Методические указания

В течение 20 минут проводится тестовый контроль знаний студентами материала по теме. При разборе анатомических особенностей гортани студенты должны усвоить следующее. Локализация многорядного мерцательного и многослойного плоского эпителия в гортани, рыхлая клетчатка в подслизистом слое подскладкового пространства. Функциональный принцип деления внутренних мышц гортани (5 групп) по М. С. Граче­вой: суживатели голосовой щели; расширители голосовой ще­ли; мышцы-помощники; мышцы, управляющие движением голосовых складок; мышцы, обеспечивающие подвижность над­гортанника. Голосовая щель суживается или расширяется под влиянием сокращения не одной пары мышц, а группы мышц, получающих импульсы из центральной нервной системы к ос­новному суживателю и помощникам или к основному расшири­телю и помощникам.

Студенты должны обратить внимание на особенности строе­ния трахеи, бронхов, пищевода в связи с прямыми методами исследования. Необходимо знать анатомические особенности гортани и трахеи у детей раннего возраста: узкая желобоватая форма надгортанника, выраженность гортанных желудочков, относительно небольшой просвет между голосовыми складками, наличие рыхлой клетчатки в подслизистом слое подскладкового пространства, малый диаметр трахеи.

Наглядные пособия

Муляж и, таблицы: сагиттальный распил головы и шеи, хрящи, суставы, связки гортани, мышцы гортани, иннервация и кровоснабжение гортани, анестезия верхнегортанного нерва, непрямая ларингоскопия, прямая ларингоскопия, верхняя трахеобронхоскопия.

Макропрепараты гортани.

Инструменты и приборы: шпатель с осветителем для прямой ларингоскопии, трахеобронхоэзофагоскопические набо­ры Мезрина, Брюнингса, дыхательный бронхоскоп.

Клиническая часть

ЗАНЯТИЕ 6

Тема занятия

Заболевания уха: наружный отит (фурункул, разлитое воспаление наружного слухового прохода), серная пробка, острое гнойное воспаление среднего уха, особенности его течения в детском возрасте. Мастоидит

Краткое содержание занятия

Симптомы, течение и лечение фурункула и разлитого воспа­ления наружного слухового прохода. Способы удаления серных пробок из наружного слухового прохода. Клиника и лечение острого гнойного воспаления среднего уха. Особенности тече­ния отита в детском возрасте и при инфекционных заболева­ниях. Причины мастоидита. Клиника и лечение мастоидита. Атипические формы мастоидита.

Цель занятия

Студент должен получить представление о двух основных формах наружного отита: ограниченной (фурункул) и диффуз­ной; знать способы удаления серных пробок из наружного слу­хового прохода. Иметь правильное представление об этиологии, патогенезе, клинике, а также лечении острого гнойного средне­го отита. Обучиться технике ухода за ухом при гнойном отите (туалет, введение капель, турунд). Ознакомиться с показани­ями к антротомии и методикой ее выполнения.

Распределение времени

1 час — Собеседование по основным вопросам разбирае­мой темы.

2 час — Курация тематических больных.

3 и 4 час — Разбор курируемых больных.

Методические указания

В течение 20 минут проводится тестовый контроль знаний студентами теоретического материала по теме. Студентам не­обходимо усвоить, что существуют различные формы наружно­го отита: ограниченная (фурункул) и диффузная. Продумать способы лечения. При упорном течении наружного отита осо­бое внимание следует уделить общему состоянию больного (ис­следование крови на сахар, исследование функции печени и т. д.), учитывать возможность аллергической и грибковой этиологии.

При локализации фурункула на нижней стенке наружного слухового прохода воспалительный процесс может распростра­ниться по санториниевым щелям на околоушную железу. Про­водя дифференциальный диагноз, нужно помнить о возмож­ном прорыве гноя в наружный слуховой проход при флегмонозном воспалении околоушной железы и остеомиелите нижней челюсти, что создает ложное впечатление о гнойном воспалении среднего уха.

