Слуховой паспорт

Правое ухо	Тесты	Левое ухо
	СШ
	Ш
	Р
	Кр (с трешеткой)
	С128 (норма . . . с)
	С42048 (норма . . . с)
	КС128 (норма . . . с)

Вывод:

I тест. Субъективный шум в ушах (СШ) оценивается по трем степеням. Первая степень (+) - ощущение шума выявляется лишь при активном опросе, вторая степень (++) - жалобы на шум в ушах предъявляются наряду с другими жалобами, третья степень (+++) - ощущение шума в ушах является ве­дущей жалобой больного.

II тест. Результаты исследования шепотной речью (Ш) за­писываются в метрах в виде дроби, причем в числителе отмеча­ется острота слуха на дискантовые звуки, в знаменателе — на басовые.

III тест. Разговорная речь (Р) исследуется по тем же прин­ципам.

IV тест. Исследование слуха на восприятие крика (КР) с заглушением другого уха трещоткой Барани.

V тест. Длительность звучания (в секундах) басового камер­тона С₁₂₈ через воздух.

VI тест. Длительность звучания (в секундах) дискантового камертона С⁴₂₀₄₈ через воздух.

VII тест. Длительность звучания (в секундах) басового ка­мертона через кость (Кс₁₂₈); латерализация костного звукопроведения указывается в виде стрелки, направленной в сторону соответствующего уха.

Преподаватель демонстрирует приемы исследования слуха при составлении слухового паспорта, знакомит студентов с прин­ципами и методами электроакуметрии. Затем студенты под на­блюдением преподавателя исследуют камертонами слуховую функцию друг у друга, составляют слуховой паспорт, произво­дят отоскопию, определяют проходимость слуховой трубы и под­вижность барабанной перепонки — барофункцию уха. В аудиологической лаборатории студенты знакомятся с тональной по­роговой, речевой аудиометрией и надпороговыми тестами. Обра­тить внимание на то, что у детей грудного возраста применяют рефлекторную акуметрию, основанную на безусловных рефлек­сах (ауропальпебральный, ауропупиллярный) и сочетании бе­зусловных и условных рефлексов (сосательный рефлекс и зву­ковой раздражитель во время кормления). Детям младшего возраста слуховую функцию определяют с помощью игровой аудиометрии. Она основана на двигательных условнорефлекторных реакциях (на различные игрушки) с ориентировочным под­креплением.

Наглядные пособия

Костные препараты: распилы височной кости, ушной

лабиринт, слуховые косточки.

Муляжи уха, стенок барабанной полости, лабиринта. Таблицы: три отдела уха, продольные разрезы уха, си­стема воздухоносных полостей, продольный разрез улитки, кост­ный и перепончатый лабиринты, теории слуха Гельмгольца в графическом изображении, проводящие пути слухового анали­затора, таблица слухового паспорта, аудиограммы.

ЗАНЯТИЕ 3

Тема занятия

Клиническая анатомия, физиология и методы исследования вестибулярного анализатора

Краткое содержание занятия

Клиническая анатомия вестибулярного анализатора. Строе­ние рецепторных образований ампулярной части полукружных каналов и мешочков преддверия. Проводящие пути и центры. Физиология вестибулярного анализатора. Методы исследования вестибулярной функции.

Цель занятия

Студент должен углубить знания по анатомии и физиологии вестибулярного анализатора, топографии внутреннего уха и ус­воить их значение в клинике. Особое внимание следует обратить на освоение существующих практических методов исследования функции вестибулярного анализатора и регистрации получаемых при этом данных (вестибулярный паспорт, отолитовая реакция).

Распределение времени

1 час — Клиническая анатомия вестибулярного анализа­тора.

2 час — Физиология вестибулярного анализатора.

3 час — Разбор практических способов исследования функ­ции вестибулярного анализатора.

4 час — составление вестибулярного паспорта. Выполне­ние отолитовой реакции (ОР) по В. И. Воячеку.

