Inferior (pelvinus). К придаткам матки относятся

маточные трубы и яичники. Маточная

труба, tuba uterina, соединяет полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верхнему краю широкой связки матки. Д 0,5—8 мм. В трубе различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий. Влагалище, vagina. Своим верхним концом окружает шейку матки, нижний конец его открывается между малыми половыми губами. К передней стенке влагалища прилежат дно мочевого пузыря и мочеисп.канал. Они плотно спаяны с пузырно-влагалищной перегородкой, septum vesicovaginale.при разрывах влагалища (роды, травма) здесь нередко образуются пузырно-влаг. свищи. К задней стенке прилежит прямая кишка К р о в о с н а б ж е н и е осущ-ся влаг. ветвями из a. Uterina и a. pudenda interna. Вены влагалища образуют венозное сплетение, plexus venosus vaginalis. Отток венозной крови, лимфоотток и иннервация такие же, как у матки. Нижняя часть влагалища получает ветви от п. pudendus.

ШЕЯ. От головы шея отграничивается (условно) линией, проходящей по нижне­му краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному бугру. От груди, верхней конечности и спины шею отграничивают яремная вы­резка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка ло­патки к остистому отростку VII шейного позвонка. Фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шей­ных позвонков, шею условно делят на два отдела: передний и задний. Это де­ление имеет и анатомическое обоснование, поскольку к поперечным отрост­кам шейных позвонков прикрепляются листки и отроги шейных фасций. НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ На всем протяжении прощупывается нижняя челюсть с ее нижним краем и углами, вырезка грудины, ключицы и акромиальные отростки лопаток. В надключичной ямке можно нащупать I ребро, особенно в том случае, если го­лова повернута в одноименную сторону и надплечье приведено к шее. При среднем положении головы по середине между нижним краем ниж­ней челюсти и ключицей пальпируется бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка — сонный бугорок (tuberculum caroticum), часто называе­мый шассеньяковым: к нему может быть прижата общая сонная артерия. При откинутой назад голове по срединной линии шеи прощупывается книзу от подбородка, хотя и не всегда отчетливо, тело подъязычной кости; бо­лее отчетливо с боков от срединной линии пальпируются ее большие рожки. Угол щитовидного хряща образует заметную лишь у худощавых мужчин, но у всех прощупываемую выпуклость ("адамово яблоко"). Ниже щитовидного хря­ща определяется перстневидный хрящ; книзу от него начинается трахея, пер­вые хрящи которой прикрыты спереди перешейком щитовидной железы; он нередко прощупывается. Ниже перешейка, особенно у худощавых людей, мо­гут быть определены хрящи трахеи. С боков от срединной линии при повернутой в сторону голове обычно видна грудино-ключично-сосковая мышца. Тотчас выше ключицы между гру-дино-ключично-сосковой и трапециевидной мышцей часто видна надключич­ная ямка. В глубине ее нередко удается прощупать в виде плотного тяжа плече­вое сплетение, а тотчас книзу и кнутри от него можно определить (при низко опущенном плече) пульсацию подключичной артерии. В углублении между пе­реднем краем грудино-ключично-сосковой мышцы и трахеей удается уловить пульсацию общей сонной артерии. Тотчас под краем нижней челюсти, кпереди от грудино-ключично-соско-вой мышцы, иногда пальпируется подчелюстная слюнная железа. Там же в слу­чае их увеличения могут быть прощупаны подчелюстные лимфатические узлы. У худощавых людей и у лиц с тонкой кожей видны подкожные вены: в ча­стности, кнаружи от угла нижней челюсти и в области грудино-ключично-сос-ковой мышцы — наружная яремная вена, особенно при кашле. ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ НА ОБЛАСТИ Срединной линией передний отдел шеи делится на правую и левую поло­вины. На каждой из них различают два больших треугольника: внутренний и наружный. Внутренний ограничен краем нижней челюсти, грудино-ключич-но-сосковой мышцей и срединной линией; наружный ограничен ключицей, грудипо-ключичпо-сосковой и трапециевидной мышцами. В преде­лах внутреннего шейного треугольника основной сосудисто-нервный пучок образуют общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв, в пределах наружного — подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение. В пределах наружного шейного треугольника (trigonum colli laterale) вы­являются два треугольника, отграниченные один от другого нижним брюш­ком лопаточно-подъязычной мышцы: 1) верхний — большой (trigonum omo-trapezoideum), отграничен сзади трапециевидной мышцей, спереди — грудино-ключично-сосковой мышцей, снизу — лопаточно-подъязычной мышцей; 2) нижний — небольшой треугольник (trigonum omoclaviculare), ог­раничен сверху лопаточно-подъязычной мышцей, спереди — грудино-клю­чично-сосковой мышцей и снизу — ключицей (рис. 318); в пределах этого треугольника определяется положение подключичной артерии. На покровах шеи ему соответствует большая надключичная ямка (fossa supraclavicularis major ) в отличие от малой надключичной ямки (fossa supraclavicularis minor), соответствующей промежутку грудинной и ключичной ножкой m. sternoclei-domastoideus¹. Оба внутренних шейных треугольника (правый и левый) образуют один большой передний четырехугольник шеи, который подразделяется горизон­тальной линией, проходящей через подъязычную кость, на две области: regio suprahyoidca и rcgio infrahyoidea. В первой выделяется подбородочный отдел и два подчелюстных. Область переднего шейного четырехугольника называется иначе передней областью шеи (regio colli anterior). Отдел шеи, соответствующий положению грудино-ключично-сосковой мышцы, обозначается как regio sternoclcidomastoidea. Кзади от наружного шей­ного треугольника находится задняя область шеи (regio colli posterior).

