Экзаменационный билет №1

1)Межзапястные и запястно-пястные суставы. Особенности сустава большого пальца кисти, движения в нем. Твердая основа кисти.

Межзапястные суставы, articulationes inter carpales. Эти суставы расположены между отдельными костями запястья. Образованы они обращенными друг к другу поверхностями сочле няющихся костей.

Среднезапястный и межзапястные суставы укреплены ладонными и тыльными связками. На ладонной поверхности располс жена лучистая связка запястья, lig. carpi radidtur представляющая собой пучки волокон, расходящиеся от головчатой кости к рядом расположенным костям. Здесь находятся также ладонные межзапястные связки, ligg. intercdr-palia palmdria, а на тыльной — тыльные межзапястны связки, ligg. intercarpdlia dorsdlia. Они идут от одной кости другой, преимущественно в поперечном направлении. Отдельные кости запястья соединены между собой также BHyTpHcycTaBH связками. Это межкостные межзапястные с в я з-к и, ligg. intercarpdlia interossea.

К межзапястному суставу относится также и сустав между горохезидной и трехгранной костями — сустав гороховидной кости, atticuldtio ossis pisiformis, подкрепленный гороховид-н°-крючковой связкой, tig. pisohamdtum, и г о р о х о-ВиДно-пястной связкой, lig. pisometacarpale, которая аканчивается на основании IV—V пястных костей Обе связки представляют собой продолжение сухожилия локтевого сгибателя кисти.

Запястно-пястные суставы, articulationes carpometacarpales.

Эти суставы образованы дистальными суставными поверхностями второго ряда костей запястья и суставными поверхностями оснований пястных костей.

Запястно-пястный сустав большого пальца кисти, articulatio carpometacarpdlis pollicis, по форме отличается от остальных и является типичным седловидным суставом, а запястно-пястные суставы II—V пальцев — плоские суставы.

Запястно-пястный сустав большого пальца кисти полностью изолирован от других запястно-пястных суставов и обладает значительной подвижностью. Широкая суставная капсула и седловидные суставные поверхности позволяют производить в этом суставе движения вокруг двух осей: сагиттальной, идущей через основание I пястной кости, и фронтальной, проходящей через кость-трапецию. Фронтальная ось расположена под некоторым углом к фронтальной плоскости, т. е. не строго поперечно. Вокруг нее возможны сгибание и разгибание большого пальца вместе с пястной костью. Вследствие того что ось расположена не совсем поперечно, большой палец при сгибании смещается в сторону ладони, противопоставляясь остальным пальцам. Обратное движение большого пальца — возвращение пальца в исходное положение. Движение вокруг сагиттальной оси — приведение и отведение большого пальца к указательному (II) пальцу. В этом суставе возможно также круговое движение в результате сочетания движений вокруг двух названных осей.

Запястно-пястные суставы II—V пальцев, articulationes carpometacarpales II—V, образуются сочленением суставных поверхностей второго ряда костей запястья с основанием II—V пястных костей. Их общая суставная щель представляет собой поперечную ломаную линию. Суставная капсула относительно тонкая, является общей для всех четырех суставов и туго натянута, а суставная полость соединяется с полостями среднеза-пястного и межзапястного суставов. С тыльной и ладонной сторон капсула укреплена прочными связками — это тыльные запястно-пястные связки, ligg. carpometacarpdlia dorsdlia, и ладонные запястно-пястные связки, ligg. car pometacarp alia palmdria.

Межпястные суставы, articulationes intermetacarpales. Суставы образованы прилегающими друг к другу поверхностями оснований II—V пястных костей. Капсула этих суставов общая с капсулой запястно-пястных суставов и укреплена тыльными и ладонными пястными связками, ligg. metacarpdlia dorsdlia et palmdria, которые идут поперечно и соединяют рядом расположенные пястные кости. Имеются также межкостные пястные связки, ligg. metacarpdlia interossea, лежащие внутри суставов и соединяющие обращенные друг к другу поверхности пястных костей.

В движениях кисти относительно предплечья принимают участие

лучезапястный, среднезапястный, запястно-пястные суставы,

а также межзапястные и межпястные суставы. Все эти суставы,

обьединенные единой функцией, клиницисты нередко называют

кистевым суставом. Общий объем движений кисти является сум-

мой движений во всех этих суставах. Лучезапястный сустав —

это эллипсоидный сустав, в нем возможны движения вокруг

Фронтальной (сгибание'и разгибание кисти) и сагиттальной (от-

ведение и приведение кисти) осей. Среднезапястный сустав, хотя

и состоит из двух, как бы соединенных в один шаровидный

сустав, по форме напоминает блоковидный сустав вследствие

неправильной формы суставных поверхностей. В этом суставе

возможно движение только вокруг фронтальной оси — сгибание

и разгибание. Объем*движений одновременно в лучезапястном и

межзапястном суставах при сгибании -равен 75—80°, при раз-

гибании-—около 45°, при отведении — 15—20°, приведении 30—

40°. Круговое движение в этих суставах является результатом

сложения последовательных движений вокруг сагиттальной и

фронтальной осей. Концы пальцев кисти описывают при этом

круг.

Запястно-пястные суставы плоские, укреплены прочными и туго натянутыми связками, имеют крайне незначительную подвижность. В межзапястных и межпястных суставах происходит только небольшое смещение костей относительно друг друга при сгибательных и разгибателъных движениях кисти. Прочно соединенные между собой и со II—V пястными костями, кости второго ряда запястья в механическом отношении составляют единое целое — твердую основу кисти. При всех движениях в суставах запястья центром их можно считать головку головчатой кости, а проксимальный ряд костей запястья при этом играет роль чост-ного мениска.

1. 2) Внутреннее ухо. Преддверие и полукружные каналы. Строение, кровоснабжение и иннервация. Проводящие пути вестибулярного анализатора.

Внутреннее ухо

Внутреннее ухо (auris interna) — полое костное образование в височной кости, разделенное на костные каналы и полости, содержащие рецепторный аппарат слухового и стаокинетического (вестибулярного) анализаторов.

Внутреннее ухо находится в толще каменистой части височной кости и состоит из системы сообщающихся друг с другом костных каналов — костного лабиринта (рис. 1), в котором расположен перепончатый лабиринт (рис. 2). Очертания костного лабиринта почти полностью повторяют очертания перепончатого. Пространство между костным и перепончатым лабиринтом, называемое перилимфатическим, заполнено жидкостью — перилимфой, которая по составу сходна с цереброспинальной жидкостью. Перепончатый лабиринт погружен в перилимфу, он прикреплен к стенкам костного футляра соединительнотканными тяжами и заполнен жидкостью — эндолимфой, по составу несколько отличающейся от перилимфы. Перилимфатическое пространство связано с субарахноидальным узким костным каналом — водопроводом улитки. Эндолимфатическое пространство замкнуто, имеет слепое выпячивание, выходящее за пределы внутреннего уха и височной кости — водопровод преддверия. Последний заканчивается эндолимфатическим мешочком, заложенным в толще твердой мозговой оболочки на задней поверхности пирамиды височной кости.