Методические указания

Во время занятия применяется тестовый контроль (20 ми­нут) знаний студентами материала по теме и собеседование с использованием рисунков, муляжей, таблиц, анатомических пре­паратов. При подготовке темы студенты должны связывать ана­томические и физиологические особенности с патологией ЛОР-органов.

Практические методы исследования функции вестибулярного анализатора и составление вестибулярного паспорта демонстри­руются на одном из студентов, а затем студенты проводят эти исследования друг на друге.

Основными сведениями, подлежащими разбору, являются следующие.

Адекватный раздражитель для полукружных каналов - угловое ускорение. Порог возбудимости - угловое ускорение 2°/с². Адекватные раздражители отолитового аппарата — прямолинейное ускорение, изменение положения головы и ту­ловища в пространстве, центробежное ускорение, ускорение силы тяжести (гравитационное ускорение). Порог возбудимо­сти — 0,01^. Влияние отолитового аппарата на функцию по­лукружных каналов — активизация защитных движений и ве­гетативных рефлексов, торможение нистагма.

При раздражении полукружных каналов (в связи с заболе­ванием или при искусственном раздражении — вращательная проба, калорическая проба) возникают три вида реакций:

1) сенсорные: чувство перемещения тела, иллюзия противовращения, головокружение:

2) анимальные (соматические): с мышц глаз - нистагм, верхних конечностей - промахивание, с туловища - отклоне­ние, изменение походки;

3) вегетативные: изменения функции сердечно-сосудистой системы и дыхания; желудочно-кишечного тракта и др.

Основные закономерности нистагма (законности Эвальда, «железные законы» В. И. Воячека).

Вестибулярный паспорт

Правая сторона	Тесты	Левая сторона
	СО
	Поза Ромберга
	Походка
	Нистагм спонтанный
	Нистагм калорический
	(температура . . . )
	Нистагм поствращательный (10 оборотов за 20 с)
	Нистагм прессорный

Вывод:

При исследовании вестибулярной функции применяются сле­дующие тесты:

I тест. Субъективные ощущения - СО (жалобы). Характер головокружения (ощущение вращения окружающих предме­тов, мелькание «мушек» перед глазами и др.), характер и степень нарушения походки; усиление головокружения и изме­нение направления падения при перемене положения головы, наличие тошноты и рвоты во время головокружения.

II тест. Поза Ромберга: исследуемый стоит, носки и пятки сдвинуты вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза закрыты (исследуемого надо подстраховать, так как он может упасть).

При нарушении функции лабиринта больной будет падать в сторону, противоположную имеющемуся спонтанному нистагму. Для нарушения функции лабиринта характерно изменение на­правления падения при перемене положения головы. При забо­левании мозжечка перемена положения головы не влияет на на­правление падения. Больной падает только в больную сторону.

III тест. Походка:

а) ходьба по прямой - исследуемый проходит пять шагов вперед по прямой линии с закрытыми глазами и пять шагов назад;

б) фланговая ходьба - больной отставляет вправо пра­вую ногу, левую — приставляет, так делает пять шагов. За­тем аналогично выполняет фланговую ходьбу в левую сторону.

При нарушении функции лабиринта фланговая походка вы­полняется в обе стороны. При поражении мозжечка больной не может выполнить фланговую походку в больную сторону.

III-А тест. Указательная проба — пальцепальцевая:

а) исследующий садится напротив исследуемого, вытягивает руки на уровне груди. Руки исследуемого на коленях;

б) исследуемый должен поднять руки с колен и вытянуты­ми вперед указательными пальцами попасть в указательные пальцы врача.

Вначале пальце-пальцевая проба выполняется с открытыми глазами, затем - с закрытыми. При нормальном состоянии ла­биринта испытуемый попадает в пальцы врача, при нарушении функции лабиринта — промахивается обеими руками в сторо­ну, противоположную имеющемуся спонтанному нистагму.

