1. Прикрытая перфоративная язва желудка и дпк:

Из редких видов осложнение ЯБ является прикрытое или двухмоментное прободение, при нем перфоративное отверстие прикрывается расположенным рядом органом (печень, сальник, печ-ДП связка). Клиника начального периода стихает, возможно самоизлечение, но чаще это прикрытие ненадежно, при употреблении пиши, воды, газирован.напитков вновь открывается и развивается клиника перфорации. на этом основана диагностика перфорации при отсутствии свободного газа – через рот или ФГскоп дается шипучая смесь соды и лимонной кислоты, дает возможность не упустить время при постановке диагноза. Перфорация язв задней стенки желудка: содержимое желудка изливается в сальниковую сумку. Острая боль в эпигастрии, но не такая сильная как при попадании содержимого в своб.бр.полость, Объективно – болезненность и напряжения м-ц пер.бр.стенки, свободной жидкости нет, при Rg-ки и ФГДС язва. В сальниковой сумке формируется абсцесс, когда из сальн.сумки содержимое вытекает через сальниковое отверстие в своб.бр.полость развивается диф.перитонит. Лечение консервативное: зонд в желудок, ИТ, перентеральное питание, а/б терапия, через 10 дней Rg контроль. 2).Терапевтическое лечение острых гнойных деструкций легких. (острый гнойный и гангренозный абсцесс, стафилококковая деструкция легких, распространенная гангрена легкого) Принципы лечения: 1. а/б терапия. Предпочтительно индивидуальный подбор по результатам бактериологического исследования мокроты. Эмпирически: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. Целесообразно – сочетание. При неклостридиальной анаэтобной инфекции – метронидазол (2,0г/сут). Можно использовать диоксидин, 0,5% р-р, препарат вводят в полость в виде 1% раствора или в/в в суточной дозе 600-900 мг (разводят на глю или на хлориде натрия до концентрации 0,1-0,2%. А/б назначают в/в капельно непренывно или прерывисто, но с минимальными промежутками. Возможно регионарное введение. 2. иммуная терапия (по показаниям) – специфическая сыворотка, донорская плазма, гамма-глабулин и др. 3. Санация трахеобронхиального дерева (ингаляции, бронходилататоры, отхаркивающие, массаж, ЛФК, постуральный дренаж, лечебные бронхоскопии) 4.дезинтоксикационная терапия: гемодез в/в, гемосорбция, плазмеферез, лимфосорбция. 5. 5. В тяжелых случаях ГБО, УФО крови 6. Гемотрансфузии: дополнительно парентеральное питание из расчета 1,0-1,5 г белка и 15-20 ккал/кг массы в 1-2 фазах гемодинамического нарушения. Белковые гидролизаты, аминокислоты по 8000мл ч/з день. Плазма и Эр.масса по 250 мл – 2 раза в нед, Глю в виде концентрированных растворов (2,0 г/кг) и этиловый спирт (1,0 г/кг) ч/з день. Аскорбиновая кислота, витамины В (6 и 12) – ежедневно. 7.Физио после снижения температуры тела: УВЧ, микроволновая терапия, электрофорез. Диспансерное наблюдение ыв течении года после выписки. При наличии остаточных явлений (полостей, фиброза) проводят бронхологическое обследование ч/з 3-6-мес.

Билет № 37

1). Диф.диагноз при подозрении на о.холецистит. Острый  холецистит  дифференцируют со следующими заболеваниями: 1) Острый  аппендицит. Особенно трудна диагностика при подпеченочном расположении отростка. При остром  аппендиците боль не  бывает  столь интенсивна, и,  главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для  острого  аппендицита характерна  миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или  по всему  животу, при холецистите боль точно  локализуется в  правом  подреберье; рвота  при  аппендиците  однократная.  Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции  желчного пузыря  и локальное  напряжение  мышц  брюшной  стенки. Зачастую положительны симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мерфи. Кроме того дифференциальной диагностике помогает пальпация увеличенного болезненного желчного пузыря, иррадиация болей в правую лопатку, иктеричность склер, кожных покровов, изменение цвета мочи, рвота желчью. 2) Острый панкреатит.