Костный лабиринт состоит из трех отделов: преддверия, полукружных каналов и улитки. Преддверие образует центральную часть лабиринта. Кзади оно переходит в полукружные каналы, а кпереди — в улитку. Внутренняя стенка полости преддверия обращена к задней черепной ямке и составляет дно внутреннего слухового прохода. Ее поверхность делится небольшим костным гребнем на две части, одна из которых называется сферическим углублением, а другая — эллиптическим углублением. В сферическом углублении расположен перепончатый сферический мешочек, соединенный с улитковым ходом; в эллиптическом — эллиптический мешочек, куда впадают концы перепончатых полукружных каналов. В срединной стенке обоих углублений расположены группы мелких отверстий, предназначенных для веточек вестибулярной части преддверно-улиткового нерва. Наружная стенка преддверия имеет два окна — окно преддверия и окно улитки, обращенные к барабанной полости. Полукружные каналы расположены в трех почти перпендикулярных друг к другу плоскостях. По расположению в кости различают: верхний (фронтальный), или передний, задний (сагиттальный) и латеральный (горизонтальный) каналы.

Проводящий путь слухового анализатора. Проводящий путь cлуха.

Проводящий путь слухового анализатора обеспечивает проведение нервных импульсов от специальных слуховых волосковых клеток спирального (кортиева) органа в корковые центры полушарий большою мозга.

Первые нейроны этою пути представлены псевдоуниполярными нейронами, тела которых находятся в спиральном узле улитки внутреннего уха (спиральный канал) Их периферические отростки (дендриты) заканчиваются на наружных волосковых сенсорных клетках спирального органа

Спиральный орган, описанный впервые в 1851г. итальянским анатомом и гистологом A Corti * представлен несколькими рядами эпителиальных клеток (поддерживающие клетки наружные и внутренние клетки столбов) среди которых помещены внутренние и наружные волосковые сенсорные клетки, составляющие рецепторы слухового анализатора.

Корт Альфонсо (Сorti Alfonso 1822-1876) итальянский анатом. Родился в Камба-рене (Сардиния) Работал прозектором у И.Гиртля, позднее - гистологом в Вюрцбурге. Утрехте и Турине. В 1951г. впервые описал строение спирального органа улитки. Известен также работами по микроскопической анатомии сетчатки глаза. сравнительной анатомии слухового аппарата.

Тела сенсорных клеток фиксированы на базилярной пластинке. Базилярная пластинка состоит из 24 000 гонких поперечно распоженных коллагеновых волокон (струн) длина которых от основания улитки до ее верхушки плавно нарастает от 100 мкм до 500 мкм при диаметре 1 -2 мкм

По последним данным, коллагеновые волокна образуют эластическую сеть, расположенную в гомогенном основном веществе, которая на звуки разной частоты резонирует в целом строго градуированными колебаниями. Колебательные движения с перилимфы барабанной лестницы передаются на бази-лярную пластинку, вызывая максимальное колебание тех ее отделов, которые "настроены" в резонанс на данную частоту волны Для низких звуков такие участки находятся вершины улитки, а для высоких у ее основания

Ухо человека воспринимает звуковые волны с частотой колебаний от 161 ц до 20 000 Гц. Для человеческой речи наиболее оптимальные границы от 1000 Гц до 4000 Гц.

При колебаниях определенных участков базилярной пластинки происходит натяжение и сжатие волосков сенсорных клеток, соответствующих данном) участку базилярной пластинки.

Под действием механической энергии в волосковых сенсорных клетках, изменяющих свое положение всего лишь на величину диаметра атома, возникают определенные цитохимические процессы, в результате чего энергия внешнего раздражения трансформируется в нервный импульс. Проведение нервных импульсов от специальных слуховых волосковых клеток спирального (кортиева) органа в корковые центры полушарий большого мозга осуществляется с помощью слухового пути.

Центральные отростки (аксоны) псевдоуниполярных клеток спирального узла улитки покидают внутреннее ухо через внутренний слуховой проход, собираясь в пучок, представляющий собой улитковый корешок преддверно-улиткового нерва. Улитковый нерв вступает в вещество мозгового ствола в области мостомозжечкового угла, его волокна заканчиваются на клетках переднего (вентрального) и заднего (дорсального) улитковых ядер, где находятся тела II нейронов.

3) Артерии головного мозга. Артериальный круг большого мозга.

Артериальный круг большого мозга (circulus arteriosus cerebri), или виллизиев круг, является наиболее постоянным и важным связующим звеном между каротидной и вертебрально-базилярной системами кровоснабжения мозга.

При классическом его строении этот круг (по сути дела — многоугольник) составляют дистальные фрагменты внутренних сонных артерий, проксимальные участки их ветвей — средних и передних мозговых артерий и непарного анастомоза между передними мозговыми артериями — передней соединительной артерии, а также фрагменты задних мозговых артерий и задние соединительные артерии, связывающие проксимальные отделы задних мозговых артерий с внутренними сонными артериями. Отступления от этой схемы построения артериальной) круга большого мозга возможны в 50—80 % случаев.

Парные передняя, средняя, задняя мозговые артерии, передняя ворсинчатая артерия и их многочисленные ветви обеспечивают кровоснабжение промежуточного мозга и больших полушарий.

Передние мозговые артерии соединяются короткой непарной передней соединительной артерией на границе между внутренней и базальной поверхностями полушария. После этого каждая из передних мозговых артерий огибает мозолистое тело и образует большую дугу на медиальной поверхности полушария. Затем артерия направляется вверх и заканчивается и задних отделах теменно-затылочной борозды. По пути следования от нее отходят ветви, основными из них являются переднемедиальные центральные, короткая и длинная центральные, перикаллезная, медиальная лобно-базальная, мозолисто-краевая, парацентральная, предклинная, теменно-затылочная артерии.

Ветви передней мозговой артерии снабжают кровью большую часть медиобазальных структур большого полушария, его верхний медиальный край и парасагиттальную часть передних отделов его конвекситальной поверхности. При этом передняя мозговая артерия анастомозирует со средней и с задней мозговыми артериями. Ветви передней мозговой артерии обеспечивают кровоснабжение и некоторых глубинных структур большого полушария, в частности головки хвостатого ядра, передней части скорлупы, части бледного шара, белого вещества медиобазальной части полушария впереди от хиазмы.

4) Боковые желудочки мозга, их части, стенки, сообщения.