Обратить внимание на недопустимость удаления серной проб­ки из уха с помощью пинцета, а также на последствия торо­пливого и неумелого вмешательства при этом. При промыва­нии уха необходимо учитывать данные анамнеза (гноетечение из уха).

Студент должен усвоить, что для возникновения и течения острого гнойного среднего отита большое значение имеет состо­яние носа, околоносовых пазух и глотки. Следует учесть, что в возникновении острых отитов определенную роль играет про­студный фактор, а при рецидивах - аллергический компонент.

Обратить внимание на особенности течения отитов в детс­ком .возрасте и факторы, предопределяющие их: несовершенст­во регуляторных механизмов, недостаточный местный и общий иммунитет, наличие у детей первого года жизни миксоидной ткани в среднем ухе, относительно толстая барабанная пере­понка, сравнительно легкое попадание инфицированного мате­риала через слуховую трубу, высокая заболеваемость остры­ми респираторными заболеваниями, нерациональное применение антибиотиков. Продумывая лечение острого гнойного вос­паления среднего уха, следует помнить о необходимости обес­печения оттока экссудата из барабанной полости, проведения рациональной активной противовоспалительной, гипосенсибилизирующей терапии, использования физиотерапевтических процедур, повышения защитных сил организма. Уточнить пока­зания к парацентезу. Меатотимпанальная новокаиновая анесте­зия при парацентезе и меатотимпанальная пенициллин-новокаиновая блокада в лечении острого отита.

Разобрать причины мастоидита (антрита), формы его, ди­намику клинических проявлений и осложнения. Принципы ле­чения мастоидита. Отметить эффективность меатотимпанальной новокаиновой блокады с добавлением антибиотиков в комп­лексном лечении этого заболевания.

При разборе тематических больных преподаватель обучает студентов технике ухода за ухом при гнойном отите (туалет наружного слухового прохода, смазывание его мазями для про­филактики дерматитов, введение турунд в ухо, наложение со­гревающего компресса, применение ушных капель).

Наглядные пособия

Муляжи, костные препараты, таблицы, слайды: серная пробка, острый отит, парацентез, рубцовые перепон­ки, мастоидит, антротомия, слуховой паспорт.

Инструментарий: ушной зонд, ушной пинцет, шприц Жане, парацентезная игла, набор инструментов для антротомин.

ЗАНЯТИЕ 7

Т ема занятия

Заболевания уха: хроническое гнойное воспаление среднего уха (мезотимпанит, эпитимпанит). Лабиринтит

Краткое содержание занятия

Классификация, клиника и лечение хронических гнойных средних отитов. Осложнения хронических гнойных средних оти­тов. Лабиринтиты, клиника, диагностика и принципы лечения. Диспансеризация больных хроническим гнойным средним оти­том.

Цель занятия

Студент должен получить представление об этиологии, па­тогенезе, клинике двух основных форм хронического гнойного среднего отита - мезотимпанита, эпитимпанита. Студент дол­жен помнить: о возможности возникновения осложнений вну­тричерепных, сепсиса, пареза лицевого нерва, мастоидита, лабиринтита. Ознакомиться с манипуляциями и хирургическими вмешательствами на ухе (удаление полипов и грануляций, про­мывание надбарабанного пространства, радикальная операция уха, тимпанопластика).

Распределение времени

1 час — Собеседование по основным вопросам разбирае­мой темы.

2 час — Курация тематических больных.

3 час — Разбор курируемых больных.

4 час — Перевязка больных после хирургического лечения и присутствие на операциях по поводу хронических гнойных заболеваний уха.

Методические указания

В течение 20 минут проводится тестовый контроль знаний студентами теоретического материала по теме.