Для этого заболевания характерно более обширнаа локализация болей:появление боли в подложечной области, левом пореберье, опоясывающий характер боли, боль может локоализоваться и в правом подреберье. Иррадиация болей имеет также разнообразный характер: в поясничную область, в правое плечо, правая половины поясничной области, правая подвздошная область, правое бедро,наиболее часто боли иррадиируют в левое плечо, левую поясничную область, левое бедро. Положительны симптомы Мондора, Турнера , Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко, Щ-Бл. Характерно тяжелое  состояние больного, он принимает  вынужденное положение (на четвереньках, не может лежать на спине). Решающее значение при  диагностике имеет уровень  диастазы в  моче  и  сыворотке крови, повышение активности амилазы крови.

3) Острая кишечная  непроходимость. При острой  кишечной  непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения  температуры. Усиленная перистальтика,звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при  остром холецистите. 4) Острая непроходимость артерий  брыжейки. При этой патологии возникают жестокие  боли постоянного  характера, но  обычно  с  отчетливыми усилениями, носят менееразлитой  характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие  патологии со стороны сердечно-сосудистой  системы. Живот хорошо доступен для  пальпации, без выраженных симптомов  раздражения брюшины. Решающим является  рентгеноскопия и ангиография. 5) Прободная  язва желудка  и  двенадцатиперстной  кишки. Чаще этим страдают мужчины,  в то время как холециститом чаще страдают женщины.  При холецистите характерна непереносимостьжирных  продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной  язве желудка  и  двенадцатиперстной  кишки; боли  локализуютсяв правом  подреберье  и  иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот).Проясняют картину наличие язвенного  анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной  полости обнаруживаем свободный газ. 6) Почечная колика. Обращают внимание на  урологический  анамнез. Тщательно  исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная  колика нередко провоцирует  желчную.

2) О. тромбофлебит нижних конечностей.

-воспаление стенки вены с образованием тромба.

Обычно первично воспаляется стенка, вторично – образуется тромб.

Причины:

-осложнение тяжелой болезни

-малоподвижность больного в послеоперационном периоде;

-местная травматизация;

-патология системы крови;

-местные воспалительные изменения.

О.рецидивные воспаления вен м.б. проявлениями пранеопластического сдр при злокачесвенных опухолях – объясняются превалированием факторов свертывания крови.

Различают:

-поверхностный тромбофлебит – более легкое течение Ех:после в/в инфузий. Чаще асептический, если присоединяется инфекция – гнойный тромбофлебит.

-глубокий – чаще в обл.голени. Возникает остро, тупая распирающая боль в икроножных мышцах, отек мягкий, болезненные движения при тыльном сгибании (смп Хоманса), гиперемия, повышение местной температуры.

Осложнения:

-рост тромба в сторону большей вены - отрыв – ТЭЛА, если отрывки небольшие – рецидивная ТЭЛА;

-разрушение венозных клапанов.

Течение:

-Т полной непроходимости вены

-Т реканализации – частичное рассасывание тромбов и частичное восстановление сосудов, но они без клапанов – посттромбофлебитический синдром.

3 клинических варианта посттромбофлеботического сдр:

-отечно-болевая

-псевдоварикозная

-смешанный вариант

DS:

Клиника, анамнез, реже флебография, УЗИ, эндоскопическое исследование. Может использоваться радиоиндикация с помощью фибриногена, меченногорадиоактивным изотопом йода.

Лечение.

NB! Как можно раньше

-постельный режим

-гепарин, фраксипарин, клексан -энзимотерапия

-аспирин

Местно: препараты с фибринолитическими свойствами

Парентерально – а/б

Наиболее эффективный препарат – Детралекс – повышает тонус вен, улучшает реологию

При угрозе ТЭЛА – установка венозного кавафильтра.

Профилактика:

Группа риска послеоперационного периода:

-онкобольные

-ожирение

-старшее 55 лет

-операции на органах малого таза, в тазобедренном суставе и других дилтельностью более 2 часов

Профилактически назначают перед операцией НМГ, эластическое бинтование, активное ведение послеоперационного периода – тонический сокращения мышц нижний конечности.