ФАСЦИИ ШЕИ. схема В. Н. Шевкуненко пять фасциальных слоев 1. Первая фасция (fascia colli superficial)является частью общей поверхн. (подкожной) фасции тела. На шее она образует влагалище под­кожной мышцы шеи (т. platysma). 2. Вторая фасция, или поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriac), идет вокруг всей шеи и образует влагалище для грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц, капсулу подчелюстной слюнной железы. Внизу она прикрепляется к передней поверх­ности ключицы и грудины, вверху — к краю нижней челюсти, а с боков по­средством отрогов соединяется с поперечными отростками поперечных по­звонков; один из этих отрогов связывает вторую фасцию с пятой, прикрепляющейся к поперечным отросткам, а другой связывает вторую фас­цию с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи, которое тоже фиксировано к поперечным отросткам. На лице вторая фасция шеи переходит в fascia pa-rotideomasseterica, которая образует капсулу околоушной слюнной железы и покрывает снаружи жевательную мышцу. 3. Третья фасция, или глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae, иначе — aponeurosis omoclavicularis), име­ет форму трапеции и натянута между подъязычной костью вверху и задней по­верхностью ключиц и грудины внизу. Боковыми границами этой фасции явля­ются лопаточно-нодъязычныс мышцы, для которых она образует влагалище. Фасция образует также влагалища для других мышц, лежащих впереди гортани, трахеи и щитовидной железы (mm. sternohyoidci, stcrnothyreoidei, thyreohyoi-dci), а посредством отрогов, соединяющих ее с влагалищем сосудисто-нервно­го пучка щси, третья фасция связана с поперечными отростками нижних шей­ных позвонков. Вторая и третья фасции по срединной линии срастаются между собой, об­разуя так называемую белую линию шеи. Она имеет 2—3 мм в ширину и не до­ходит до вырезки грудины примерно на 3 см; так как в нижнем отделе шеи вто­рая и третья фасции расходятся, причем вторая фасция прикрепляется к передней поверхности грудины и ключиц, а третья — к задней их поверхности, то между этими фасциями образуется клетчаточное пространство (о нем сказа­но ниже). 4. Четвертая фасция — внутренностная фасция шеи (fascia en-docervicalis). В ней различают два листка: париетальный и висцеральный. По­следний непосредственно охватывает шейные внутренности: глотку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу. Париетальный находится спереди и с бо­ков от внутренностей шеи, прилегает к задней стенке влагалища мышц (mm. stcrnohyoideus, sternothyreoideus, Iryreohyoideus, omohyoidcus) и образует влага-лшце для сосудисто-нервного пучка внутреннего шейного треугольника: а. саг-otis communis, v. jugnlaris inlerna, n. vagus. Внутри этого влагалища, соединен­ного с поперечными отростками позвонков, имеются перегородки, образующие отдельные камеры для артерии, вены и нерва 5. Пятая фасция (fascia prevertcbralis) представляет часть париеталь­ного листка fascia endoccrvicalis, по расположенную кзади от внутренностей щси, па позвоночнике. Она покрывает собой ствол симпатического нерва и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков (mm. longus colli и longus capitis). По сторонам фасция распространяется в на­ружный шейный треугольник и образует там влагалища для лестничных мышц (mm. scalenus anterior, mcdius и posterior) и влагалище для сосудисто-нервного пучка (а. и v. subclavia, plexus brachialis). Внизу fascia prevertcbralis переходит в fa.scia cndothoracica. Покрыв в области лестничных мышц подключичные сосу­ды, фасция отходит кпереди, к m. subclavius и ключице, образуя фасциальную перегородку, отграничивающую надключичную ямку от подключичной. Перс-городку пронизывают лимфатические сосуды, связывающие подключичные уз­лы с надключичными. Фасции шеи, как уже сказано, или непосредственно, или посредством от­рогов связаны с поперечными отростками шейных позвонков. Благодаря это­му шея, как подчеркивал П. И. Пирогов, разделяется на передний и задний от­делы. Шейные 4?асции прочно связываются и со стенками вен посредством со-единитсльнотканных тяжей, которые не позволяют им спадаться при ранении. Поэтому ранение даже мелких вен шеи опасно тем, что вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки легко может произойти воздушная эмболия.КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ Между описанными фасциальпыми слоями образуются клетчаточные пространства. Между второй и третьей 4'асцисй имеется spatium interaponeu-roticum suprastcrnale, в котором находится arcus venosus juguli, со­единяющий передние яремные вены; иногда здесь находят лимфатические узелки. Это пространство располагается тотчас над вырезкой грудины и имеет в высоту 2--3 см (рис. 320; см. рис. 324). Оно сообщается с располагающимися позади грудино-ключично-сосковой мышцы слепым мешком (так называемым saccus caecus retrosternocleidomastoidcus Грубера). Спереди этот мешок отграничен задней стенкой влагалища m. sternocleidomastoideus, сзади — третьей фас­цией, снизу — задней поверхностью ключицы. В метке располагаются окру­женные клетчаткой конечный отдел передней яремной вены, лимфатические сосуды и иногда лимфатические узелки. Посредством отверстия в задней стенке влагалища m. sternocleidomastoi­deus слепой меток сообщается с этим влагалищем.