III-Б тест. Проба на диадохокинез. Адиадохокинез — спе­цифический симптом при заболеваниях мозжечка. Испытуе­мый производит обеими руками супинацию и пронацию. При поражении мозжечка наблюдается резкое отставание руки на больной стороне.

IV тест. Определение наличия или отсутствия спонтанного нистагма:

а) исследующий садится напротив испытуемого;

б) устанавливает свой указательный палец справа на рас­стоянии 60—70 см от его глаз под углом 45°. Если спонтанный нистагм есть, определяются его характеристики (плоскость, на­правление, сила, амплитуда, быстрота). Например: спонтанный

горизонтальный нистагм вправо, II степени, мелкоразмашистый, живой;

в) аналогично проделать и слева.

V тест. Калорическая проба.

Перед исследованием необходимо выяснить, не было ли у испытуемого заболевания среднего уха, провести отоскопию. При отсутствии перфорации барабанной, перепонки можно при­ступить к калорической пробе:

а) врач набирает в шприц Жане 100 см³ воды t°=18°-20° С;

б) испытуемый сидит с отклоненной головой назад на 60°. Калорическая проба справа:

в) испытуемый фиксирует взгляд на указательном пальце исследователя, установленном слева на расстоянии 60—70 см от глаз испытуемого;

г) по задне-верхней стенке правого наружного слухового прохода вливается вода до появления нистагма;

д) врач определяет нистагм по плоскости, направлению, си­ле, амплитуде, быстроте;

е) определяется количество воды, пошедшей на то, чтобы вызвать нистагм. В норме оно равно 50—100 мл.

Калорическая проба слева:

а, б) так же, как и в V тесте;

в) испытуемый фиксирует взгляд вправо;

г) вода вливается в левое ухо.

Калорическая проба с горячей водой (t° = 45°С) производит­ся аналогично.

При вливании холодной воды нистагм направлен в противо­положную раздражаемому уху сторону. При вливании горя­чей - нистагм направлен в сторону раздражаемого уха.

VI тест. Вращательная проба:

а) испытуемого усадить на вращающееся кресло (кресло Барани). Спина должна плотно упираться в спинку, кресла, но­ги на подставке, руки — на подлокотниках;

б) закрыть глаза;

в) вращение производить равномерно: 10 оборотов вправо за 20 сек.;

г) резко остановить кресло;

д) испытуемый должен открыть глаза и фиксировать взгляд на пальце врача (врач держит палец Слева на расстоянии .60—70 см от глаз исследуемого);

е) врач определяет нистагм по направлению, плоскости, си­ле, амплитуде, продолжительности.

Если нистагм отмечается только при взгляде в сторону быстрого компонента нистагма, а при взгляде прямо его нет, то это будет нистагм I степени. Если же имеется нистагм при взгляде в сторону быстрого компонента и при взгляде прямо — это ни­стагм II степени. Если нистагм выявляется при взгляде в сторо­ну быстрого компонента, прямо и при взгляде в сторону мед­ленного компонента — это нистагм III степени.

При нормальной возбудимости лабиринта поствращатель­ный нистагм длится 20—30 секунд.

Через 10 минут проводится аналогичное вращение влево.

VII тест. Пневматическая проба:

а) исследующий садится напротив испытуемого;

б) испытуемый фиксирует взгляд на середине лба врача. Исследующий указательным пальцем левой руки надавлива­ет на козелок справа или сгущает воздух в наружном слуховом проходе с помощью баллона. При нормальном состоянии лаби­ринта нистагма не будет. При наличии фистулы в боковом по­лукружном канале нистагм будет в ту же сторону, т. е. вправо. При разрежении воздуха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) нистагм будет в противоположную сторону, т. е. влево;

в) аналогично провести пневматическую пробу слева. С учетом основных тестов составляется вестибулярный пас­порт.

Исследование функции отолитового аппарата. Отолитовая проба:

а) испытуемый садится в кресло Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с туловищем на 90°;

б) произвести вращение вправо — 5 оборотов за 10 секунд, резко остановить кресло:

в) врач наблюдает, нет ли двигательной реакции;

г) через 5 секунд после вращения больному предлагается открыть глаза и выпрямиться.