Боковой желудочек мозга (ventriculus lateralis) парный, представляет преобразованную полость первого мозгового пузыря, заполненного цереброспинальной жидкостью и сосудистым сплетением. В боковом желудочке имеются передний, задний, нижний рога и центральная часть.

Передний рог (cornu anterius) — изогнутая щель в лобной доле; ограничен спереди, сверху и снизу белым веществом, относящимся к мозолистому телу, с латеральной стороны — головкой хвостатого ядра, с медиальной — прозрачной перегородкой и столбами свода. Сзади передний рог продолжается в центральную часть бокового желудочка.

Задний рог (cornu posterius) (см. рис. 469) располагается в затылочной доле, конусовидной формы. Сверху, снизу и латерально ограничен белым веществом системы волокон мозолистого тела; с медиальной стороны имеется выпуклость за счет впячивания шпорной борозды, а выше нее — второй выступ, соответствующий теменно-затылочной борозде.

Нижний рог (cornu inferius) находится в височной доле, являясь продолжением центральной части бокового желудочка. Все его стенки, кроме медиальной, образованы белым веществом височной доли, медиальная стенка — гиппокампом, который выступает в полость желудочка (рис. 475). На медиальном крае гиппокампа имеется бахромка (fimbria hippocampi), которая переходит в ножки свода. К бахромке прикрепляется сосудистое сплетение бокового желудочка.

Центральная часть (pars centralis) бокового желудочка представляет щель под мозолистым телом, соответствующую теменной доле; снизу ограничена хвостатым ядром и сосудистым сплетением. Позади столбов свода центральная часть правого и левого желудочков имеет сообщение для соединения с III желудочком (foramen interventriculare).

Экзаменационный билет №2

1)Фасции живота. Влагалище прямой мышцы живота

Влагалище прямой мышцы живота

Каждая прямая мышца живота, m. rectus abdominis, находится во влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis, которое образуется апоневрозами всех трех широких мышц брюшной стенки. Влагалище имеет переднюю и заднюю пластинки, laminae anterior et posterior, причем задняя стенка влагалища имеется лишь на уровне верхних 2/3 прямой мышцы; в нижнем отделе, ниже дугообразной линии linea arcuata, задняя стенка влагалища отсутствует, и здесь прямые мышцы живота своей задней поверхностью прилегают к fascia transversalis.

Указанная линия имеет дугообразную выпуклость кверху и расположена на 4-5 см ниже уровня пупка. Выше этой линии передняя стенка влагалища образуется пучками апоневроза наружной косой мышцы живота и передней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы, задняя стенка - задней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы живота и в самом верхнем отделе - мышечными пучками поперечной мышцы. Ниже дугообразной линии апоневрозы всех трех мышц образуют более плотную переднюю стенку влагалища; задней стенки ниже этой линии влагалище прямой мышцы живота не имеет; здесь остается только поперечная фасция живота, fascia transversalis.

В пределах брюшной стенки под кожей различают поверхностную фасцию живота (см. рис.304, 315,318). В верхнем отделе брюшной стенки она тонкая, книзу значительно плотнее и содержит эластические волокна. По срединной линии поверхностная фасция срастается с белой линией, а внизу - с паховой связкой. В нижнем отделе, над симфизом, образуются плотные тяжи, называемые связками полового члена, их две: а) пращевидная связка полового члена, lig. fundiforme penis, которая, начавшись от лобкового сращения, дает две ножки, охватывающие с боков половой член, и б) связка, подвешивающая половой член, lig. suspensorium penis (у женщин -связка, подвешивающая клитор, lig. suspensorium clitoridis), натянутая от лобкового сращения к тыльной поверхности penis (clitor). Эти связки подкрепляются сухожильными пучками мышц живота. Наиболее выражена в области передне-боковой стенки живота поперечная фасция, fascia transversalis (см. рис. 315, 316), которая покрывает внутреннюю поверхность поперечной мышцы живота и внутреннюю поверхность заднего листка влагалища прямой мышцы, а ниже дугообразной линии -внутреннюю, заднюю, поверхность прямой мышцы. Внизу фасция срастается с подвернутым назад и направленным кверху краем паховой связки. В области пупочного кольца поперечная фасция более плотная, а в нижнем отделе белой линии за счет концентрации продольных пучков образует подпору белой линии, adminiculum lineae albae (см. рис. 314), укрепляющую последнюю.

304. Мышцы и фасции туловища; вид спереди. (Поверхностные мышцы шеи, груди и живота.) 318. Мышцы спины и живота.(Горизонтальный распил на уровне II поясничного позвонка.) 326. Передняя стенка живота и таза; вид изнутри. (Справа брюшина, peritoneum, и поперечная фасция удалены, видно глубокое паховое кольцо; слева видны ямки и складки внутренней поверхности передней стенки живота.)

В паховой области поперечная фасция представлена воронкообразным выпячиванием, продолжающимся по ходу семенного канатика в мошонку. Выпячивание окутывает семенной канатик и яичко - это внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna, а расширенное овальное углубление на поверхности поперечной фасции - глубокое паховое кольцо (отверстие пахового канала), anulus inguinalis profundus. Медиальный край этого кольца наиболее выражен за счет уплотнения фасции и получил название межьямочковой связки, lig. interfoveolare. К внутренней поверхности подбрюшинной фасции прилежит брюшина, peritoneum. Брюшина передней стенки живота образует складки, plicae (см. рис. 326), соответствующие ходу связок и сосудов в предбрюшинной клетчатке. По срединной линии, от верхушки мочевого пузыря к пупку, направляется непарная срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana, которая образуется по ходу облитерированного мочевого хода, urachus, зародыша, а облитериро-ванный ход составляет срединную пупочную связку, lig. umbilicale medianum. Латеральнее располагается направляющаяся от боковой поверхности мочевого пузыря также к пупочному кольцу парная медиальная пупочная складка, plica umbilicalis medialis. Она образуется по ходу облитерированной пупочной артерии, a. umbilicalis, плода. Еще далее кнаружи находится парная латеральная пупочная складка, plica umbilicalis lateralis, пo ходу нижних надчревных сосудов (a. et vv. epigastricae inferiori).

Между складками, в нижнем отделе внутренней поверхности передней брюшной стенки, имеются углубления, называемые ямками: латеральнее латеральной пупочной складки - латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, соответствующая глубокому паховому кольцу; между медиальной и латеральной пупочными складками -медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, соответствующая наружному кольцу пахового канала; между медиальной и срединной пупочными складками - надпузырная ямка, fossa supravesicalis. Эти ямки могут явиться местами выпячиваний внутренностей (грыж), которые, пройдя брюшную стенку, выходят через наружное паховое кольцо в мошонку.

