1. Ущемленные наружные грыжи живота:

Частое осложнение. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению в грыж.воротах. Чаще у людей среднего и пожилого возраста. Небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой чаще ущемляются. Ущемится может любой орган, чаще тонкая кишка и большой сальник. По мех-му: эластическое – в момент внезапного повышения вн-брюш.давления (при кашле, натуживании)- перерастяжение гр.ворот – в гр.мешок большее кол-во органов чем обычно, возвращение в обычное состояние – ущемление, т.е. сдавление происходит снаружи. Каловое – у стариков, из-за скопление кала в приводящей петле кишки, находящейся в гр.мешке – сдавление отводящей петли этой кишки, давление гр.ворот усиливается, присоединяется эластическое – смешанная форма. Клиника: в зависимости от формы, органа, времени ущемления. осн.симптомы – боль в области грыжи, невправимость ранее вправляемой грыжи. Интенсивность боли различная. Местно – резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжения гр.выпячивания. С-м кашл.толчка – отр. При перкуссии притупление при содержании в мешке сальника, МП, гр.воду. Если в мешке кишка то тимпанич.перкуторный звук.

Эластическое ущемление: осн.симп-мы ущемления + признаки киш.непроходимости, на фоне постоянной острой боли в животе, вследствие нарушения иннервации и кровоснабжения + схваткообразная боль из-за усиления перистальтики, задержка стула и газов, рвота. без срочного хир.лечение состояние больного ухудшается, нарастает отечность, гиперемия в области гр.выпячивания – флегмона. Обязательно пальцевое исследование пахового канала при отсутствии гр.выпячивания – резко болезненной уплотнения на уровне внутр.отверстия пах.канала.

Ретроградное ущемление: При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке располагаются две петли тонкой кишки, однако чаще сначала некротизируется соединяющая их петля кишки, расположенная в брюшной полости. чаще тонкая кишка. Раньше некроз в кишке выше ущемл. кольца. Дз до операции не установить, во время операции хирург выводит петлю в рану, осмотреть внимательно всю кишку, если не распознать некротизированную кишку, то у больного разовьется перитонит с источником некротиз.петля кишки.

Пристеночное ущемление(рихтеровское): в узком ущемл.конце, когда ущемляется только часть киш.стенки противоположн.линии прикрепления брыжейки.Чаще в бедренных и паховых грыжах, реже в пупочных. Нарушение кровообращения, лимфооттока – деструктивные изменения, некроз, перфорация кишки. Дз большие трудности. Клиника: нет явления шока, сим-мы киш.непроходимости могут отсутствовать, т.к прохождение киш.содержимого свободно в дистальном направлении. Иногда понос, боль в области грыж.выпячивания. В области грыж.ворот небольшое резко болезненное плотное образование(основной признак). общее состояние удовлетворительное – ухудшается (развитие флегмоны, перитонита).

Внезапное ущемление ранее не выявленных грыж: незаращенный влагалищный отросток брюшины, внезапная боль в области в типичных отхождения грыж.

Лечение: экстренная операция. В несколько этапов. Её проводят так, чтобы не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыт гр.мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в бр.полость. Трудности возникают при диагностике рихтеровского ущемления и ущемления в одной из камер при многокамерной грыже (чаще пупочной иди послеоперационной). В последнем случае диагноз ставят на основании образования болезненного уплотнения в грыжевом содержимом, а также анамнестических данных об остром начале заболевания. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости можно обнаружить рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости.

Лечение оперативное. Не вправлять, не вводить наркотики, спазмолитики! Не ставить клизму! В отличие от планового грыжесечения первоначально вскрывают грыжевой мешок, фиксируют грыжевое содержимое, степень жизнеспособности кишки оценивают после рассечения ущемляющего кольца. Признаками жизнеспособности кишки являются: восстановление цвета кишечной стенки, перистальтики, пульсации сосудов непосредственно у стенки

кишки. Изменение цвета стенки (цианоз или бледность) в сочетании с петехиальными субсерозными кровоизлияниями - признаки нежизнеспособности, странгуляционная борозда - признак некроза. При сомнениях в жизнеспособности кишки после введения в брыжейку 80-100 мл 0,25% раствора новокаина петлю кишки погружают и брюшную полость. После окончания выделения грыжевого мешка (через 15-20 жизнеспособности сохраняются, кишку необходимо резецировать. При резекции от макроскопически видимой зоны некроза необходимо отступить в оральном направлении на 40 см, в аборальном - на 20 см. После резекции анастомоз лучше накладывать по типу конец в конец узловыми швами.

При ущемленной паховой и бедренной грыже для выполнения резекции кишки обычно используют дополнительный срединный лапаротомный доступ. Пластику грыжевых ворот производят, как при плановом грыжесечении. Летальность при ущемленной грыже, сопровождающейся некрозом кишки, может достигать 15-20%. Это обстоятельство диктует необходимость планового грыжесечения даже у больных старческого возраста.Флегмона грыжевого мешка возникает в результате некроза кишки в ущемленной грыже и последующего перехода воспалительного процесса с грыжевого мешка на ткани

брюшной стенки.Диагноз при длительных сроках ущемления (более 3- 5 дней)

и типичных воспалительных изменениях окружающих грыжевой мешок тканей не вызывает затруднений. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости обнаруживают множественные тонкокишечные уровни жидкости.

Лечение оперативное: срединная лапаротомия, резекция петель кишки, наложение межкишечного анастомоза. После ушивания срединной лапаротомной раны производят разрез кожи над грыжевым выпячиванием и удаляют грыжевой мешок единым блоком с некротизированными петлями кишки. Пластику грыжевых ворот не производят, сшивая лишь апоневротические ткани.Прогноз часто неблагоприятный.

Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях органов брюшной полости экссудат, попадая в грыжевой мешок, может вызвать в нем развитие воспалительных изменений. Обычно через 5-7 дней после операции по поводу разлитого перитонита, обусловленного острыми воспалительными заболеваниями червеобразного отростка, желчного пузыря, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, когда состояние больного улучшается, он начинает жаловаться на болезненное выпячивание в области грыжевых ворот. Местно - почти типичная картина ущемления: болезненное уплотнение, невправимое, кашлевой толчок отрицателен. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости признаков непроходимости кишечника не обнаруживают.

Лечение оперативное. После вскрытия грыжевого мешка производят пластику грыжевых ворот.Невправимая грыжа обусловлена развитием спаек между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка. Грыжевое содержимое не удается вправить в брюшную полость, иногда больных беспокоит тянущая боль в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в поясницу. Невправимыми чаще являются послеоперационные и пупочные грыжи.

2. Паратопластический синдром: Любая клинико-анатомичемкая форма рака легкого может сопровождаться и даже первоначально проявляться различными паранеопластическими синдромами, не свзанными с метастазами. Это иммунная реакция организма на а/г опухоли. Развивается при злокачественных опцухолях легких, щитовидной железы, ПЖ, простаты. При раке легкого яркие проявления особенно при низкодифференц-ом раке. -синдромы связанные с гиперпродукцией гормонов (адренокортикотропного-синдром Кушинга, антидиуретического-повышение На, паратиреоидного-снижение Са, эстрогенов, серотонина, мелоноподобного гормона) – мигрир.п/кож.тромбофлебит-различные варианты нейро и миопатии. -своеобразные дерматозы-нарушение жирового обмена.-артралгический сдр -ревматоидный-гипертрофическая остеоартропатия –гинекомастия, анемия (снижение выработки Эр-в, Тром-пения, эозиноф-лия до 40%крови и плевр.выпоте).

Клиника исчезает при хир.лечении.

Билет №26.