Билет № 21

1. Язвенные гастродуоденальные кровотечения:

Классиф-я: скрытые и явные (умеренные и массивные). Артериальные(аррозивные), венозные, капиллярные(диффузные)

В клинике различают 2 периода: скрытый (общие признаки кровопотери – слабость, холодный пот, обморочное состояние – гипоксия ГМ и гиповолемия), Период внешних клинических проявлений (снижение АД, тахикардия, уменьшение наполнения пульса). Кровотечения сопровождается изменением самочувствия: возникновение беспричинной слабости, обморока, боли за грудиной – ранние признаки. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или кофейная гуща) зависит от локализации. Рвота через короткие промежутки времени или жидкий черный стул, данные гемодинамики и показатели крови ухудшаются– продолжающиеся кровотечения. Повторная рвота через длительный промежуток времени – не позднее 3-4нед после первой волны, после четко доказанной остановки кровотечения(клинически, зондированием, при ФГДС) – возобновление кр-я. С момента начала кр-я происходит уменьшение или исчезновение боли (кровь нейтрализует HCl). Симптом Авиценны – Бергмана – при наступлении кровотечения надолго исчезает болевой синдром, бывший ранее. При осмотре больной испуган, кожа бледная, цианотичная холодная, пульс учащен, АД-N. Дыхание частое. Оценка тяжести кровопотери – клиника кр-я, измерение кол-ва крови с рвотой, аспиратом, калом; Определение ЧСС, АД, шокового индекса(ШИ). Определение содержание Нб, гематокрита, ЦВД, ОЦК, часового диуреза. Классиф-я: 1степень – легкая – общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия до 100, АД норма, ЦВД=5-15ммвод ст(норма 60-120), диурез не уменьшен, Hb не менее 100 г/л, дефицит ОЦК до 10% от должного; 2степень – средняя, лбщее состояние средней степени тяжести, ЧСС до 110, АД систолическое не менее 90, ЦВД менее 5 мм вод ст, умеренная олигурия. Hb не ниже 70 г/л, дефицит ОЦК 10-25%; 3степень – тяжелое состояние, ЧСС более 110, АД менее 90, ЦВД=0, олигурия, метаболический ацидоз, Hb менее 80, дефицит ОЦК 30% и более.

Диагностика: АД ниже 100 и частота пульса более 100 у человека с нормальным давлением соответствует кровопотере около 20% ОЦК(определяем с краской синькой Эванса). ОАК с Тром, гематокрит(норма 0,42-0,48) ОАМ, коагулограмма(время по Ли-Уайту норма 5-7мин, в первые 2 стадии около 3-4мин; умеренное повышение протромбина норма ПТИ 80-100%; умеренное повышение фибриногена, положительная р-я на фибриноген Б; при тяжелой кровопотере развивается гипокоагуляция), Б/х (Обелок, глю,билирубин, амилаза, мочевина), К и На в крови, КОС. ФГДС – три стадии кр-я: 1. активно кровоточащая язва; 2. признаки остановившегося свежего кр-я, видимая культя сосуда, тромб, перекрывающий язву, остатки крови в желудке, ДПК; 3. отсутствие видимых кр-ния. Rg – ки неинформативно.

2. Принципы лечения пиопневмоторакса.

А/б терапия – предпочтит-е по бак исслед-ю мокроты и гноя. Препараты выбора: полусинтетич-е аналоги пенициллина(ампициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин); цефалоспорины, аминогликозиды(гентамицин, тобрамицин),линкомицин. целесообразны сочетания их. Эффективным средством для лечения неклостридиальной анаэробной инфекции явл-я метронидазол в суточной дозе 1-1,5-2. Диоксидин – а/б препарат широкого спектра. Действует на штаммы бактерий, устойчивые к а/б, в т.ч на патогенные анаэробы. Его вводят в полость в виде 1% р-ра или в/в в суточной дозе 600-900мг(0,5% р-р диоксидина разводят в 5% р-ре глюкозы или 0,9% р-ре натрия хлорида до концентрации 0,1-0,2%). Эффективно введение а/б в легочную артерию, но это сложно. Возможно локальное введение путем чрезгрудной пункции или чрезгрудной катетеризации. 2)Иммунная терапия(по показаниям). Специфическая сыворотка, донорская плазма, гамма-глобулин и др. 3) Санация ТБД (ингаляции, бронходилататоры, отхаркивающие, массаж, ЛФК, постуральный дренаж, лечебные бронхоскопии) 4) Дезинтоксикационная терапия: гемодез в/в, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез. 5) В тяжелых случаях: ГБО, УФО крови. 6) Гемотрансфузии. Дополнительное парентеральное питание из расчета 1-1,5г белка и 15-20ккал/кг массы. Белковые гидролизаты, АК смеси по 800 мл через день. 7) Физиолечение после снижения Т: УВЧ, микроволны, электрофорез. 8) Д набл-е в течение 1 года после выписки. Лечение в санатории.

Ведущий принцип хир лечения – эвакуация гноя и воздуха, санация полости эмпиемы и расправление легкого с целью облитерации плевральной полости6 1) пункционный способ – при ограниченном пневмотораксе с мелкими бронхоплевральными свищами. Это ежедневные пункции. Применяем диоксидин, димексид, хлоргексидин биглюконат, протеолитические ферменты. По клиническим, Rg и лабораторным данным оцениваем эффекимвность 4-5 пункций. 2) подводное(пассивное) дренирование в течение первых 3-4 часов при тотальном напряженном пиопневмотораксе для постепенной ликвидации смещения средостения; при наличии крупных и множественных бронхоплевральных свищей; при наличии обширной деструкции легочной ткани у крайне тяжелых больных; в период транспортировки больного в специализированную клинику. 3) активное дренирование – способ более эффективный, т.к стимулирует расправление поджатого легкого, способствует быстрому снижению интоксикации и является мерой проф-ки бронхогенной диссеминации инфекции. Осущ-я круглосуточно, разрежение 30-60 мм рт ст.

4) временная окклюзия бронха, выполняемая через бронхоскоп, в сочетании с активной аспирацией. Средняя прод-ть нахождения стерильной поролоновой губки в бронхе 8-9 суток. 5) герметизация бронхоплевральных свищей цианокрилатными клеевыми материалами ч.з торакоскоп. 6) радикальная операция(обычно пневмонэктомия) выполняется в случае легочного кровотечения 2,3 степени и при распространенной гангрене. 7) плевростомия при гнилостных эмпиемах, которые не ликвидируются дренированием. В отдаленном периоде применяют плеврэктомию и декортикацию легкого(удаление с поверхности легкого соединительнотканных напластований – шварты толщиной от неск мм до 1-2см. Плеврэктомия – удаление аналогичной шварты с грудной стенки, средостения, диафрагмы.

Билет№22