2) Ушная раковина и фиброзно-хрящевой отдел наружного слухового прохода (за исключением внутреннего его отдела) получают кровь из ветвей системы наружной сонной артерии: передняя поверхность снабжается a. auricularis anterior, задняя—a. auricularis posterior, а костный его отдел и внутренняя часть хрящевого—a. auricularis profunda (из a. maxillaris interna). Эта артерия дает веточку к наружной поверхности барабапной перепонки.

Вены, обычно парные, следуют прохождению артериальных стволов, они анастомозируют с венамп околоушной железы, а также с венамп сосцевидпой области. Вены наружной поверхности барабанной перепонки анастомозируют с таковымп внутренней поверхности посредством vv. perforantes.

Лимфатические сосуды наружной поверхности ушной раковины и переднего отдела наружного слухового прохода тянутся к лимфатическим узлам, располагающимся непосредственно перед козелком и на околоушной железе (как и в толще ее), а также к глубоким верхним шейным лимфатическим узлам, прикрытым верхней частью грудино-ключично-сосковой мышцы.

Лимфатические сосуды внутренней поверхности ушной раковины и задпего отдела наружного слухового прохода идут к лимфатическим узлам на сосцевидном отростке и частично к упомянутым глубоким шейным верхним лимфатическим узлам.

При воспалительных процессах наружного уха указанные лимфатические узлы нередко припухают и иногда дают повод к дифференциальной диагностике между лимфаденитом, с одной стороны, п паротитом или мастоидитом—с другой.

Иннервация ушной раковины осуществляется n. auricularis magnus (из верхнего шейного сплетения), n. occipitalis minor (из того же сплетения), лицевым п блуждающим нервами и n. auriculo-temporalis (из третьей ветви тройничного нерва). По данным А. М. Талышинского, заднюю поверхность ушной раковины иниервируют большой ушной нерв, малый затылочный (или, по терминологии этого автора,—малый затылочно-ушной) нерв, задняя ушная ветвь лицевого нерва и ушная ветвь блуждающего нерва.

Позадиушную область иннервируют те же нервы, за исключением блуждающего. В иннервации передней поверхности ушной раковины участвуют большой ушной нерв и ветви ушно-височного нерва, идущие к наружному слуховому проходу. Мышцы ушной раковины инвервируются лицевым нервом. Наружный слуховой проход иннервируется ramus auricularis n. vagi (вступающим в проход через заднюю его стенку) и ушно-височный нервом, отдающим одну веточку—n. membranae tympani—к барабанной перепонке.

Ветви ушно-височного нерва, идущие к наружному слуховому проходу, почти всегда представлены двумя стволами (передневерхним и задненижним), которые входят в слуховой проход на границе его хрящевого и костного отделов. Поэтому целесообразно для анестезии наружного слухового прохода при радикальной операции вводить новокаин в нижне-заднюю и передневерхнюю стенки на границе хрящевого н костного отделов.

Нервы многочисленны в наружных слоях стенки слухового прохода. Большинство из них безмякотны. Нервные пучки часто проходят параллельно кровеносным сосудам и интимно связаны с железами.

Механическое раздражение кожи наружного слухового прохода (например, при введении воронки) вызывает кашлевой рефлекс вследствие раздражения блуждающего нерва, а тактильное или калорическое раздражение кожи дистального отдела наружного слухового прохода вызывает зажмуривание глаз—ауропальпебральный рефлекс (с тройничного нерва на лицевой) пли значительно менее постоянный ауролакримальный (слезотечение).

3) Лимфатические сосуды и узлы головы.

Лимфатические узлы и сосуды головы. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов головы.

Лимфа из головы и шеи собирается в правый и левый яремные лимфатические стволы, trunci jugulares dexter et sinister, которые идут на каждой стороне параллельно внутренней яремной вене и впадают: правый — в ductus lymphaticus dexter или непосредственно в правый венозный угол и левый — в ductus thoracicus или непосредственно в левый венозный угол. Прежде чем попасть в названный проток, лимфа проходит через регионарные лимфатические узлы.

На голове лимфатические узлы группируются преимущественно вдоль ее пограничной линии с шеей. Среди этих групп узлов можно отметить следующие:

1. Затылочные, nodi lymphatici occipitales. В них впадают лимфатические сосуды от задненаружной части височной, теменной и затылочной областей головы.

2. Сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei, собирают лимфу из тех же областей, а также от задней поверхности ушной раковины, наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

3. Околоушные (поверхностные и глубокие), nodi lymphatici parotidei (superficiales et profundi), собирают лимфу со лба, виска, латеральной части век, наружной поверхности ушной раковины, височно-нижнечелюстного сустава, околоушной железы, слезной железы, стенки наружного слухового прохода, барабанной перепонки и слуховой трубы данной стороны.

4. Поднижнечелюстные, nodi lymphatici submandibulares, собирают лимфу от латеральной стороны подбородка, от верхней и нижней губ, щек, носа, от десен и зубов, медиальной части век, твердого и мягкого неба, от тела языка, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.

5. Лицевые, nodi lymphatici faciales (щечный, носогубный), собирают лимфу из глазного яблока, мимической мускулатуры, слизистой оболочки щеки, губ и десен, слизистых желез полости рта, надкостницы области рта и носа, поднижнечелюстной и подъязычной желез.

6. Подподбородочные, nodi lymphatici submentales, собирают лимфу из тех же областей головы, что и поднижнечелюстные, а также от кончика языка.

4) Поясничная часть симпатического ствола: ганглии, их ветви, образование сплетений, области иннервации

ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ СИМПАТИЧЕСКОГО СТВОЛА [ lumbar region of the sympathetic chain ]

Поясничный отдел симпатического ствола - это часть симпатического ствола, состоящая из трех‑пяти поясничных околопозвоночных нервных узлов, соединенных межузловыми ветвями.

Поясничные узлы, ganglia lumbalia, имеют веретенообразную форму, их максимальный диаметр ≤6 мм. Эти узлы располагаются на переднебоковой поверхности тел поясничных позвонков медиальнее большой поясничной мышцы и покрыты забрюшинной фасцией. (См. в отдельном окне схему: Поясничный отдел симпатической системы, цитата: 7d. The Abdominal Portion of the Sympathetic System, Henry Gray (1821‑1865). Anatomy of the Human Body. 1918, Иллюстрации Литература, п.2. Поясничные узлы правого симпатического ствола расположены позади нижней полой вены, узлы левого ствола примыкают к левой полуокружности брюшной части аорты. Поясничные узлы правого и левого симпатических стволов соединяются поперечно ориентированными соединительными ветвями, лежащими на передней поверхности поясничных позвонков, позади аорты и нижней полой вены.