По отклонению головы и туловища, выраженному в граду­сах, в сторону вращения и вегетативной реакции оценивают со­стояние функции отолитового аппарата (4 степени).

Студенты должны ознакомиться с кумулятивным способом исследования чувствительности отолитового аппарата на четы­рехштанговых качелях.

Наглядные пособия

Муляжи лабиринта.

Таблицы: три отдела уха, нормальная барабанная пере­понка, костный и перепончатый лабиринт, схема опыта Эвальда, схемы вращательного и калорического нистагма, проводя­щие пути вестибулярного анализатора, вестибулярный пас­порт, отолитовая реакция.

Модель четырехштанговых качелей.

Инструменты и приборы: вращающееся кресло, шприц Жане или кружка Эсмарха для калорической пробы, во­дяной термометр, секундомер.

ЗАНЯТИЕ 4

Тема занятия

Клиническая анатомия и физиология носа, его придаточных пазух и глотки, методы их исследования

Краткое содержание занятия

Нос. Наружный нос, его костная и хрящевая основы, сосу­ды, нервы и лимфатические пути. Внутренний нос или полость носа, ее стенки, составные части перегородки носа. Особенно­сти строения слизистой оболочки — эпителий, собственный слой, распределение сосудов - кровоточивая зона (locus Кiesselbachii), наиболее чувствительные зоны иннервации - реф­лексогенные зоны (agger nasi, передние и задние концы ниж­них носовых раковин, tuberculum septi nasi) и их значение в клинике. Проводящие пути и центры обонятельного анализатора.

Строение и топография придаточных пазух носа, особенно­сти развития, их связь с полостью носа. Функции носа и при­даточных пазух — дыхательная и обонятельная, защитная, ре­чевая, слезопроводная, мимическая, вкусовая. Значение носо­вого дыхания для организма.

Методы исследования носа и придаточных пазух: диафаноскопия, рентгенография (носоподбородочная, носолобная, полуаксиальная, профильная проекции); контрастная рентгено­графия; томография, диагностическая пункция. Современные методы исследования основных функций носа - дыхательной и обонятельной.

Глотка. Стенки: слизистая оболочка, соединительнотканный слой, мышцы, окологлоточная клетчатка; заглоточное прост­ранство — особенности его у грудных детей и детей младше­го возраста, значение в клинике. Особенности строения отделов глотки — носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки. Лимфаденоидное глоточное кольцо, его компоненты (2 небные, 1 глоточ­ная, 1 язычная, 2 трубные миндалины), топография и особен­ности в детском возрасте.

Правомочность термина лимфаденоидное глоточное кольцо: наиболее точно и полно отражает характер основных компо­нентов паренхимы миндалины — истинной лимфатической тка­ни (фолликулов), лимфоидной ткани (диффузное скопление лимфоидных элементов) и аденоидной (ретикулярной) соеди­нительной ткани.

Гистология небных миндалин, их функции: защитная (фа­гоцитоз, выработка противобактериального и противовирусного иммунитета), кроветворная (продуцирование лимфоцитов), рецепторная (нервнорефлекторные связи с сердцем, другими ор­ганами и системами). Кровоснабжение и иннервация глотки. Функции глотки — глотание, сосание, речевая, защитная, вку­совая. Методы исследования глотки.

Цель занятия

Студент должен углубить знания по клинической анатомии, физиологии носа и его придаточных пазух, увязав его с наибо­лее часто встречающимися заболеваниями (фурункул носа, ост­рый гайморит и этмоидит, кровотечение).

Расширить знания по клинической анатомии и физиологии глотки, в связи с чем обратить внимание на физиологическую гиперплазию лимфаденоидного глоточного кольца, на функцио­нальную взаимосвязь небных миндалин и сердца (тонзилло-кардиальный рефлекс), анатомические особенности стенки носо- и ротоглотки у детей грудного и младшего возраста, пред­располагающие к развитию заглоточного абсцесса.

