2. Торакоскопия: показания, п/показания, методика выполнения.

Другое название – плевроскопия. Это осмотр и выполнение лечебно-диагностических манипуляций в плевральной полости с помощью торакоскопа. Показания: 1)гидроторакс неясного генеза, пиопневмоторакс; 2) спонтанный и травматический пневмоторакс, гемопневмоторакс, искусственный пневмоторакс; 3)инородные тела плевральной полости; 4)легочные диссеминации; 5) болезни плевры(подозрение на мезотелиому, поражение метастазами и др.); 6) свернувшийся гемоторакс после пневмонэктомии.

Противопоказания: кроме п/показаний общего характера облитерация плевральной полости. Исследование обычно выполняют под местной инфильтрационной анестезией, редко под ЭТН. Положение б-го на операц столе на здоровом боку. После торакоцентеза троакаром в 4-ом или 5-ом м/реберье по средней подмышечной линии из плевральной полости аспирируют жидкость, если она имеется, и вводят воздух с целью коллапса легкого. Осмотр проводят с помощью гибкого фиброторакоскопа или жестких оптических телескопов, которые вводят в плевральную полость через гильзу троакара. Оценивают содержимое: свертки фибрина и сгустки крови, жидкость (аспирированную жидкость направляют на посев и цитологическое исследование), вид плевральных сращений и плевральных листков: цвет, сосудистый рисунок, особенно на сухожильном центре диафрагмы, контактную кровоточивость, бугорковые, плоские и бугристые образования, воспалительные изменения. При осмотре легкого фиксируют внимания на эластичности, наличии булл, дефектов кортикального слоя, бугорковых и иных образований. Изучают средостение. Выполняют прямую щипковую биопсию плевры и легкого; возможна игловая аспирационная биопсия легкого под визуальным контролем. Лечебные манипуляции при торакоскопии: 1) Эвакуация из плевральной полости крови, экссудата и транссудата, удаление инородных тел и свертков фибрина. 2) УЗИ дробление сгустков крови при свернувшемся гемотораксе после пневмонэктомии. 3) УЗИ санация полости эмпиемы. 4) Распыление порошкообразного коллагена с целью облитерации плевральной полости. 5) Диатермокоагуляция поверхностных дефектов кортикального слоя легкого. 6) Нанесение клеевых композиций на бронхоплевральные фистулы при пиопневмотораксе и спонтанном пневмотораксе. 7) Пережигание плевральных спаек. Торакоскопию, как правило, завершают дренированием плевральной полости.

Билет№4

Аппендикулярный инфильтрат: клиника, диагностика, лечение.

Является осложнением острого аппендицита, возникающим до операции, когда воспаленный аппендикс окутывается сальником и спаявшимися с ними слепой и подвздошной кишками. Если скопившийся в отростке гной опорожняется в просвет слепой кишки, инфильтрат излечивается консервативными мероприятиями или даже без них. Если это опорожнение происходит в полость, образованную спаявшимися вышеперечисл органами, в инфильтрате образуется абсцесс, который вскрыв-я оперативно.

Через 3-4 дня после образования инфильтрата воспалительные изменения выражены столь резко, что разделить инфильтрат не представляется возможным, если же подобные попытки производятся, то это может закончиться разрывом стенки кишки.

Клиника: на 2-4 сутки от появления первых признаков острого аппендицита в правой подвздош обл-ти начинает пальпироваться плотное, неровное, болезненное опухолевидное образование, обычно неподвижное и спаянное с задней стенкой бр. полости – аппендикулярный инфильтрат. Остальные отделы живота мягкие и безболезненные, рвота отсутствует, стул нормальный, иногда жидкий, обычно ребенок высоко температурит, а в крови отмечается лейкоцитоз. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости определяется пневматоз близлежащих к инфильтрату петель кишечника. Исходы аппендикулярного инфильтрата:

1) рассасывание под влиянием консервативного лечения;

2) после некоторого уменьшения болей вновь усиление болевого синдрома, повышение температуры, местно-усиление и увеличение зоны болезненности с

нарастанием и распространением перитонеальных симптомов. В анализе крови - нарастание лейкоцитоза и сдвига формулы влево. Подобная клиническая картина обусловлена недостаточной барьерной функцией инфильтрата с нарастанием перитонита. Необходимо оперативное вмешательство-лапаротомия под общим обезболиванием, только после лапаротомии можно решить вопрос о характере операции;

3) абсцедирование аппендикулярного инфильтрата

При наличии инфильтрата срочная операция не производится. Больному назначают консервативное лечение: постельный режим, механически щадящая диета, холод на живот, антибиотики широкого спектра действия, метронидазол (парентерально), дезинтоксикационную терапию в виде в/в вливаний в объеме, не превышающим физ потребность. На область инфильтрата назначается УВЧ, также эффективен «внутритканевой» электрофорез а/б: во время в/в капельного введения а/б на животе располагают электроды аппарата гальванизации и создают там эл. поле. В этом поле а/б активно концентрируются. Лечение продолжаем до полного излечения – исчезновения инфильтрата и нормализации общего состояния. Через 4-6мес после окончания лечения рекоменд провести плановую аппендектомию с диагнозом: хронический аппендицит.