Билет№33

1. Динамическая кишечная непроходимость.

Паралитическая (при обшир.хир.вмешательствах, травмах, перитонитах, в онкологии): полное прекращение перистальтики, ослабление тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Две формы парез и паралич.Отсутствие пропульсивной перист. волны – застой содержимого в кишках. Основные симптомы: боли носят тупой распирающий хар-р, не имеют четкой локализации и иррадиации, они постоянные. Рвота многократная с примесью крови, живот равномерно вздут, при пальпации резистентность бр. стенки. В первые часы состояние удовл., далее нарастает гиповолемия, нарушение ОВ, сердечной деятельности. При обзорной Rg-скопии вздутие всех отделов кишечника, наличие гориз. уровней жидкости. Лечение: устранение пат. процесса приведшего к развитию непроходимости. Для восстановления моторной функции кишечника и устранение его пареза применяют инфузионную терапию, улучшающую периферичекую гемодинамику, в том числе и в стенках кишок. Фармакологические ср-ва: прозерин, церукал, убретид, продленная перидуральная анестезия – симпатический блок вызванный ею, приводит к доминированию парасимпатических влияний, вызывающих расширение сосудов ЖКТ, улучшение микроциркуляции в нем. Больным проводят постоянную декомпрессию желудка и кишечника путем постоянной катетеризации ДПК и тонкой кишок. Хир.лечение при непроходимости на фоне перитонита, тромбоза и эмболии брыж.сосудов, при смешанном варианте непроходимости.

Спастическая (колика, отравление солями тяж.Ме): редкий вид, прекращение продвижение киш.содержимого вследствие стойкого спазма мыш.слоя стенки кишки от неск.минут до неск.часов. Клиника: в любом возрасте, внезапное начало, сильные схваткообразные боли без определенной локализации, больной мечется по кровати и кричит, диспепт.рас-ва не характерны, общее состояние больного нарушается незначительно, живот обычной конфигурации, бр.стенка втянута – ладьевидная форма. При Rg-скопии живота – спастически-атоническое состояние киш-ка, по ходу тонкой кишки мелкие чаши Клойбера, при контрасном исследованием замедленный пассаж бария, четкообразные участки вздутия. Лечение: консервативное, спазмолитики, ОЧКЛ, физиолечение, тепло на живот, лечение основного заболевания. 2.Газовый синдром при травме груди. -пневмоторакс – проникновение воздуха в плевральную полость. Различают открытый – обязательное наличие отверстия в грудной клетке, закрытый – после проникающего ранения груди вследствие смещения мягких тканей по ходу раневого канала и его закрытия, в основном при закрытой травме груди. Открытый пневмоторакс: наружный воздух проникает в плевральную полость, выравнивается давление, легкое сокращается. Средостение смещается в здоровую сторону, но кроме того возникает его колебания – смещение сердца, аорты, крупных сосудов – их перегибы. Попадение в плевральную полость большого кол-ва воздуха вызывает спадение легкого, при этом вентилируется только плевральная полость и бронхи. Альвеолы не расправляются, газовый обмен в колабированном легком прекращается. При одностороннем закрытом пневмотораксе с полным колапсом легкого рефлекторные механизмы извращаются меньше, давление в плевральной полости не достигает атмосферного, нет резких колебаний средостения.При отсутсвии клапанного механизма возможна частичная вентиляция легкого на стороне поражения. Клапанный пневмоторакс: может быть наружным или внутренним. Наружный – при образовании клапанов из мягких тканей, внутренний – чаще наблюдается при повреждении бронха или при лоскутной ране легкого. При вдохе воздух свободно проникает в плевральную полость через рану легкого, а при выдохе не может целиком выйти наружу через эту рану, т.к. края ее смыкаются, закрывая просвет для выхода воздуха в бронх. -эмфизема средостения и подкожная эмфизема. Сдавление легочных вен ведет к застою в легких, а затем в связи с нарушением притока крови к правому сердцу – к уменьшению наполнения и легочных артерий. Уменьшение объема грудной полости за счет увеличения средостения увеличивает ДН. Подкожная эмфизема чаще возникает при напряженном пневмотораксе и разрыве париетально плевты, что соответствует типичной травме – разрав легкого с переломом ребер. Воздух в мягкие ткани может поступать извне через раневой канал. При неповрежденной париетальной плевре воздух попадает из средостения через верхнюю аппертутру грудной клетки. Возможно развитие обширной п/кожн эмфиземы при закрытом разрыве бронха или легкого и неповрежденной париетальной плевре. При высоком давлении в плевральной полости воздух выходит в мягкие ткани ч/з межклеточные щели в париетальной плевре. Различают ограниченную, распространенную тотальную и подкожную эмфизему. Клиника: Пневмотаракс: При открытом пневмотораксе вид больного испуганный, лицо пепельно-серого цвета, холодный пот, губы цианотичны. Дыхание поверхностое, учащенно. Боли в грудной клетке.Грудная клетка на стороне поражения мало подвижна, межреберные промежутки сглажены. Перкутоно – коробочный звук, дыхательные шумы резко ослаблены. При закрытом пневмотораксе клиника мене выражена. Аускультативно – ослабление дыхания, амфорическое и бронхиальное быхание. Надежный способ диагностики закрытого пневмоторакса – плевральная пункция.Особенно тяжелая каритна при клапанном нарпяженном пневмотораксе – с каждым вдохом давление в плевральной полостиповышается, это ведет к колапсу легкого и резкому смещению средостения в здоровую сторону. Быстро развивается С-Л недостаточность, тяжелая гипоксия.

Эмфизема средостения:в начальной стадии относительно мало сказывается на состоянии больного – дыхание становится более частым и глубоким. Одинм из ранних признаком – крепитация на шее, контуры которой над яремн.вырезкой сглажены. При продолжающемся поступлении воздуха – шея полная, лицо одуловатое .При напряженной эмфиземе воздух переходит на грудную и брюшную стенки, половые органы, конечности. Появляются чувство сдавления, сжатия за грудиной, боли с иррадиацией в шею, речь беззвучная, шепотная. Лицо синюшной окраски, шейные вены набухают. Застой в МКК – отек слизистой дых.путей, отек легких. При быстром повышении давления в средостении может возникнуть угрожающее жизни состояние – экстраперикардиальная тампонада сердца, сдавление крупных сосудов, трахеи. DS: + рентгеновские снимки, диагностическая пункция Лечение.

Билет№35