Билет № 38

1)Заболевания груди, симулирующие острый живот.

1.Пневмония и плеврит.

Острые боли в животе с явлениями раздражения брюшины наблюдаются только в начале пневмонии. Больной перитонитом всегда будет помнить момент, когда у него началисть острые боли в животе, больной же с пневмонией не помнить того момента, кторый отделял период здоровья от начала заболевания, т.к. пневмония возникает на фоне ОРЗ. Боли в животе появляются иногда раньше, чем Rg изменеия, они всегда ощущаюся в одной и той же области, и охватывают только правую, реже, левую половину живота. Соотвественно этому определяется ригидность мышц брюшной стенки только с одной стороны. При воспалительных заболеваниях бр.полостимышечная защита чаще всего четко локализована. При разлитом перитоните становится ригидной вся передняя брюшная стенка. Мышечная защита при перитоните отличается постоянством, рефлекторная мышечная защита при пневмонии со временем изменяется в выраженности. Если отвлечь внимание больного – нередко удается преодолеть ригидность мышечной стенки, при повторный осмотрах можно заметить, что она то усиливается, то ослабевает. Т.о. боли в животе и мышечная защита при перитоните в течении нескольких часов держаться без изменений и никогда не встречаются раздельно друг от друга, чего не наблюдается при пневмониях.

Пневмония начинается с лихорадки, которая нередко сопровождается однократными или повторными ознобами. Температура тела при прободной язве желудка остается нормальной, при аппендиците она иногда умеренно повышается. Герпетическая сыпь на лице и гиперемия наблюдаются при пневмониях и нет при перитонитах. Пневмония обычно сопровождается запорами, в начале перитонита нередко бывают рвота и диарея, сменяющаяся запором. Доскообразный живот не участвует в акте дыхания, а брюшные рефлексы не вызываются. При прободениях полых органов в брюшную полость поступает газ, скопление которого под диафрагмой приводит к исчезновению печеночной тупости. Скопление свободного газа в брюшной полости определяется ренгенологически или перкуссией. Несомненно, более важное дифференциально-диагностическое значение имеют результаты аускультации живота. Перистальтические шумы в животе здорового человека возникают через каждые 4-5 с, при перитонитах они исчезают или резко ослабевают. При отраженных болях в животе их слышимость не изменяется. Больные перитонитам стараются не шевелится в постели, так как каждое сокращение мышц живота сопровождаются у них болью. Колени не редко подтянуты к животу. Язык сухой и обложен. Живот через 5-6 ч после начала болезни постепенно вздувается, одновременно с этим появляется характерное выражение лица (лицо Гиппократа). В начале перитонита часто возникает рвота, которая позднее исчезает и вновь возникает при превращении локализованного перитонита в разлитой. Больной пневмонией с отраженными болями в животе может свободно двигаться в постели, брюшная стенка у него со временем перестает быть напряженной. Болезненность при ректальном исследовании является характерным признаком перитонита. Ректальное исследование при пневмонии безболезненно. Локальный и разлитой перитониты протекают обычно с лейкоцитозом порядка 10*10³-15*10³ в 1 мкл и ускоренным оседанием эритроцитов. Лейкоцитоз в некоторых случаях пневмонии достигает 20*10³-40*10³ в 1 мкл, а в некоторых случаях отсутствует. Результаты физических и рентгенологических методов исследования грудной клетки нередко выявляют характерные признаки пневмонии, которые при перитоните отсутствуют.

2.ИМ

Боли в животе при некоторых случаях ИМ достигают значительной интенсивностии являются ведущим сдр.

Диф д-з проводят с печеночной коликой и острым холециститом. Учитывают данные анамнеза. Боли при печ.колике достигают кульминации в течении несколькоих минут, при ИМ – боль нарастает волнообразно, достиная максимума спустя ½-1 час. Печ.колика всегда сопровождается тошнотой, при ИМ также может быть тошнота, отсутствие ее – признак ИМ. При пальпации правого подреберья – спустя несколько часов после приступа желчный пузырь становится болезненным при пальпации, боли усиливаются во время глубокого вдоха, нередко появляются признаки раздражения брюшины. При ИМ – общая слабость, упадок сил, в начале заболевания – пот. В начале приступа желчной колики нет ни слабости , ни упадка сил. Иррадиация болей – при ИМ появляются боли в груди, шее, плечах, левой руке. Аускультативно – акцент 1 тона, нарушения ритма, падение АД.

Кроме того – изменеия на ЭКГ и повышение активности специфических ферментов сыворотки крови (КФК, МВ-КФК,АСТ).

Перфорация полого органа: Боли в животе при ИМ сопровождаются выраженным напряжением брюшной стенки, резкое падение АД, периферические признаки шока могут ошибочно интерпретировать клинику перфорации полого органа. Но живот при ИМ нередко вздут, при перфорации западение, нарпяжение бр.стенки при ИМ непостоянное, чего не отмечается ппри перфорации. Больной перитонитом с самого начала лежит спокойно, каждое движение усиливает боль, у больного Им от перемены положения в постеле боли в животе не изменяются. Кроме того при перфорации определяется св.воздух в бр.полости.

При ИМ изменение ЭКГ, аритмии, АВ-блокады загрудинные боли.

Острый панкреатит.Клиническая каритна бывает весьма схожа. Некроз поджелудочной железы приводит к поступлению в кровь протеолитических ферментов, под влиянием которых могут возникнуть очаговые изменения в миокарде, развится перикардит. Вызывающий боли в обл.сердца и нарушение проводимости сердечного ритма.Болевой синдром и шок могут быть одинаково выражены. Боль в верхней части живота, иррадиация в левую руку, левое плечо, левую лопатку – характерны для обоих заболеваний.Нерндко совпадают и лабораторные признаки болезни. Но боль при панкреатите начинается остро, является постоянной, при ИМ – волнообразное усиление боли. При панкреатите боль в эпигастальной облатси сохраняется долго, при неосложненном ИМ – лишь несколько часов. При панкреатите – явления пареза желудка и кишечника, метеоризм, повторная рвота.

Некроз поджелудки осложняется шоком и сопровождается изменениями на ЭКГ, характерными для им, но при ИМ характерна эволюция ЭКГ-изменений. Активность амилазы крови и диастазы мочи повышается под влиянием морфина, пантопона, применяющихся при ИМ.

Но при ИМ повышается КФК в первые часы болезни и держиться 4-5 сут, при всех других заболеваниях активность этой фракции не измененна. В трудных для д-ки случаях показана ЭхоКГ – сократительная функция миокарда не претерпевает значительных изменений, при ИМ – зоны акинезии, гипокинезии.

Определенным диф.д-им признаком является эволюция каждого симптома.

3. Острая правожелудочковая недостаточность также может сопровождаться появлением выраженного болевого сдр в правом подреберье и требует диф.д-за с о. холециститом. Диф-диагностические признаки – характерный анамнез – наличие заболевания, вызвавшего ОПЖН (митральный стеноз с мерцалкой или пароксизмальной тахик), увеличение и правой и левой долей печени, обе доли оказываются одинаково болезненными, тогда как при О.холецистите – болезнена область желчного пузыря. Температура и лейкоциты в норме . Экг признаки нарушений ритма, одновременно с болями – выраженная одышка, ортопное, значительное кол-во мелкопузырчатых хрипов, признаки раздражения брюшины со временем уменьшаются и выражены нерезко.