Билет№36

1). Диф.DS о.панкреатита.

1.перфорация гастродуоденальных язв:

Общие признаки:

- внезапное появление резких болей в эпигастральной области

- брадк, сменяемая тахик

- развитие симптомов раздражения брюшины

Но при перфоративной язве больной занимает вынужденное положение на спине, тогда как при панкреатите он на может лежать на спине и чаще всего мечется, повторная рвота, характерная для панкреатита, обычно не возникает при перфоративной язве. Патогномоничным симптомом перфорации – наличие свободного газа в брюшной полости.

2.тромбоз мезентериальных сосудов:

При обоих этих заболеваниях возникает мучительная боль в животе, но при тромбозе она носит более распространенный характер и не сопровождается опоясывающей иррадиацией. Кишечное кровотечение больше характерно для тромбоза, но может быть и при панкреатите. Повышенный уровень диастазы мочи склоняет в строну панкреатита.

3. о. аппендицит также как и о. панкреатит начинается с болей в эпигастральной области, однако при аппендиците эта боль через 3-4 часа перемещается в правую подвздошную область, сочетается с напряжением брюшной стенки и другими симптомами развивающегося местного перитонита. Необходимо исследование диастазы крови и мочи.

4. о. холецистит.

Иногда приходится и определять наличие острого холецистопанкреатита.

Острый холецистит и панкреатит имеют ряд общих симптомов: внезапное начало, оострые боли, иррадиация болей, ослабление перистальтики и др). Но для о.холецистита более характерна локализация болей в правом подреберье, симптом мышечной защиты, выявления при пальпации увеличенного и болезненного желчного пузыря или инфильтрата в правом подреберье, нормальные показатели диастазы мочи и крови.

5. иногда приходится дифференцировать с ИМ (по ЭКГ, эффект от наркотических анальгетиков, анамнез)

6.т.к. перитонит нередко сопровождается динамической непроходимостью кишечника, можно дифференцировать с механической непроходимостью, при которой наблюдаются сильные схваткообразные боли в животе, что при панкреатите встречается редко, а парез кишечника, осложняющий панкреатит, сопровождается ослаблением или полным прекращением перистальтики. Парез кишечника при панкреатите разрешается под действием паранефральной новокаиновой блокады, сифонных клизм, коррекции электролитных нарушений, при механической непроходимости эффекта нет. 2). О. непроходимость артерий конечностей.

Причиной являются тромбозы и эмболии.

Тромбоз – патологическое состояние, характеризующееся образованием сгустка в участке сосудистого русла.

Этиология:

Непосредственная причина - нарушение целостности сосудистой стенки, изменение системы гемостаза, замедление кровотока.

-атеросклероз, эндоартериит, диабет, ушибы мягких тканей, вывихи, переломы, компрессия сосудистого пучка опухолью, перенесенные операции на сосудах.

Эмболия – закупорка просвета артерий эмболом, который обычно представлен частью тромба, оторвавшейся от основного источника и мигрирующей с током крови по кровеносному руслу.

Этиология: заболевания сердца (ИМ), осложненые нарушением ритма сердца, о.или хрон.аневризмой левого желудочка, пороки сердца (митральный порок со стенозом и мерцалкой), подострый эндокардит, ВПС, аневризмы брюшной аорты и крупных магистральных артерий.

Клиника:

Наибольшая выраженность при эмболиях. Начало – внезапные , невыносимые боли в конечностях, ч/з 2-4 часа спазм уменьшается и интенсивностьболей снижается. К болям присоединяется чуство онемения, похолодания, слабости в конечности. К/п пораженной конечности мертвенно-бледной окраски, затем мраморность. Вены запустевают (смп канавки). Пульсация артерий дистальнее эмбола отсуствует, выше эмбола – усилена. Нарушаются все виды чуствительности. М.б. полная анеснезия. Функция конечности нарушена вплоть до вялого паралича. Хар-н субфасциальный отек мышц – причина болевых ощущений при пальпации. Ухудщается и общее состояние больных – проникание в кровоток токсических продуктов. Крайне тяжелое состояние при эмболии бифуркации аорты.

Клиника о.тромбоза напоминает таковую при эмболиях, но все смп-ы более постепенно.