Между париетальным и висцеральным листком четвертой фасции образу­ется spatium previscerale', распространяющееся от подъязычной кости до вырезки грудины. Та часть его, которая отвечает уровню трахеи, на­зывается spatium pretracheale (см. рис. 324). В нем находятся лимфа­тические узелки, непарное щитовидное венозное сплетение (plexus thyreoideus impar), из которого начинаются идущие в стороны w. thyreoideae inferiores и по срединной линии одна — две w. thyreoideae imae², в 12% случаев (по данным В. Л. Грубера) там же находится a. thyrcoidca ima, отходящая от truncus brachio-cephalicus (a. anonyma — BNA) или, реже, от дуги аорты и располагающаяся ча­ще справа от w, thyreoideae imae (см. рис. 325). В нижнем отделе spatium pre­tracheale справа лежит truncus brachiocephalicus с отходящей от него a. carotis communis dcxtra. При нарушениях венозного оттока в spatium pretracheale мо­жет располагаться также левая плсче-головная (безымянная) вена. У маленьких детей в этом пространстве находится также верхний полюс зобной железы. Внизу, на уровне рукоятки грудины, претрахсалыюс пространство отделе­но от переднего средостения непрочной перегородкой, образующейся перехо­дом париетального листка четвертой фасции с задней поверхности грудины на висцеральный листок трахеи. Эта перегородка пронизана кровеносными и лимфатическими сосудами, по которым клетчатка одного пространства сооб­щается с клетчаткой другого. Между висцеральным листком fascia cndoccrvicalis и fascia prevertebralis на­ходится позадивпутрснностнос пространство — spatium retrovisce-r a 1 е ; оно сообщается с задним средостением и распространяется от основа­ния черепа до диафрагмы. Вдоль сосудисто-нервного пучка внутреннего шейного треугольника с ка­ждой стороны проходит узкая щель, обычно называемая сосудистой (spa­tium v a s о п с г v о г и т ) ; ее отграничивает влагалище сосудов. Щель со­держит клетчатку и лимфатические узлы и доходит вверху до основания черепа, а внизу переходит в переднее средостение. Клетчаточное пространство наружного шейного треугольника заключено между второй и пятой фасцией: четвертой фас­ции п наружном отделе шеи уже нет, а третья существует лишь в пределах не­большого треугольника — trigonum omoclaviculare. С боков это пространство отграничено влагалищем основного сосудисто-нервного пучка шеи и краем трапециевидной мышцы, а от подмышечной впадины отделено преградой, со­стоящей из многочисленных соединительнотканных перемычек, связывающих в области ключицы пятую фасцию со второй. Помимо жировой клетчатки, в наружном шейном пространстве содержатся кровеносные и лимфатические со­суды, нервы, лимфатические узлы. Посредством тяжа клетчатки, уходящего под трапециевидную мышцу из заднс-нижнсго угла надключичной ямки, над­ключичное клетчаточнос пространство сообщается с подтрапециевидным. По ходу vasa suprascapularia (transvcrsa scapulae ~ BNA) клетчатка надключичной ямки сообщается с клетчаткой падостной ямки. Лимфатические сосуды, прохо­дящие в клетчатке наружного шейного треугольника, анастомозируют с сосу­дами смежных областей. Глубокое клетчаточное пространство под пятой фасцией в trigonum colli laterale окружает подключичные сосуды и плечевое сплетение и по ходу этого сосудисто-нервного пучка сообщается с клетчаткой сосудистого влагалища подмышечной впадины. Помимо описанных клетчаточных пространств, на шее имеется глубокое остеофиброзное пространство — spatium prcvertebrale, расположен­ное между шейными позвонками и пятой фасцией, достигающее III грудного позвонка. В нем заложены длинные мышцы шеи (mm. longus colli и longus capitis) и на них ствол симпатического нерва.