От I и II поясничных спинномозговых нервов, принадлежащих соответствующим сегментам спинного мозга (LI‑LII), к верхним двум поясничным узлам симпатического ствола подходят белые соединительные ветви. Остальные поясничные узлы белых соединительных ветвей не имеют.

От каждого поясничного узла отходят два вида ветвей:

(1) Серые соединительные ветви, содержащие постганглионарные волокна, направляющиеся к поясничным спинномозговым нервам.

(2) Поясничные внутренностные нервы, nervi splanchnici lumbales, которые направляются к чревному сплетению и органным (сосудистым) вегетативным нервным сплетениям: селезеночному, печёночному, желудочному, почечному, надпочечниковому. Эти нервы имеют как предганглионарные, так и постганглионарные нервные волокна.

Экзаменационный билет №3

1. Глазница, её стенки, сообщения, содержимое

Глазница (Orbita) и ее содержимое

Глазница является костным вместилищем для глазного яблока. Через ее полость, заполненную в заднем (ретробульбарном) отделе жировым телом (corpus adiposum orbitae), npoходят зрительный нерв, глазодвигательные мышцы, леватор верхнего века, фасциальные образования, кровеносные сосуды, двигательные и чувствительные нервы. Каждая глазница имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды, обращенной вершиной в сторону черепа под углом 45° к сагиттальной плоскости. Глубина ее у взрослого человека 4-5 см, горизонтальный поперечник у входа (aditus orbitae) - около 4 см, вертикальный - 3,5 см). Три из четьгрех стенок глазницы (кроме наружной) граничат с околоносовыми пазухами. Это соседство нередко служит исходной причиной развития в ней тех или иных патологических процессов, чаще воспалительного характера. Возможно и прорастание опухолей, исходящих из решетчатой, лобной и гайморовой пазух.

Наружная стенка глазницы, наиболее прочная и наименее уязвимая при заболеваниях и травмах, образована скуловой, отчасти лобной костью и большим крылом клиновидной кости. Отделяет содержимое глазницы от височной ямки.

Верхняя стенка глазницы сформирована, в основном, лобной костью, в толще которой, как правило, имеется пазуха (sinus frontalis) и отчасти (в заднем отделе) - малым крылом клиновидной кости. Граничит с передней черепной ямкой и этим обстоятельством определяется серьезность возможных осложнений в результате ее повреждений. На внутренней поверхности глазничной части лобной кости, у нижнего края, имеется небольшой костный выступ (spina trochlearis), к которому крепится сухожильная петля. Через нее проходит сухожилие верхней косой мышцы, которая после этого резко меняет направление своего хода. В верхне-наружной части лобной кости хорошо видна ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis).

Внутренняя стенка глазницы образована на большом протяжении очень тонкой костной пластинкой - lam. orbitalis (papyracea) решетчатой кости. Спереди к ней примыкает слезная кость с задним слезным гребнем и лобный отросток верхней челюсти с передним слезным гребнем, сзади - тело клиновидной кости, сверху - часть лобной кости, а снизу - верхней челюсти и небной кости. Между гребнями слезной кости и лобного отростка верхней челюсти имеется углубление - слезная ямка (fossa sacci lacrimalis) размерами 7x13 мм, в которой находится слезный мешок (saccus lacrimalis). Внизу эта ямка переходит в носослезный канал (canalis nasolacrimalis), находящийся в стенке верхнечелюстной кости. Он содержит носослезный проток (ductus nasolacrimalis), который заканчивается в 1,5-2,0 см кзади от переднего края нижней носовой раковины. В силу своей хрупкости медиальная стенка глазницы легко повреждается даже при тупых травмах с развитием эмфиземы век (чаще) и самой глазницы (реже). Кроме того, патологические процессы, протекающие в решетчатой пазухе носа, достаточно свободно распространяются в сторону глазницы с развитием воспалительного отека мягких ее тканей, флегмоны или неврита зрительного нерва.

Нижняя стенка глазницы является одновременно и верхней стенкой гайморовой пазухи. Образована главным образом глазничной поверхностью верхней челюсти, отчасти также скуловой костью и глазничным отростком небной кости. При травмах возможны ее переломы, которые иногда сопровождаются опущением глазного яблока и ограничением его подвижности кверху и кнаружи при ущемлении нижней косой мышцы. Начинается же она от костной стенки, чуть латеральнее входа в носослезный канал. Воспалительные и опухолевые процессы, развивающиеся в гайморовой пазухе, достаточно легко распространяются в сторону глазницы.

У вершины в стенках глазницы имеется несколько отверстий и щелей, через которые в ее полость проходят стволы ряда крупных нервов и кровеносных сосудов:

Canalis opticus - костный канал зрительного нерва длиной 5-6 мм. Начинается в глазнице круглым отверстием (foramen opticum) диаметром около 4 мм. Соединяет ее полость со средней черепной ямкой. Через этот канал в глазницу входят зрительный нерв (п.opticus) и глазная артерия (a.ophthalmica).

Fissura orbitalis superior - верхняя глазничная щель. Образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой. Затянута тонкой соединительнотканной пленкой, прободая которую в глазницу проходят три основные ветви глазного нерва (п. ophthalmicus*) - слезный, носоресничный и лобный нервы (п.lacrimalis, n.nasociliaris и n.frontalis), а также стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов (n.trochlearis, n.abducens и n.oculomotorius). Через эту же щель ее покидает верхняя глазная вена (v.ophthalmica superior). При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс в виде полной офтальмоплегии, т.е. обездвиженности глазного яблока, опущения (птоза) верхнего века, мидриаза, снижения тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширения вен сетчатки и легкого экзофтальма. Однако «синдром верхней глазничной щели» может быть выражен и не полностью. Это случается, когда страдают не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через упомянутую щель.

Fissura orbitalis inferior - нижняя глазничная щель. Образована нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти. Сообщает глазницу с крылонебной (в задней половине) и височной ямками. Щель эта также закрыта соединительнотканной перепонкой, в которую вплетаются волокна орбитальной мышцы (m. orbitalis), иннервируемой симпатическим нервом. Через нее глазницу покидает одна из двух ветвей нижней глазной вены (другая впадает в верхнюю глазную вену), анастомозирующая затем c plexus venosus pterygoideus, а входят нижнеглазничные нерв и артерия (п. et a. infraorbitalis),скуловой нерв (n.zygomaticus) и глазничные ветви от ganglion pterygopalatinum.

Foramen rotundum - круглое отверстие в большом крыле клиновидной кости. Находится сразу же за вершиной глазницы и связывает среднюю черепную ямку с крылонебной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва (п. maxillaris), от которой в крылонебной ямке отходит n.infraorbitalis, а в нижне-височной - п. zygomaticus. Оба нерва проникают затем в полость глазницы (первый поднадкостнично) через нижнюю глазничную щель, как это описано выше.