3 степени ишемии пораженной конечности:

1а чувство онемения, похолодания, парестезии

1б +боли

2а +парез

2б +плегия

3а +субфасциальный отек

3б +мышечные контрактуры

Конечный результат м.б.гангрена конечности.

DS:

Анамнез, клиника, ангиография

Дечение:

Эмболии брюшной аорты и магистральных артерий конечностй являются показанием к хир.лечению (консервативная терапия не может привести к лизису эмбола), острые тромбозы крупных магистральных артерий с декомпенсацией кровообращения в пораженной конечности также – хир.лечение + консерват. Терапия.

Консервативная терапия показана при тромбозах с компенсацией кровообращения (искл трвматические), крайне тяжелое состояние больного при достаточной компенсации кровообращения в конечности.

Консервативная терапия:

Тромболитические препараты – фибринолизин

Антикоагулянты – гепарин, фраксипарин, клексан

Дезагреганты – трентал, курантил

Спазмолитики – но-шпа, папаверин

Метаболический ацидоз – сода, вит, и др. симптоматическая терапия.

Хирургическое лечение: - удаление тромба или эмбола из просвета артерии с помощь. Катетера Фогарти – гибкий эластический проводник d=2-2,5 мм. При поражении артерий нижней конечности обнажают бифуркацию бедренной артерии, при - верхней конечности – бифуркацию плечевой артерии. Выполняют поперечную артериотомию и катетер продвигают к месту закупорки сосуда, проводя его через тромботические массы, затем с помощью шприца вводят жидкость, раздувают балончик и катетер удаляют. Раздутый болончик увлекает за собой тромботические массы. На разрез артерии – сосудистый шов. Иногда, при 3а и 3б стадии может потребоваться фасциотомия

При гангрене – высокая ампутация. При начинающейся гангрене – некрэктомия.

Билет №34 1). Осложнения неспецифического язвенного колита.

