Местные признаки хронического тонзиллита

1. Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек.

2. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дуж­ками.

3. Разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины.

4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин.

5. Регионарный лимфаденит - увеличение зачелюстных лимфатических узлов. 32

В этой классификации учтены как клинические признаки хронического тонзиллита, так и главные факторы его генеза. Различаются компенсированная и декомпенсированная формы хронического неспецифического тонзиллита, которые трактуются следующим образом. При первой форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин» барьерная функция которых и реактивность организма еще та­ковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, то есть компенсируют его и поэтому выраженной общей реакции не возникает. Вторая форма характеризуется не только местными признаками хронического воспаления мин­далин, но и проявлениями декомпенсации в виде рецидивирующих острых тонзиллитов (ангин), паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, различных патологических реакций, за­болеваний отдаленных органов и систем. Важная особенность рассматриваемой классификации и в том, что в диагнозе необ­ходимо указывать не только клиническую форму заболевания, но, если она декомпенсированная, то и конкретный вид или ви­ды декомпенсации. Это позволяет правильно ориентироваться в выборе лечения, которое может быть консервативным, полу­хирургическим, хирургическим.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Хронический тонзиллит, компенсированная форма.

Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма - ре­цидивы ангин.

Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма - ре­цидивы ангин, ревматизм.

Большое значение придается эпидемиологии и профилактике хронического тонзиллита, а также его связи с другими заболе­ваниями. Рассматривается симптоматика гиперплазии небных миндалин. Следует иметь в виду, что величина их для диагноза хронического тонзиллита значения не имеет. Обратить внима­ние на частое заболевание детского возраста — аденоидные разращения, их значение в патологии детского организма в це­лом, диагностику, показания к хирургическому лечению, техни­ку аденотомии и режим в послеоперационном периоде.

Важно понять роль общегигиенических и санационных меро­приятий в профилактике тонзиллитов, как огромна профилак­тическая работа врача-оториноларинголога в снижении дет­ской и общей заболеваемости - изменение внешней среды, рабочей обстановки, закаливание организма с раннего возраста, летние оздоровительные меро­приятия, своевременная санация верхних дыхательных путей, профилактические операции. Продумать вопросы диспансери­зации больных хроническим тонзиллитом.

Студентам нужно освоить простейшие лечебные манипуля­ции в глотке (смазывание и массаж слизистой оболочки, инсуффляция лекарственных веществ, промывание лакун миндалин, взятие мазка).

Наглядные пособия

Носоглоточный и гортанный смазыватели, скальпель для вскрытия паратонзиллярного абсцесса, носовой и глоточный корнцанги, ватный стерильный тампон в пробирке для взятия мазка из ротоглотки, инсуфлятор, пульверизатор для ороше­ния. Инструментарий для тонзиллотомии и аденотомии (тонзиллотом и аденотом). Гальванокаутер, криоаппликатор и ту­бусы, канюля для промывания лакун небных миндалин, аппа­рат для ультразвуковой терапии.

ЗАНЯТИЕ 10

Тема занятия

Заболевания гортани: острый и хронический ларингит, острый ларинготрахеит у детей, отек, дифтерия, парезы и параличи мышц, острый и хронический стеноз гортани

Краткое содержание занятия

Острый ларингит, основные формы хронического ларингита, их патогенез, клиническая картина и лечение. Отек и диф­терия гортани, их симптоматология и лечение. Парезы и пара­личи мышц гортани. Стенозы гортани, их классификация, кли­ника и лечение.

Цель занятия

Обучиться диагностике основных заболеваний гортани, оз­накомиться с методами их лечения и профилактики, в особен­ности с принципами оказания экстренной помощи при острых стенозах гортани.

Распределение времени

1 и 2 час - Осмотр и разбор тематических больных-

3 час - Амбулаторный прием больных.

4 час - УИРС. Анализ студентами данных профилакти­ческих осмотров в ЛОР-кабинете.

Методические указания

Занятие проводится в поликлинике. В течение 20 минут проводится тестовый контроль знаний студентами теоретическо­го материала по теме.

Во время разбора основных форм ларингитов студентам необходимо усвоить значение профессиональных факторов, вред­ностей внешней среды, аллергии в этиологии этих заболевании, а также значение правильного профессионального отбора как одной из мер профилактики заболеваний гортани. Следует об­ратить внимание на другие мероприятия, играющие важную роль в профилактике ларингитов: правильное физическое вос­питание, закаливание организма, санация верхних дыхательных путей, рациональный голосовой режим.