Foramen ethmoidale anterius et posterius - решетчатые отверстия на медиальной стенке глазницы, через которые проходят одноименные нервы (ветви носоресничного нерва), артерии и вены. Кроме того, в большом крыле клиновидной кости имеется еще одно отверстие - овальное (foramen ovale), соединяющее среднюю черепную ямку с подвисочной. Через него проходит третья ветвь тройничного нерва (n.mandibularis), но она не принимает участие в инервации структур органа зрения.

За глазным яблоком в 18-20 мм от его заднего полюса находится ресничный узел (gan-1 ciliare) размером 2x1 мм. Он расположен под наружной прямой мышцей, прилегая в этой зоне к поверхности зрительного нерва. Является периферическим нервным ганглием, клетки которого посредством трех корешков (radix nasociliaris, oculomotoria и sympathetica) связаны с волокнами соответствующих нервов.

2. Яичко, придаток яичка, их внешнее и внутреннее строение. Развитие, возрастные особенности и аномалии. Кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация, аномалии

Яички, testes, представляют пару овальной формы несколько сплющенных с боков тел, расположенных в мошонке. Длинник его равен 4 см., поперечник равен 3 см., масса от 15 до 25 г. В яичке различают две поверхности (faciesmedia – eisetlateralis); 2 края (margoanterioretposterior) и 2 конца (extermitassuperioretinferior). Левое яичко обычно опущено ниже правого. Вдоль заднего края располагается придаток яичка (epididymis). Он представляет собой узкое длинное тело, в котором различают головку (caputepididymis), (caudaepididymis), между ними corpusepididymis. Между передней поверхностью придатка и яичком имеется sinusepididymis. На верхнем конце яичка есть appendixtestis, а на головке appendixepididymis. Яичко окружено фиброзной оболочкой беловатой окраски (tunicaalbugenia), лежащей на parenchimatestis. По заднему краю имеется утолщение (mediastinumtestis), от него лучеобразно отходят septuaetestis, которые прикрепляются изнутри к tunicaalbugenia и делят паренхиму яичка на дольки (lobuli testis). В количестве 250-300. Придаток также имеет tunicaalbugenia, но более тонкую. Паренхима яичка состоит из семенных канальцев, которые имеют два отдела – tubuliseminifericontortietrecti. В каждой дольке два, три и более канальцев. Они соединяются друг с другом, т.е. tubulimediastinum в прямые трубки tubuliseminiferirecti. Прямые канальцы открываются в сеть ходов – retetestis. Из сети открываются 12-15 ductuliefferentestestis, направляющийся к головке придатка. По выходе из яичка образуют lobulis.coniepididymis. Ductuliefferentes открывается в ductuliepididymis, который продолжается в ductusdeferens. На придатке яичка встречаются ductuliabberantes. Выше головки придатка встречается paradidymis.

Сосуды и нервы: артерии, питающие яичко и придаток – a.testicularis, a.ductusdeferentis и отчасти а.cremasterica. венозная кровь оттекает из придатка и яичка в plexuspampinifirmis и далее v.testicularis, впадающей в нижнюю полую вену. Яичковые артерии отходят высоко в поясничные области: a.testicularis – от брюшной аорты или почечной артерии. Лимфатические сосуды от яичка идут в составе семенного канатика и оканчиваются в nodelymphaticilumbales. Нервы яичка образуют лимфатические сплетения – plexustesticularis и plexusdeferentialis – вокруг одноименных артерий.

Пути выведения семени в последовательном порядке: tubuli seminiferi recti, rete testis, ductuli efferentes, ductus epididymidis, ductus deferens, ductus ejaculatorius, pars prostatica urethrae и остальные части мочеиспускательного канала.

3. Венозная система, общий план её строения.

^ ВЕНОЗНАЯ СИСТЕМА

ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕН

I.В венах кровь течет в большей части тела (туловище и конечности) против направления силы тяжести и потому медленнее, чем в артериях. Баланс ее в сердце достигается тем, что венозное русло в своей массе значительно шире, чем артериальное. Большая ширина венозного русла по сравнению с артериальным обеспечивается следующими анатомическими приспособлениями: большим калибром вен, большим их числом, парным сопровождением артерий, наличием вен, не сопровождающих артерии, большим числом анастомозов и большей густотой венозной сети, образованием венозных сплетений и синусов, наличием воротной системы в печени. Благодаря этому венозная кровь притекает к сердцу по трем крупным сосудам (двум полым венам и венечному синусу, не говоря о мелких венах сердца), в то время как оттекает по одной аорте.

2.Глубокие вены, сопровождающие артерии,т.е. вены-спутницы, в своем распределении подчиняются тем же законам, что и артерии. При этом большинство их сопровождает артерии в двойном числе. Парные вены встречаются преимущественно там, где наиболее затруднен венозный отток, т.е. в конечностях, поскольку такая структура сложилась еще у четвероногих животных, у которых отвесное положение занимают обе пары конечностей, а туловище расположено горизонтально.

3.Поверхностные вены, лежащие под кожей, сопровождают кожные нервы. Значительная часть поверхностных вен образуют подкожные венозные сети, не имеющие отношения ни к нервам, ни к артериям.

4.Венозные сплетения встречаются главным образом на внутренних органах, меняющих свой объем, но расположенных в полостях с неподатливыми стенками, и облегчают отток венозной крови при увеличении органов и сдавления их стенками. Этим объясняется обилие венозных сплетений вокруг органов малого таза (мочевого пузыря, матки, прямой кишки), в позвоночном канале, где постоянно колеблется давление спинномозговой жидкости.

5.В полости черепа, где малейшее затруднение венозного оттока отражается на функции мозга, имеются, кроме вен, специальные приспособления - венозные синусы с неподатливыми стенками, образованными твердой мозговой оболочкой. Поэтому они лежат преимущественно на месте прикрепления отростков твердой мозговой оболочки к костям черепа(швы покровных костей и соименные синусам костные борозды)

6.К специальным приспособлениям относятся вены, расположенные в каналах - вены диплоэ.

^ СИСТЕМА ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ.

Верхняя полая вена, представляет собой толстый (2,5 см), короткий (5-6 см)ствол, располагающийся справа и сзади восходящей аорты. Верхняя полая вена образуется из слияния двух (правой и левой) плечеголовных вен позади места соединения I правого ребра с грудиной.

Отсюда она спускается вниз вдоль правого края грудины позади I и II межреберных промежутков и на уровне верхнего края VI ребра вливается в правое предсердие. Легочные артерии пересекают ее поперечно. На уровне верхнего края правой легочной артерии в верхнюю полую вену впадает непарная вена. Передняя стенка верхней полой вены отделена от передней стенки грудной клетки толстым слоем правого легкого.