Разобрать основные способы консервативного лечения. Уточнить показания к хирургическому лечению хронического гнойного среднего отита и принципы радикальной операции уха и тимпанопластики (основные этапы операций, особенности лечения в послеоперационном периоде, ближайшие и отдаленные результаты). Важно уяснить, что хирургические вмеша­тельства при хронических гнойных средних отитах имеют про­филактический характер. Обратить внимание на различные клинические формы лабиринтитов (ограниченный с фистулой, диффузный серозный, диффузный гнойный), рассмотреть осо­бенности их течения и состояние слуховой и вестибулярной функции. Разобрать методы консервативной терапии и принци­пы хирургического лечения. Подчеркивается значение диспан­серизации больных хроническим гнойным средним отитом.

Студентам нужно быть готовыми к проведению простейших манипуляций: приготовление ушных ватодержателей, туалет уха, введение в ухо марлевых турунд и ватных тампонов с ле­карственными веществами, применение ушных капель, наложе­ние согревающего компресса.

Наглядные пособия

Муляжи, постные препараты, таблицы, слай­ды: типы перфораций, мезо- и эпитимпанит, удаление грану­ляций из уха, мастоидит, антротомия и радикальная опера­ция уха, типы тимпанопластик, слуховой паспорт.

Инструментарий: ушной зонд, ушной пинцет, шприц Жане, парацентезная игла, наборы инструментов для антротомии, общеполостной операции уха и тимпанопластики, ушная петля, набор ушных инструментов Гартмана, канюля для про­мывания аттика.

ЗАНЯТИЕ 8

Тема занятия

Заболевания носа: искривление перегородки носа, фурункул, острый и хронический ринит; острый и хронический синуит, полипы носа. Риногенные осложнения

Краткое содержание занятия

Дефекты и деформации наружного носа.

Фурункул носа. Заболевания полости носа; острый ринит, дифтерия носа, хронический ринит - катаральный гипертро­фический, атрофический, озена; вазомоторный ринит (нейро-вегетативная и аллергическая формы), искривление перегород­ки носа.

Острое и хроническое воспаление верхнечелюстной, лобной, основной пазух и клеток решетчатого лабиринта. Полипы носа. Глазничные и внутричерепные осложнения воспалительных за­болеваний носа и его придаточных пазух. Патогенез, клиника, диагностика, методы лечения и профилактика.

Цель занятия

Получить представление об этиологии, патогенезе, клинике и профилактике заболеваний носа, его придаточных пазух, глазничных и внутричерепных осложнений. Студентам необхо­димо научиться диагностике часто встречающихся заболеваний носа, придаточных пазух, а также простейшим лечебным ма­нипуляциям в носовой полости (взятие мазка отделяемого из носа, смазывание и массаж слизистой оболочки' носовой поло­сти, инсуффляция лекарственных веществ). Ознакомиться с принципами консервативного и хирургического лечения синуитов. Обратить внимание на необходимость срочной госпитали­зации больных фурункулом носа, риногенными внутричереп­ными и глазничными осложнениями.

Распределение времени

1 час — Ознакомление с правилами амбулаторного приема больных и основами врачебно-трудовой экспертизы, собеседова­ние по основным вопросам разбираемой темы.

2, 3 час — Амбулаторный прием больных.

4 час -УИРС. Анализ заболеваний ЛОР-органов в кабине­те наблюдения подростков.

Методические указания

Занятие проводится в поликлинике. В течение 20 минут про­водится тестовый контроль знаний студентами теоретического материала по теме.

При изучении вопросов этиологии и патогенеза фурункула носа следует принять во внимание возможность распростране­ния инфекции в полость черепа через венозные сплетения и анастомозы. В связи с этим больных фурункулом носа необхо­димо направлять на лечение в стационар.

При рассмотрении острого ринита следует обратить внима­ние на тяжесть клинических проявлений данного заболевания у детей раннего возраста, обусловленную анатомическими и физиологическими особенностями детского организма, его ре­активностью, состоянием питания (преобладание общих симп­томов над местными, возможность генерализации инфекции и возникновения осложнений со стороны других органов — уши, легкие, пищеварительная система).

