2. Медиастиноскопия: показания, п/показания, основные этапы операции.

Оперативное эндоскопическое исследование переднего средостения с целью биопсии опухоли и л/у. Показания: 1) внутригрудные лимфаденопатии; 2) легочные диссеминации с явным или предполагаемым поражением л/у средостения; 3) опухоли средостения; 4) рак легкого. Противопоказания: 1) болезни важнейших систем организма в стадии декомпенсации; 2) острый медиастинит; 3) выраженная деформация шейного и грудного отдела позвоночника. 4) синдром сдавления ВПВ и аневризма грудного отдела аорты.

Техника: операция под ЭТН с миорелаксантами. Под плечевой пояс больного подкладывают плоский валик, голову максимально разгибают. Эти приемы, увеличивая расстояние м.д рукояткой грудины и трахеей, облегчают инструментальный доступ в переднее средостение. Продольным или поперечным разрезом, длинной 5см в яремной ямке рассекают ткани до мышц шеи, затем тупо обнажают шейный отдел трахеи ниже перешейка щит железы. Клинок медиастиноскопа вводят в раневой канал и, тупо отслаивая клетчатку, продвигают к бифуркации трахеи и главным бронхам. Основной ориентир, который должен быть в поле зрения хирурга во время операции,- передняя и боковые поверхности трахеи и главных бронхов. Эти органы хорошо дифферинцируются в клетчатке средостения по поперечной белесоватой исчерченности за счет хрящевых полуколец. Выделяют и проводят щипковую биопсию трахеальных, верхних и нижних трахеобронхиальных, бронхопульмональных л/у. Биоптаты тщательно маркируют. Прорастание рака легкого в средостение определяют по инфильтрированной клетчатке деревянистой плотности, щипковая биопсия которой редко возможна. Раневой канал в средостении дренируют полосой перчаточной резины. Накладывают швы на рану шеи. Осложнения: ранение магистральных сосудов переднего средостения и корней легких, повреждение возвратных нервов, грудного отдела пищевода, медиастинальной плевры и развитие пневмоторакса.

Билет№5

О.аппендицит у женщин: клиника, дифф. д-з. О аппендицит у беременных.

Женщины болеют чаще мужчин. У женщин чаще всего дифф д-з проводят с заб-ями женской половой сферы и в первую очередь с острыми воспалениями придатков матки. Клиника этих двух заб-ий особенно часто схожа при тазовом расположении отростка.

1. Острый правосторонний аднексит – постоянные не очень резкие боли внизу живота с частой иррадиацией в правую нижнюю конечность, выс температура, растр-во менструальной ф-ии. Пальпация живота болезненна, преимущ-но над паховой связкой и лоном. Напряж-е м-ц бр стенки обычно отсутствует, с-м Щ-Б отриц. При вагинальном исследовании можно прощупать увеличенный болезненный яичник и фаллопиеву трубу, смещение матки при исследовании вызывает боли или усиление болей(с-м Промптова).

2. Внематочная бер-ть, осложненная разрывом маточной трубы и массивным кровоизлиянием. В анамнезе – внезапное появление схваткообразных болей по всему животу или над лоном, отдающих в лопатку, спину, прямую кишку, сопровожд обморочным состоянием. Клинические и лабораторные признаки острой анемии. Живот мягкий, болезненность над лоном или паховой связкой. С-мы раздражения брюшины не выражены.

3. Перекрученная киста яичника – особенно в первые часы, внезап появл-е сильных болей в животе, тошнота, рвота. Болезненность внизу живота – все это может склонить в пользу апп-та, однако при бимануальном обследовании гладкого, округлой формы образования, отсутствие повышенной температуры тела и изменений в крови(до омертвения кисты) позвол установить д-з.

При бер-ти трудно диагносцир о.апп-т. Матка занимает почти всю брюшную полость и пальпация правой подвздошной области затруднительна.Кроме того, в последние дни Бер-ти могут быть боли вслед-е схваток. О. апп-т в первые 2-3 мес Бер-ти протекает без особенностей. Хар-ным явл-я внезапное начало заболевания, постоян-е признаки – боли и локализованная болезненность в нижнем отделе правой половины живота.. Тошнота и рвота могут быть связаны с Бер-ю. Редко бывает напряжение брюшной стенки, реже Щ-Б. Лейкоциты могут быть нормальными или слегка повыш. Необх ранняя операция. Во второй половине опер вмеш-во имеет особенности – разрез приход проводить выше, т.к слепая кишка оттесняется увеличенной маткой кверху. Чем больше срок тем длиннее разрез. Можно повернуть и наклонить опер стол.