^ ПЛЕЧЕГОЛОВНЫЕ ВЕНЫ.

Получаются путем слияния подключичной и внутренней яремной вен позади правого и левого грудино-ключичного сочленения. Также сюда впадает:

1.Нижняя щитовидная вена

2.Собственная щитовидная вена

3.Вены зобной железы

4.Позвоночные шейные вены

5.Внутренние грудные вены

Внутреняя яремная вена выносит кровь из полости черепа и органов шеи; начинаясь у яремного отверстия на основании черепа, в котором она образует расширение (луковица) вена спускается вниз, располагаясь латерально от внутренней сонной артерии, а затем от общей сонной. У места соединения с подключичной веной образует второе утолщение. В области шеи внутренняя яремная вена прикрыта грудиноключичнососцевидной и лопаточноподъязычной мышцами. На своем пути внутренняя яремная вена принимает следующие притоки:

1.Лицевая вена

2.Позадичелюстная

3.Глоточные

4.Язычная

5.Верхние щитовидные вены

6.Средняя щитовидная вена

Наружная яремная вена, начавшись позади ушной раковины и выйдя на уровне угла челюсти из области позадичелюстной ямки, пересекает грудиноключичнососцевидную мышцу и у заднего края ее впадет общим стволом с передней яремной веной в подключичную вену. В нее впадают позади ушной раковины:

1. задняя ушная вена

2. затылочная вена

^ Передняя яремная вена образуется из мелких вен над подъязычной костью, откуда спускается вертикально вниз. В надгрудинном промежутке обе передние яремные вены анастомозируют между собой. Таким образом над верхним краем грудины и ключицами образуется венозная яремная дуга.

^ Подключичная вена представляет собой непосредственное продолжение подкрыльцовой вены (подмышечной),которая собирает кровь с верхней конечности.

Вены верхней конечности подразделяются на глубокие и поверхностные. Последние или подкожные вены, широко анастомозируя между собой, образуют широкоперистую сеть, из которых местами обособляются более крупные стволы

1.Головная вена начинается на тыле кисти, по лучевой стороне предплечья достигает локтя, идет в латеральной борозде и впадает в подкрыльцовую вену.

2.Царская вена начинается на локтевой стороне тыла кисти, в медиальном отделе передней поверхности предплечья направляется к локтевому сгибу, анастомозирует с головном веной через посредство срединной локтевой вены.

3.Срединная локтевая вена-анастомоз между головной и царскими венами.

Глубокие вены верхней конечности сопровождают одноименные артерии, обычно по две каждую:

1.Плечевые вены

2.Локтевые вены

3.Лучевые вены

Непарная и полунепарная вены образуются в брюшной полости из восходящих поясничных вен. Они идут кверху позади большой поясничной мышцы и проникают в грудную полость между ножками диафрагмы: непарная- справа, полунепарная-слева. В грудной полости непарная вена поднимается вдоль правой боковой стороны позвоночника, тесно прилегая к задней стенке пищевода. На уровне 4-5 грудного позвонка, перегнувшись через корень правого легкого, отходит от позвоночника и впадает в верхнюю полую вену. Собирает кровь из:

1.органов средостения;

2.из 9 правых нижних межреберных вен;

3.позвоночных сплетений. У места впадения в верхнюю полую вену принимает верхние правые межреберные вены (из верхних 3-х).

Полунепарная вена лежит на левой боковой поверхности тел позвонков позади нисходящей грудной аорты. Она поднимается до 7-8 грудных позвонков, затем поворачивает вправо и вливается в непарную вену. Она принимает в себя:1.ветви от органов средостения

2.левые нижние межреберные вены. Верхние левые межреберные вены вливаются в добавочную полунепарную вену, которая идет сверху вниз и вливается либо в полунепарную, либо непосредственно в непарную.

^ СИСТЕМА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

Нижняя полая вена - самый толстый венозный ствол в теле, лежит в брюшной полости рядом с аортой, вправо от нее. Она образуется на уровне 4-го поясничного позвонка из слияния двух общих подвздошных вен немного ниже деления аорты, направо от него. Нижняя полая вена направляется вверх и вправо, отходит от аорты, лежит на поясничной мышце, вверху ложится на поясничную часть диафрагмы, на нижней поверхности печени, проходя через отверстие диафрагмы в грудную полость, впадает в правое предсердие.

Пристеночные ветви:

1.Поясничные вены (правые и левые) -по 4 с каждой стороны.

2.Нижние диафрагмальные ветви

Внутренностные ветви:

1.Яичковые (или яичниковые у женщин)

2.Почечные

3.Надпочечные

4.Печеночные

Печеночные вены выносят кровь из печени, куда кровь поступает через воротную вену и печеночную артерию.

Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости, за исключением печени: из всего I.желудочно-кишечного тракта, где происходит всасывание питательных веществ, которые поступают по воротной вене в печень для обезвреживания и отложения гликогена;2.из поджелудочной железы, откуда поступает инсулин, регулирующий обмен сахара;3.из селезенки, откуда попадает продукты распада кровяных элементов, используемые в печени для выработки желчи.

Воротная вена слагается позади головки поджелудочной железы из селезеночной вены и двух брыжеечных - верхней и нижней. По пути принимает: правую и левую желудочную вену и привратниковую вену. В воротах печени разделяется на две ветви, которые уходят в паренхиму печени, где распадаются на множество мелких веточек, которые оплетают печеночные дольки (междольковые вены); многочисленные капилляры проникают в самые дольки и слагаются в конце концов в центральные вены, которые собираются в печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Таким образом, система воротной вены в отличие от других вен, вставлена между двумя сетями капилляров; первая сеть капилляров дает начало венозным стволом, из которых слагаются воротная вена, а вторая находится в веществе печени, где происходит распадение воротной вент на ее конечные разветвления.

^ Селезеночная вена - из селезенки, желудка и поджелудочной железы.

Верхняя брыжеечная вена - тонкая кишка, слепая, восходящая, поперечно-ободочная.

^ Нижняя брыжеечная вена - из прямой кишки, сигмовидной, нисходящей ободочной и из левой половины поперечно-ободочной кишки.

Общие подвздошные вены - правая и левая подвздошные вены, сливаясь друг с другом на уровне 4 поясничного позвонка, образуют общую подвздошную вену.

Внутренняя подвздошная вена-

1.Крестцовое венозное сплетение

2.Прямокишечное, гемораидальное венозное сплетение

а)подслизистое

б)подфасциальное

в)подкожное

3.Пузырное сплетение

4.Простатическое

5.Маточное и вагинальное сплетение

Наружная подвздошная вена - является продолжением бедренной.

1.нижняя надчревная вена

2.глубокая окружающая подвздошная вена

Вены нижней конечности

Глубоие:1.передние и задние большеберцовые вены

2.подколенная

3.бедренная

Аномалия и топография вен более вариабельны, чем артерий.