Разбираются острый катаральный ларингит, хронический ларингит (катаральная, атрофическая и гипертрофическая фор­мы), дифтерия гортани и ее дифференциальная диагностика с острым ларинготрахеитом у детей, врожденный стридор гор­тани, парезы и параличи мышц гортани.

Особое внимание следует обратить на синдром острого ларинготрахеита при острых респираторных вирусных инфекци­ях у детей.

Клиника острого ларинготрахеита неоднородна, в связи с этим выделяются первичная и рецидивирующая формы, три клинических варианта и виды течения (непрерывное и волно­образное).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ЛАРИНГОТРАХЕИТА

I. Вид острой респираторной вирусной инфекции.

1. Грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция.

2. ОРВИ — указывается при невозможности клинической расшифровки и отсутствии экспресс-диагностики.

II. Вариант по основному синдрому.

1. Первичный. 2. Рецидивирующий.

а) Внезапно развившийся без вирусной продромы.

б) Внезапно развившийся на фоне вирусной продромы.

в) Постепенно развившийся на фоне вирусной продромы.

III. Течение.

1. Непрерывное. 2. Волнообразное.

IV. Стадии стеноза гортани.

I. Компенсированная. 2. Неполной компенсации. 3. Декомпенсированная, 4. Терминальная.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

I. Грипп. Рецидивирующий острый ларинготрахеит, внезап­но развившийся на фоне вирусной продромы. Непрерывное те­чение. Стеноз гортани в стадии неполной компенсации.

II. ОРВИ. Первичный острый ларинготрахеит, постепенно развившийся на фоне вирусной продромы. Волнообразное те­чение. Декомпенсированный стеноз гортани.

Данная классификация создает направленность для диф­ференцированного назначения терапии различных вариантов клинического проявления острого ларинготрахеита.

При остром ларинготрахеите, сопровождающемся стенозом гортани на стадии перехода из неполной компенсации в деком­пенсацию, следует выделять три этапа интенсивной терапии:

1) ингаляции под тентом; 2) продленная интубация;

3) трахеостомия.

Следует иметь в виду возможность отека гортани аллерги­ческой природы.

Нужно иметь в виду, что у детей встречаются ограниченные формы хронического гиперпластического ларингита — узелки крикунов. Важно знать, что гиперкератозы гортани и лейкоплакии расцениваются как предраковые заболевания гортани.

Необходимо знать дифференциальную диагностику острого-ларингита, рожистого воспаления гортани и сифилиса во вто­ричной стадии; ограниченные формы гиперпластического ла­рингита следует дифференцировать с начинающимся туберку­лезом и злокачественными новообразованиями.

При обсуждении принципов лечения острых и хронических воспалительных заболеваний гортани важно отметить необхо­димость обязательного устранения вредных факторов, поддер­живающих воспалительный процесс в гортани: перенапряжение голоса, курение, алкоголь, профессиональные моменты.

Следует выделить причины острого, хронического стеноза гортани. Наиболее часто стеноз гортани у детей бывает обус­ловлен синдромом ларинготрахеита, сопровождающего острые респираторные вирусные инфекции; инородными телами дыха­тельных путей. Необходимо дифференцировать инспираторную одышку при стенозе гортани с экспираторной одышкой при бронхиальной астме, астматическом бронхите.

При ознакомлении с лечением стенозов гортани студентам необходимо усвоить, что оказание экстренной помощи должно проводиться с учетом стадии стеноза и этиологического факто­ра. Парэнтеральное введение гипосенсибилизирующих, дегидратационных и гормональных средств при аллергических отеках гортани позволяет избежать трахеостомии.

Важно знать показания к интубации, трахеостомии и крикоконнкотомии, осложнения при этих вмешательствах.

Трахеостомию у детей следует производить под общим обез­боливанием с предварительной интубацией трахеи термоплас­тической или резиновой трубкой.

Необходимо усвоить, что односторонний паралич возврат­ного нерва может быть симптомом заболевания органов груд­ной полости, двусторонний паралич возвратного нерва вызы­вает резкое затруднение дыхания. В таких случаях требуется трахеостомия.

Наглядные пособия

Набор трахеостомических трубок, ларингоскоп с освети­телем для прямой эндоскопии, набор трубок для интубации. Гортанный шприц, дыхательный клинок для прямой ларин­госкопии, кольца и трубки-муфты для декануляции, гортанные щипцы, гортанный смазыватель Симановского, гортанный скальпель.