Во время разбора дифтерии носа необходимо учесть труд­ности диагностики этого заболевания у грудных детей, что мо­жет обусловить возникновение эпидемических очагов.

Студенты должны четко представлять классификацию хро­нических ринитов, обратить внимание на основные признаки их, продумать принципы лечения. Необходимо усвоить отличи­тельные характерные признаки двух форм вазомоторного ри­нита: аллергической и нейровегетативной. Особое внимание следует уделить источникам бактериальной сенсибилизации организма (хронический тонзиллит, отит, синуит, кариес зу­бов, хронический холецистит и др.). Важно понять, что лече­ние больных вазомоторным ринитом должно быть комплексным, с включением препаратов гипосенсибилизирующего, антигистаминного, седативного действия, а также физиотерапевтических процедур. Положительный эффект оказывает гальванокаустика нижних носовых раковин и криовоздействие. Важным звеном в лечении должна быть элиминация выявленных очагов инфек­ции в организме больного. Разобрать причины девиации пере­городки носа, показания к хирургическому лечению с учетом возраста и технику септум-операции. Следует обратить внима­ние на необходимость своевременного вскрытия гематомы и аб­сцесса перегородки носа с целью профилактики деформаций наружного носа.

При рассмотрении вопросов этиологии и патогенеза синуитов необходимо учитывать возможную связь их с патологией носа, полости рта (кариес зубов), наличие аллергического ком­понента. Важно учесть, что хронические очаги инфекции в носу, придаточных пазухах могут вызвать или ухудшить течение хро­нического воспаления бронхолегочной системы у детей. Кроме того, хронические синуиты могут явиться причиной развития риногенных глазничных и внутричерепных осложнений. Проду­мать методы диагностики синуитов. Отметить значение допол­нительных диагностических методов (диафаноскопия, рентге­нография, пункция). Обратить внимание на изменчивость рентгенологической картины (лабильность изменений в придаточ­ных пазухах носа) при нейровегетативной и аллергической форме риносинуитов. Выделить основные принципы консерва­тивного и хирургического методов лечения синуитов. Следует помнить, что больные острыми синуитами подлежат лечению в условиях стационара при признаках интоксикации, повышении температуры, наличии отека мягких тканей лица. Необходимо знать, что при подозрении на риногенные внутричерепные и глазничные осложнения показана госпитализация в оториноларингологический стационар. Больные риногенными внутричереп­ными и глазничными осложнениями подлежат срочному хирур­гическому вмешательству (элиминация гнойных очагов в поло­сти носа, придаточных пазухах, полости черепа, орбите) в сочетании с энергичной терапией антибиотиками, сульфаниламидами, дегидратационными препаратами.

В течение 2 и 3 часов проводится осмотр и разбор темати­ческих больных, студенты изучают рентгенограммы придаточ­ных пазух носа, знакомятся с хирургическим инструментарием, присутствуют, по возможности, при удалении полипов из носа, пункции верхнечелюстной пазухи, выполняют ряд лечебных манипуляций (приготовление носовых ватодержателей, взятие мазков из носа, смазывание и массаж слизистой оболочки но­совой полости, инсуффляция лекарственных веществ, зондиро­вание полости носа).

Наглядные пособия

Набор рентгенограмм придаточных пазух носа, гальванокаутер и криоаппликатор с наконечниками, инструменты для хи­рургических вмешательств в полости носа и на придаточных пазухах: петли (режущая и рвущая), игла Куликовского для пункции верхнечелюстной пазухи, носовой корнцанг и ножницы, конхотом.

ЗАНЯТИЕ 9

Тема занятия

Заболевания глотки: острый и хронический фарингит, фарингомикоз, ангины, дифтерия, паратонзиллярный абсцесс, хронический тонзиллит, аденоиды

Краткое содержание занятия

Определение понятий «фарингит» и «ангина» (острый тон­зиллит). Основные формы хронического фарингита, фаринго­микоз, признаки, дифференциальный диагноз с лакунарной ан­гиной. Острые первичные и острые вторичные тонзиллиты. Симптоматология и дифференциальный диагноз, осложнения. Лечение и профилактика.