Местные: -Токсический мегаколон развивается в 3-5% случаев. Характеризуется нарастанием интоксикации, на фоне урежения или задержки стула усиливаются боли в животе, вздутие, обычно ассиметричное, может быть тошнота, рвота. На бзорной Rg брюшной полости значительное расширение участка кишки. Показана экстренная операция, так как это предперфоративное состояние. Если у больного с тяжелым колитом, вне зависимости от того есть мегаколон или его нет, не удается достигнуть положительной динамики в течение 48-96 часов, показана срочная операция. Операцией выбора при этом является колэктомия с ушиванием культи прямой кишки по Гартману и формированием илеостомы по Бруку. Срочная операция по поводу токсической дилятация толстой кишки очень травматична и сопровождается высокой послеоперационной смертностью, частота летальных исходов наблюдается от 1 до 30%. Наиболее высокая смертность после колпроктэктомии, больше чем после субтотальной резекции ободочной кишки. Преимуществом субтотальной резекции ободочной кишки является сохранение прямой кишки и возможность выполнения в последующем мукозэктомии и формирования илеоректального анастомоза. -Перфорация толстой кишки - Клиника перитонита.Перфорационное отверстие чаще локализуется в сигмовидной кишке или области селезеночного изгиба. Проявляется резким ухудшением состояния, бледностью, холодным потом, тахикардией, артериальной гипотонией. Живот вздут и напряжен, на обзорной Rg брюшной полости свободный газ. показана экстренная операция – колэктомия. -Профузное кишечное кровотечение – манифестирует появлением яркой крови в стуле в большом кол-ве, нарастающей анемией. При тяжелом НЯК трудно отдифференцировать кровотечение и просто проявление тяжелой формы заболевания. Считается, что потеря с калом более 150мл крови может быть расценена как кровотечение. При кровотечении показано заместительное переливание компонентов крови, введение гемостатиков. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 48ч показана операция. (1-6% случаев) Операция по срочным показаниям выполняется если для стабилизации состояния больного требуется гемотрансфузия в объеме превышающем 3000 мл в течение 24 часов. Около 50% больных с массивным толстокишечным кровотечением имеют токсический мегаколон. Не поддающееся терапии толстокишечное кровотечение является прямым показанием к колпроктэктомии. В некоторых случаях прямую кишку можно сохранить, для последующей сфинктеросохраняющей операции, но имеется риск повторных кровотечений из нее. -Перианальные осложнения (4-30% случаев): парапроктиты, свищи, трещины, перианальные раздражения кожи. -Рак толстой кишки. У пациентов с язвенным колитом, у которых поражена почти вся толстая кишка (патологический процесс распространяется до печёночного изгиба) в течение более 10 лет имеется повышенный риск возникновения рака толстой кишки. При этом после 10 лет существования заболевания каждый последующий год риск возникновения рака возрастает на 2-3%. Стриктуры прямой или толстой кишки. Непроходимость вызванная стриктурами доброкачественного генеза встречается приблизительно у 10% больных с неспецифическим язвенным колитом. У трети этих пациентов препятствие локализуется в прямой кишке. Необходимо проводить дифференциальную диагностику этих стриктур от рака и болезни Крона. . Рак на фоне неспецифического язвенного колита. В последних исследованиях было показано, что в предшествующих работах был преувеличен риск развития рака у больных с неспецифическим язвенным колитом. Возможность малигнизации имеется у 10-20% пациентов при длительности заболевания язвенным колитом более 20 лет. Аденокарцинома, возникшая на фоне язвенного колита, в 50% случаев носит мультицентричный характер. Кроме того, раковые опухоли более агрессивны и сложнее выявляются при колоноскопии. Частота локализации этих опухолей примерно равномерно распределяется по всем отделам толстой кишки, в 50% выявленных новообразований локализуются проксимальнее селезеночного изгиба ободочной кишки. Выявлена прямая зависимость между риском возникновения рака у больных с неспецифическим язвенным колитом, протяженностью поражения толстой кишки и длительностью заболевания. Хотя на большом числе исследований было показано, что рак на фоне неспецифического язвенного колита развивается более часто, чем в общей популяции, механизмы развития рака одинаковы в обеих группах. Вопрос о показаниях к хирургическому лечению, в зависимости от длительности заболевания, остается спорным. Через 10 лет после начала заболевания, колэктомия должна рассматриваться как способ профилактики развития рака в толстой кишке. Возможность использование биопсии прямой и ободочной кишок для определения сроков выполнения колэктомии оспаривается. Больным с длительностью анамнеза язвенного колита более 5-7 лет необходимо ежегодно выполнять колоноскопию и биопсию и разных отделов толстой кишки для выявления дисплазии эпителия. Однако на основе данных полученных при биопсии сложно делать выводы. При выявлении тяжелой дисплазии в нескольких биоптатах рак выявляется у 50% больных, поэтому такие данные являются прямым показанием к колэктомии. Даже дисплазия средней тяжести, если нет тяжелого воспаления кишки, служит показанием к колэктомии. Многие исследователи, изучавшие различные программы наблюдения за больными с неспецифическим язвенным колитом, демонстрируют значительный процент ложноположительных и ложноотрицательных данных. Кроме того, нет ни одного достоверно документированного исследования, в котором показано, что наблюдение за этой категорией больных улучшает исходы лечения рака на фоне неспецифического язвенного колита. Хирургическое лечение. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений (массивное кровотечение, перфорация кишки, кишечная непроходимость, молниеносный тяжелый неспецифический язвенный колит толерантный к проводимому лечению и возникновение рака толстой кишки) и отсутствии эффекта от консервативной терапии. При этом, как правило, применяются следующие операции: -паллиативные операции - илеостомия (колостомия при НЯК практически не применяется.) -радикальные операции- субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы, колпроктэктомия с илеостомией по Бруку (Brooke) или удерживающей илеостомой по Коку (Kock), колпроктэктомию с илеостомией по Бруку (Brooke) или удерживающей илеостомой по Коку (Kock) -востановительно-реконструктивные операции Активной хирургической тактики рекомендуется придерживаться и у детей с тяжелыми формами язвенного колита если нет быстрой положительной динамики на проводимое лечение. У большинства больных к хирургическому лечению прибегают вынуждено, при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии тяжелых форм язвенного колита. В тех случаях, когда заболевание принимает непрерывно рецидивирующую форму, операция приносит избавление от многочисленных страданий.

Общие осложнения:1)иммунопатологические – первичный склерозирующий холангит, артрит, узловатая эритема, эндокардит, иридоциклит; 2) инфекционные – гангренозная пиодермия, сепсис.