Ознакомиться с чтением рентгенограммы носа и его прида­точных пазух. Добиться освоения передней риноскопии, фарин­госкопии.

Распределение времени

1 час — Клиническая анатомия, физиология носа, его придаточных пазух, особенности в детском возрасте.

2 час — Клиническая анатомия,, физиология глотки, осо­бенности у детей.

3 час — Освоение методов эндоскопии носа (передняя риноскопия), глотки (фарингоскопия) друг на друге.

4 час — Задняя риноскопия, диафаноскопия, чтение рент­генограмм носа, околоносовых пазух.

Методические указания

Тестовый контроль знаний студентами теоретического ма­териала по теме (20 минут).

Основными сведениями, подлежащими разбору, должны быть следующие: строение, топография и возрастные особенно­сти носа и его придаточных пазух. Особенности строения пред­дверия носа и слизистой оболочки полости носа. Значение анатомо-топографических особенностей и сосудистых анастомозов в развитии риногенных глазничных и внутричерепных ослож­нений.

Сообщение придаточных пазух с носовыми ходами и их зна­чение в диагностике синуитов. Система обонятельного анали­затора в свете учения И. П. Павлова (рецептор, проводящие пути, центр). Значение носового дыхания для организма. При обсуждении клинической анатомии и физиологии глотки сле­дует обратить внимание на взаимоотношение ее со средним ухом, значение мягкого неба, возрастные изменения компонен­тов лимфаденоидного глоточного кольца, его функции, особен­ности окологлоточной клетчатки.

Наглядные пособия

Костные препараты, муляжи: сагиттальный распил головы, череп; латеральная стенка полости носа, придаточные пазухи носа.

Таблицы: кровоснабжение полости носа, риноскопия (пе­редняя, задняя), медиальная стенка полости носа, ротоглотка, срез небной миндалины. Набор для исследования обоняния, диафаноскопии, набор рентгенограмм.

ЗАНЯТИЕ 5

Тема занятия

Клиническая анатомия, физиология и методы исследования гортани, трахеи, бронхов и пищевода

Краткое содержание занятия

Клиническая анатомия гортани. Особенности строения сли­зистой оболочки. Преддверные и голосовые складки, подскладковое пространство. Кровоснабжение и лимфоотток гортани. Скопление лимфаденоидной ткани (гортанная миндалина). Мышцы наружные и внутренние. Иннервация, три рефлексо­генные зоны (гортанная, поверхность надгортанника и краев черпалонадгортанных складок, голосовые складки, cavum infraglotticum).

Физиология гортани — дыхательная, защитная, фонаторная и речевая функции. Голосообразование. Основные сведения по анатомии трахеи, бронхов и пищевода. Значение физиологи­ческих сужений пищевода в клинике инородных тел.

Цель занятия

Углубить знания по анатомии и физиологии гортани, тра­хеи, бронхов, пищевода, увязав их с топографией органов шеи и средостения. Студенты должны освоить метод непрямой (зер­кальной) ларингоскопии, ознакомиться с прямыми методами осмотра — прямой ларингоскопией и трахеобронхоскопией, эзофагоскопией, а также со стробоскопией.

Распределение времени

1 час - Клиническая анатомия и физиология гортани.

2 час - Клиническая анатомия и физиология трахеи, бронхов, пищевода. Методы исследования. Непрямая и прямая ларингоскопия, стробоскопия; трахеобронхоскопия, эзофаго­скопия.

3 час - Демонстрация шпателя Тихомирова, трахеобронхоэзофагоскопа Мезрина, Брюнингса, дыхательного бронхоскопа.

4 час - Тренировка студентов друг на друге для закреп­ления практических навыков. УИРС - обсуждение тематики письменных рефератов по предмету, распределение докладов между студентами к предстоящей конференции на цикле.