Определение понятия «хронический тонзиллит». Местные признаки и клинические формы хронического тонзиллита (ком­пенсированная и декомпенсированная). Связанные с тонзил­литами заболевания. Диспансеризация больных хроническим тонзиллитом.

Гиперплазия небных миндалин, аденоидные разращения и их лечение.

Цель занятия

Обучиться диагностике ангин, фарингитов, хронического

тонзиллита, гиперплазии небных миндалин, аденоидов. Обра­тить внимание на возможные осложнения этих заболеваний.. Ознакомиться с методами их лечения и профилактики.

Распределение времени

1 час — Осмотр и разбор тематических больных.

2 и 3 час — Амбулаторный прием больных.

4 час — УИРС. Анализ результатов лечения оториноларингологических больных, находящихся под диспансерным на­блюдением.

Методические указания

Занятие проводится в поликлинике, 20 минут отводится для тестового контроля знаний студентами теоретического матери­ала по теме.

Студентам необходимо усвоить сущность и различие пато­логических процессов при фарингитах и тонзиллитах. Во время разбора основных форм хронического фарингита (катаральной, гипертрофической и атрофической) отметить значение возмож­ных профессиональных факторов и вредностей внешней среды.

Нужно учесть, что фарингомикоз нередко поддерживает воспалительные процессы в организме.

Важно понять, что «ангина» или «острый тонзиллит» (пос­ледний термин более точный) является общим заболеванием с ярко выраженными местными изменениями лимфаденоидной ткани.

Студенты должны ориентироваться в современной клини­ческой классификации тонзиллитов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТОНЗИЛЛИТОВ

I. ОСТРЫЕ

1. Первичные:

• катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины.

2. Вторичные:

а) при острых инфекционных заболеваниях - дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;

б) при заболеваниях системы крови - инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах.

II. ХРОНИЧЕСКИЕ

1. Неспецифические:

а) компенсированная форма;

б) декомпенсированная форма.

2. Специфические:

при инфекционных гранулемах — туберкулезе, сифилисе, скле­роме.

Согласно приведенной классификации тонзиллитов, разрабо­танной И. Б. Солдатовым, среди острых тонзиллитов различа­ются первичные и вторичные. Острые первичные тонзиллиты — островоспалительные заболевания, в клинической картине ко­торых ведущим звеном являются симптомы поражения минда­лин. В зависимости от морфологических изменений выделяются определенные формы острых первичных тонзиллитов, основные из которых - катаральная, лакунарная, фолликулярная, яз­венно-пленчатая. Острые вторичные тонзиллиты представляют собой поражения миндалин при острых инфекционных заболе­ваниях (главным образом при дифтерии, скарлатине, туляре­мии, брюшном тифе) и заболеваниях системы крови (преиму­щественно при инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах).

Следует выделить отличительные признаки катаральной ан­гины и острого фарингита, разобрать дифференциальную ди­агностику лакунарной ангины и дифтерии. При рассмотрении язвенно-пленчатой ангины обратить внимание на роль Н. П. Симановского в изучении этого заболевания. Продумать лечение и режим больных ангинами, порядок направления в инфекцион­ное отделение при подозрении на дифтерию глотки.

Особое внимание следует уделить дифференциальному диаг­нозу, а также симптоматологии наиболее часто встречающихся осложнений ангин - паратонзиллита и паратонзиллярного аб­сцесса.

Хронический тонзиллит может быть неспецифическим и спе­цифическим. Последний представляет собой поражение минда­лин инфекционными гранулемами. При изучении симптоматоло­гии хронического неспецифического тонзиллита необходимо усвоить, что это заболевание инфекционно-аллергического ха­рактера со стойкими местными воспалительными изменениями миндалин. Следует подробно разобрать местные признаки и клинические формы хронического тонзиллита.