2. Плевральная пункция: показания, п/показания, осн-е этапы операции

Другое название – торакоцентез. Выполняют с лечебной и диагностической целью. Показания: гидроторакс, экссудативный плеврит, хилоторакс неясного происхождения, пиоторакс и пиопневмоторакс, гемоторакс, пневмоторакс, пневмогемоторакс, мезотелиома плевры, остаточная плевральная полость после торакотомии, введение в плевральную полость а/б и других препаратов после пневмонэктомии, наложение искусственного пневмоторакса, биопсия плевры. Относительным противопоказанием к выполнению диагностической плевральной пункции явл-я геморрагический диатез. Выбор места пункции. Место выполнения диагностической пункции определяют по данным перкуссии и аускультации легких и сердца, рентгенологического многоосевого исследования грудной клетки. В зависимости от локализации, распространения и вида содержимого(воздух, жидкость) в плевральной полости, степени тяжести состояния больного и некоторых других факторов(например пиодермия) места пункции значительно варьируют. При тотальном пневмотораксе пункцию предпочтительно выполнять во 2 м/р по СКЛ в положении больного сидя и в 4м/р по Средней подмышечной линии, лежа на здоровом боку. Пункция с целью удаления неосумкованной жидкости целесообразно проводить в 7м/р по лопаточной линии, т.е на уровне нижнего угла лопатки, в положении б-го сидя. У слабых больных пункцию выполняют: а) в горизонтальном положении на больном боку в 6 м/р по лопаточной линии, направляя конец иглы вперед и латерально, к внутренней пов-ти боковой грудной стенки; б) в полусидячем положении в 6м/р по задней подмышечной линии, направляя конец иглы внутрь к задней грудной стенке. При наличии сращений осумкованная жидкость и воздух могут находиться в любом отделе грудной полости. Место пункции в этом случае следует наметить по данным перкуссии и многоосевой рентгеноскопии груди.

Инструменты и медикаменты: 20-ти грамовый шприц, тонкие иглы различной длины, игла диаметром 1,5-2,0 мм и длиной 8-12см, трехходовой запорный кран или отрезок резиновой трубки длиной 6-8см с переходными канюлями, стерильная емкость объемом 100-200мл, два кровоостанавливающих зажима, емкость для плевральной жидкости, стерильные пробирки для забора жидкости на посев, предметные стекла для приготовления мазков, стерильные перчатки и белье(простыня, пеленки), марлевые шарики, клеол и лейкопластырь, анестетик, растворы антисептиков для обработки кожи и промывания плевральной полости. Методика: больной на опер столе или кровати. В случае выраженной боли и сильного кашля в/м анальгетик и принять кодеин. Обраб опер поле, огранич-ем стерильным бельем, местная инфильтр анестезия тканей грудной стенки. Ориентир нахождения иглы – ребро. Отступив от ребра и наклонив канюлю иглы вниз, над верхним краем ребра проникают в ткани м/р промежутка, инфильтрируют их. Продвигать иглу во время анестезии глубже, чем на 1 см от края ребра, как правило, не следует, т.к расстояние от верхнего края ребра до париетальной плевры в среднем не более 8мм. Появление приступообразного кашля и ощущение вкуса лекарства в момент анестезии свид-ет о проникновении иглы в паренхиму легкого. В этом случае необходимо выбрать новое место или отказаться от пункции. После анестезии ждем 2-4 мин. Больной не должен менять положение тела. Пункционная игла ввод-я с незнач усилием. Ощущение провала, аспирируют воздух и жидкость. Жидкость после визуальной оценки направляют на бактериологическое , цитологическое и биохимическое исследование. Допустимый объем одномоментно аспирируемой жидкости определяют по субъективным ощущениям больного и объективным критериям: частоте и наполнению пульса, уровню АД, ЧД. После аспирации гноя эмпиемную полость промываем р-ром антисептика до чистых вод, вводят р-ры антибиотика, диоксидина., протеолитических ферментов при спаечных процессах. Повторная пункция через 12-24 ч. Чтобы игла не сместилась во время манипуляций, накладываем стерильный зажим на нее на уровне кожи. Осложнения: 1) Обморок, коллапс, гиповолемический шок. Возникают в связи с интоксикацией местным анестетиком и быстрым снижением внутриплеврального давления. Последнее ведет к временному несоответствию ОЦК и емкости сосудистого русла. Следует немедленно прекратить пункцию, уложить больного в горизонтальное положение или положение Тренделенбурга. При брадикардии ввести атропин и кардиотоники. 2)Пневмоторакс, необх неотложная Rg груди. Тотальный ятрогенный пневмоторакс ликвидируют экстренным закрытым дренированием. Ограниченный может сам исчезнуть. 3) При нарушении правил асептики происходит трансформация серозного плеврита в гнойный. Показано срочное закрытое дренирование. 4) Внутриплевральное кровотечение из раненных м/р сосудов. Необх пункция, дренирование или же перевязка артерии. 5)Ранение печени или селезенки. Появл-я симптомы кровотечение в брюш полость. Необх УЗИ или экстренная лапароскопия. 6) Ранение полого органа в плевральной полости при диафрагмальной грыже, обычно травматической. Показана экстренная торакотомия.

Билет№6