1. Осложнения о.Холецистита: виды, клиника, д-ка, лечение.

Осложнения: околопузырный инфильтрат, околопузырный абсцесс, прободение пузыря, перитонит, механическая желтуха, холангит, наружный или внутренний желчный свищ, острый панкреатит.

Осложнения: разлитой перитонит. Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3-4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу. Несколько отлична клиническая картина при перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли. Чаще развивается на фоне расстройства кровообращения и тромбоза ветвей пузырной артерии, реже при пролежне стенки камнем. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют. Сначала может быть брадикардия, а с перитонитом тахикардия, АД↓. Подпеченочный абсцесс возникает в результате отграничения воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет большого сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность заболевания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического характера. При осмотре язык обложен, тахикардия, лейкоцитоз, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз определяется образование, ограниченно смещающееся придыхании. При пальпации -напряжение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера. С-мы раздражения брюшины могут отсутствовать. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.

Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная

острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.

Холангит – острое или хроническое воспаление внутри и внепеченочных желчных путей. Возникает при холедохолитиазе за счет холестаза и имеющейся в желчи инфекции. По характеру изменений – катаральный и гнойный. Триада: нарастающее желтушное окрашивание кожи и склер, ознобы, гектическая лихорадка. Клинически внезапный ↑Т до фебрильной, потрясающий озноб, тяжесть и тупые боли в области правого подреберья, тошнота и рвота. При гнойном холангите боли имеют интенсивный хар-р, рано появляется желтуха, которая связана с поражением печеночной паренхимы, а также с холестазом. При физикальном обследовании отмечается болезненность в правом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту( при гнойном), с-мы раздражения брюшины при этом отриц-ны. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы и на ее пов-ти, что приводит к образованию множественных абсцессов печени, а также ведет к недостаточности почек.

Острый панкреатит – развивается при ущемлении камня в ампуле большого дуоденального сосочка

Внутренние билиодигестивные свищи – длительное нахождение камней может привести к образованию пролежня стенки пузыря и близлежащего полого органа, тесно спаянного с пузырем за счет перихолецистита. Наиболее часто свищ открывается в 12пк или в печеночный изгиб толстой кишки, реже в желудок или гепатохоледох. Клиника скудная. Обзорный Rg у больных с пузырно-дуоденальным или пузырно-толстокишечным свищами позволяет выявить характерный симптом аэрохолии(наличие газа в желчном пузыре или желчных протоках).

Диагностика:1)основным методом диагностики холелитиаза является контрастная холецистохолангиография. По способам введения контрастного в-ва выделяют пероральную, в/в, и инфузионную холеграфию. 2) УЗИ 3)РПХГ 4) при невозможности РПХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография(особенно при механической желтухе) – пунктируют расширенные внутрипеченочный желчный проток, эвакуируют желчь и вводят 100-120мл контрастного в-ва, после чего снимок. Диагностика холангита возможна при дуоденальном зондировании(лейкоциты, микробы в порциях В и С) . При холангите в крови-лейкоцитоз со сдвигом влево. Гипербилирубинемия в основном за счет прямого билирубина, повышение щелочной фосфатазы, умеренное повышение печеночных ферментов (АЛТ, ACT) за счет токсического поражения печеночной паренхимы. Существенную помощь в установлении диагноза холангита может оказывать ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.

Лечение:хирургическое лечение единственное при калькулезном холецистите. Метод выбора холецистэктомия с ревизией внепеченочных желчных протоков, холангиографией, холангиоскопии. В настоящее время возможно интраоперационное УЗИ печени, желчных протоков, поджел железы. Показания к холедохотомии: 1) механическая желтуха в момент операции 2) камни в общем желчном протоке 3) диаметр общего желчного протока более 1,5см. И спомощью специального набора зондов Дольотти различного диаметра устанавливаем проходимость терминального отдела холедоха и сосочка12пк. Через холедохотомическое отверстие можно ввести фиброхоледохоскоп, им можно выявить микроскопические признаки холангита: гиперемию, отечность, фибринозные налеты или изъязвления слизистой оболочки протоков в зависимости от хар-ра воспалительных изменений (гнойный, катаральный холангит). Для извлечения камня из сосочка иногда приходится прибегать к его рассечению. Эндоскопическая папиллотомия особенно эфф-на у лиц с механической желтухой и с риском перед операцией(старики), камни из протоков выходят самостоятельно или их удаляют корзинкой Дормиа или зондом Фогарти.

Тактика ведения больных холангитом представляет значительные трудности, они обусловлены наличием гнойного процесса, механической желтухи и острого деструктивного холецистита. Каждый из этих моментов требует скорейшего разрешения, однако больные с механической желтухой не переносят длительных и травматичных оперативных вмешательств. Поэтому

целесообразно в первую очередь обеспечить адекватный отток желчи, что одновременно уменьшает клинические проявления холангита, интоксикацию. Вторым этапом выполняют радикальное вмешательство, направленное на ликвидацию причины возникновения холангита. С целью декомпрессии желчных путей проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию после предварительной ретроградной холангиографии. При резидуальных камнях холедоха после папиллосфинктеротомии иногда отмечается отхождение конкрементов из желчевыводящих путей, явления холангита купируются и вопрос о необходимости повторной операции отпадает. Прогноз серьезный.