостоен Государственной премии I степени. Разрабатывались приоритетные направления развития детской хирургии: гнойно-воспалительные заболевания (острый гематогенный остемиелит, гнойный плеврит, перитонит, хирургия новорожденных и грудных детей, острые процессы в брюшной полости врожденного и приобретенного генеза, ожоговая травма и многое другое.

В 1931 г. во II Московском медицинском институте (ныне - Российский государственный медицинский университет) была открыта кафедра детской хирургии, которую возглавил профессор К. Д. Есипов, высокообразованный хирург общего профиля. В дальнейшем кафедрой заведовали В. П. Вознесенский (1935-1941), С. Д. Терновский (1943-1960), И. К. Мурашов (1961-1965). С 1966 г. кафедрой руководит академик РАМН профессор Ю. Ф. Исаков. В настоящее время кафедра является Всероссийским центром детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.

В успехе лечения детей ведущая роль принадлежит правильной организации детской хирургической службы на местах. Детей с врожденными и приобретенными хирургическими заболеваниями необходимо госпитализировать только в специализированные детские хирургические стационары, что определяется в первую очередь анатомо-физиологическими особенностями развития детей, в том числе новорожденных и детей раннего возраста. Клиническая картина и диагностика, особенности ухода, подготовки к операции, анестезии и интенсивной терапии в послеоперационном периоде являются решающими в лечении таких больных.

Анатомо-физиологические особенности ребенка с клинических позиций детского хирурга

Центральные и периферические отделы нервной системы к моменту рождения ребенка еще не полностью развиты и сформированы. Морфологически это выражается в недостаточном количестве и дифференцированности клеток головного мозга, межнейронных связей, миелинизации двигательных волокон. Все это приводит к тому, что дети, особенно младшего возраста, склонны к более резким, генерализованным реакциям в ответ на инфекцию, интоксикацию, болевую и психическую травму и другие агрессивные факторы. Местные специфические признаки заболевания часто бывают сглажены, на первый план выступают общие симптомы - повышение температуры тела, рвота, понос. Одновременно с генерализованной реакцией на травму у детей младшей возрастной группы наблюдается быстрое истощение компенсаторных возможностей нервной системы. Ребенок с трудом локализует боль. Его дыхание слабее контролируется вегетативной нервной системой, поэтому проявлением общей реакции организма ребенка на любое воздействие бывают нарушения дыхания и судороги.

Система дыхания детей грудного возраста развита явно недостаточно. Площадь дыхательной поверхности легких у маленьких детей на 1 кг массы тела значительно меньше, чем у взрослых, а потребность в кислороде выше. Ребра у детей расположены горизонтально, грудная клетка мало участвует в акте дыхания, поэтому у них преобладает диафрагмальное дыхание. У детей гораздо чаще, чем у взрослых, возможно нарушение проходимости дыхательных путей, так как они значительно уже, слизистая оболочка более рыхлая и склонна к отеку. Сопротивление дыханию у ребенка выше, чем у взрослого, а уменьшение диаметра гортани или трахеи на 1 см еще больше повышает это сопротивление. Относительно большой язык, увеличенные миндалины и лимфатический аппарат усугубляют опасность нарушения проходимости дыхательных путей. При недостаточных запасах сурфактанта развивается болезнь гиалиновых мембран или респираторный дистресс-синдром.

Сердечно-сосудистая система. Частота сердечных сокращений у детей выше, чем у взрослых, но артериальное давление ниже. У детей относительно больше, чем у взрослых, объем крови: по данным разных авторов он колеблется от 80 до 150 мл/кг массы тела (у взрослых - 60-70 мл/кг). Скорость кровотока у детей младшего возраста также примерно в 2 раза выше, чем у взрослых. У новорожденных и детей младшего возраста большая часть крови циркулирует в центральных сосудах внутренних органов при уменьшенном периферическом кровоснабжении. Бароре-цепторы у них развиты плохо. Поэтому дети младшей возрастной группы очень чувствительны к кровопотере и ортостатическим нарушениям. Потеря 50 мл крови у новорожденных по своему отрицательному эффекту соответствует потере 600-1000 мл крови у взрослого.

Пищеварительная система. У детей младшего возраста отмечается более продолжительное опорожнение желудка: примерно у половины из них содержимое из желудка эвакуируется в течение 8 ч, что создает опасность аспирации при рвоте и регургитации во время наркоза и нарушении сознания. Этому же способствуют слабое развитие кардиального сфинктера и предрасположенность пилорического жома к спазму.

Система теплорегуляции и теплоотдачи в первые недели и месяцы жизни ребенка не сформирована окончательно. Опасность нарушения теплообмена усиливают такие факторы, как относительно большая поверхность тела, высокая теплопроводность из-за слабо развитой жировой клетчатки, недостаточное потоотделение, слабое развитие мускулатуры и других тканей, обеспечивающих теплопродукцию.

Особенностью водно-электролитного баланса является более резкая чувствительность к недостатку или избытку основных анионов и катионов, главным образом хлора. Избыток хлора ведет к интоксикации, а многократная рвота и понос - к потере хлора, снижению осмотического давления, переходу внутриклеточной жидкости в плазму и эксикозу. В отличие от взрослых у детей раннего возраста имеется тенденция к метаболическому ацидозу. Минимальный запас буферных резервов в крови способствует развитию ацидоза при различных заболеваниях, хирургических вмешательствах и наркозе. В определенной степени это связано с тем, что уровень белков - одной из главных буферных систем - у детей ниже, чем у взрослых. У детей раннего возраста более 70% массы тела составляет вода (у взрослых 55-60%), но более выражена чувствительность к потере жидкости.

Мочевыделительная система. У детей первого года жизни отмечается относительно низкая концентрационная способность почек; у них легко наступает гипергидратация или эксикоз.

Костная система. Надкостница у детей толстая, эластичная, очень хорошо васкуляризирована. Чаще всего у детей встречаются следующие виды переломов: поднадкостничный перелом, эпифизиолиз.