2. Центральный рак легкого: клиника, д-ка.

Это рак из крупных бронхов(главный, долевой, промежуточный, сегментарный). Группы клинических симптомов по патогенетическому механизму разделяются следующим образом: 1)Первичные, или местные симптомы – обусловлены проявлением в просвете бронха первичного опухолевого узла(кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди). Это,как правило, ранние с-мы. 2) Вторичные с-мы развиваются в результате сопутствующих бронхогенному раку осложнений воспалительной природы либо обусловлены регионарным или отдаленным метастазированием, вовлечением соседних органов. Это более поздние с-мы. 3) Общие с-мы явл-я следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутсв воспалительных осложнений(общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности).

Характер отдельных с-мов зависит от локализации опухоли, формой роста(эндо- или перибронхиальной) и распространенностью. Самое важное в диагностике это анамнез.

Жалобы: 1) Кашель, возникает рефлекторно в самом начале развития опухоли. Вначале он сухой. Он беспокоит больных постоянно, позднее при обтурации бронха, кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. 2) Кровохарканье – у половины больных и выявляется в виде прожилок алой крови в мокроте, реже мокрота диффузно окрашена. В поздних стадиях это малиновое желе. Прекращение отхождения мокроты с появлением лихорадки говорит о полном нарушении проходимости бронха. 3)Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха. Она нередко обусловлена сдавлением крупных легочных вен и артерий легкого и сосудов средостения плевральным выпотом, т.е носит гемодинамический хар-р. 4)Боли в грудной клетке – на стороне поражения, изредка с противоположной стороны.

Наиболее хар-ой чертой в клинике центрального рака явл-я признаки обтурационной пневмонии, которая имеет ряд типичных черт(быстротечность, рецидивирование, развитие на фоне сегментарного или долевого ателектаза).

Осмотр больного позволяет выявить асимметрию грудной клетки и отставание одной из ее половин при дыхании, иногда видно отставание лопатки от грудной клетки (с-м Дилона), смещение трахеи в сторону ателектаза (с-м Рубинштейна) увеличение надключичных л/у, расширение вен шеи и грудной стенки. Пальпация позволяет выявить увеличение печени и периферических л/у. перкуторно можно выявить ателектаз легкого, заподозрить наличие жидкости в плевральной полости. Аускультативно можно выявить динамику и осложнения.

Диагностика: Обязательные методы: 1) Rg органов грудной клетки в двух проекциях(прямой и боковой); 2) контрастное исследование пищевода – оценка состояния бифуркационных л/у; 3) томография: а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи(оценка состояния трахеи, главных и промежуточных бронхов, а также основных групп л/у); б) корня легкого в косых проекциях(получение изображения верхнедолевых бронхов и сегментарных ветвей) и в боковой проекции(получение изображения промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронха). 4) цитологическое исследование мокроты(5-6 анализов); 5) бронхологическое исследование со взятием материала для морфологического изучения( отпечатки опухоли, смыв бронхов, прямая биопсия, пункция л/у)

Дополнительные методы: 1)бронхография; 2)ангиография; 3) радионуклидные методы; 4) хирургические методы: а) пункция и биопсия надключичных л/у. б) медиастиноскопия; в)диагностическая торакотомия.

На флюорограмме если выявляется участок понижения прозрачности легочной ткани, соответствующий сегменту, но уменьшенный в размерах, следует заподозрить эндобронхиальный рак, который как правило в сегментарном бронхе. При обнаружении уменьшенного корня легкого с обеднением легочного рисунка и повышением прозрачности легкого, возникающей вследствие компенсаторной гиперемии, следует думать о начале развития перибронхиального рака со сдавлением крупного артериального ствола. При центральном перибронхиальном раке можно заметить только деформацию легочного рисунка на ограниченном участке. Решающее значение при центральном раке имеют проявления бронхостеноза. Средняя продолжительность этого с-ма 8-10 мес. Следующая стадия – это вентильный стеноз бронха, проявляющийся экспираторной эмфиземой( рентгенологически обеднение сосудистого рисунки в виде веерообразного раздвигания сосудистых ветвей с уменьшением кровенаполнения). Продолж-ть с-ма 1-2мес. Локальная эмфизема возникает вследствие активного поступления воздуха в соотв отдел легкого при вдохе. Пассивный механизм выдоха не обеспечивает нормальной эвакуации воздуха, часть его задерживается в альвеолах, вызывая локальную эмфизему. Следующая стадия гиповентиляция и ателектаз.

Цитология мокроты – утренняя порция, откашливаемая натощак, в лабораторию не позднее 1-1,5ч.

Бронхологическая д-ка – прямые анатомические признаки рак:1) бугристые, папилломатозные опухолевые разрастания различного размера 2)различного вида инфильтраты слизистой оболочки 3) сужение просвета бронха эксцентричного или концентрического хар-ра с ригидностью стенок. Прямым признаком является триада Икеды: инфильтраты с расширением сосудов, патологическое изменение слизистой, размытый рисунок хрящей. Косвенные признаки появляются при сдавлении бронха опухолью извне. Берем биопсию.

Билет№14