Верхняя полая вена в качестве редких непостоянных притоков может иметь правую верхнюю легочную вену, правую внутреннюю грудную вену, правую верхнюю межреберную вену. Редко имеется парная (правая и левая) верхняя полая вена, при этом верхняя полая вена образуется из левой плечеголовной и полунепарной вен. Иногда сохраняется левый общий венозный (кювьеров) проток, соединяющий левую плечеголовную вену с венечным синусом сердца. В некоторых случаях имеется сообщение между притоками верхней полой и легочных вен.

Непарная и полунепарная вены изменчивы по калибру, топографии, выраженности притоков. Иногда полунепарная вена впадает в непарную вену 2-3 стволами. Уровень впадения полунепарной вены в непарную изменчив: в 20 % случаев она впадает на уровне VI грудного позвонка, в 6 % - VII грудного, в 14 % - VIII грудного, в остальных случаях - на уровне IX-XI грудных позвонков. Добавочная полунепарная вена иногда отсутствует.

Притоками внутренней яремной вены иногда являются верхняя щитовидная вена и некоторые притоки язычной вены. Диплоические и эмиссарные вены у людей пожилого и старческого возраста местами исчезают. Притоки лицевой вены нередко слабо выражены. Притоки наружной яремной вены непостоянные, может отсутствовать ее передний приток-анастомоз с занижнечелюстной веной (задний приток). Наружная яремная вена может формироваться у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Иногда во внутреннюю яремную вену впадают притоки лицевой вены, язычных вен, добавочная внутренняя яремная вена, вена молочной железы, расположенная подкожно. Встречается непарная средняя вена шеи, которая проходит подкожно впереди от трахеи. Передние яремные вены очень изменчивы по количеству и топографии.

Подключичная вена иногда проходит вместе с подключичной артерией в межлестничном промежутке. Непостоянными притоками подключичной вены являются поверхностная вертикальная (продольная) вена шеи и правая верхняя межреберная вена. Редко подключичная вена двойная.

Плечеголовные вены изменчивы по количеству и направлению своих притоков. Иногда в плечеголовную вену впадает подмышечная вена. Изредка подключичная и внутренняя яремная вены открываются в плечеголовную вену раздельно. Редко плечеголовная вена образует местные расширения, чередующиеся с узкими ее участками.

Изредка встречаются две подмышечные вены - медиальная и латеральная, идущие параллельно, местами соединяющиеся между собой анастомозами. Количество плечевых вен может колебаться от одной до четырех. Выраженность их топографии очень изменчива.

Латеральная подкожная вена руки может отсутствовать, иногда удвоена. Медиальная подкожная вена руки иногда идет непосредственно под фасцией предплечья и плеча, может впадать в подмышечную вену. Топография соединений между латеральной и медиальной подкожными венами крайне изменчива. Описаны следующие наиболее частые формы межвенозных связей поверхностных вен предплечья.

Латеральная подкожная вена руки идет косо вверх через локтевую ямку, впадает на уровне нижней трети плеча в медиальную подкожную вену руки. Промежуточная вена локтя при этом отсутствует, промежуточная вена предплечья впадает в место слияния латеральной и медиальной подкожных вен или в одну из них.

Иногда имеется значительно развитая промежуточная вена предплечья. Она может раздваиваться, впадает двумя частями по отдельности в латеральную и медиальную подкожные вены руки или, не разделяясь, открывается в одну из них. Возможно впадение промежуточной вены предплечья непосредственно в одну из плечевых вен. Диаметр и количество глубоких вен предплечья изменчивы.

Нижняя полая вена редко удвоена. Притоками ее могут быть добавочные почечные вены, отдельные тонкие притоки воротной вены.

Печеночные вены иногда образуют один короткий ствол - общую печеночную вену, впадающую в правое предсердие, при этом нижняя полая вена открывается в непарную или пупочную вену. Пупочная вена нередко сохраняется на всем протяжении, отводя кровь в нижнюю полую вену. Количество, диаметр почечных, яичковых (яичниковых) вен изменчивы. Число поясничных вен может составлять от одной до шести.

Общие, наружные и внутренние подвздошные вены могут образовывать местные расширения.

Большая подкожная вена ноги иногда очень тонкая, часто удвоена, реже - утроена. Иногда в нее впадает малая подкожная вена ноги. Часто имеется добавочная подкожная вена бедра, собирающая кровь от медиальной или задней стороны бедра. Эта вена впадает в большую подкожную вену ноги и крайне редко самостоятельно в бедренную вену. Встречается подкожная вена, расположенная на латеральной поверхности бедра. Она впадает в большую подкожную вену ноги вблизи подкожной расщелины, так называемой овальной ямки. Иногда имеется два ствола малой подкожной вены ноги, связанные многочисленными поперечными анастомозами. Малая подкожная вена ноги может впадать в большую подкожную или в глубокую вену бедра.

Подколенная и бедренная вены иногда удвоены. Выраженность их притоков изменчива.

Воротная вена имеет различные длину и диаметр. Ее дополнительными притоками являются добавочные селезеночная, поджелудочно-двенадцатиперстная и правая желудочно-сальниковая вены. В верхнюю брыжеечную вену иногда впадает короткий ствол поджелудочно-двенадцатиперстной вены. В селезеночную вену часто открываются вены кардиальной части желудка.

4. Задний пучок плечевого сплетения, его ветви, топография, области иннервации

Шейное сплетение, его топография, нервы; области иннервации.

Шейное сплетение, plexus cervicatis, образовано передними ветвями 4 верхних шейных (Ci—Civ) спинномозговых нервов (рис. 179). Эти ветви соединены тремя дугообразными петлями. Сплетение располагается на уровне четырех верхних шейных позвонков на переднелатеральной поверхности глубоких мышц шеи (мышца, поднимающая лопатку, медиальная лестничная мышца, ременная мышца шеи), будучи прикрыто спереди и сбоку грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Шейное сплетение имеет соединения с добавочным и подъязычным нервами. Среди ветвей шейного сплетения различают мышечные, кожные и смешанные нервы (ветви) (см. рис. 177).

Двигательные (мышечные) нервы (ветви) идут к рядом расположенным мышцам: длинным мышцам шеи и головы, передней, средней и задней лестничным мышцам, передней и латеральной прямым мышцам головы, передним межпоперечным мышцам и мышце, поднимающей лопатку. К двигательным ветвям шейного сплетения относится также шейная петля, dnsa cervicdlis. В ее образовании участвует нисходящая ветвь подъязычного нерва — верхний корешок, radix superior [anterior], содержащий волокна из шейного сплетения (G), и ветви, отходящие от шейного сплетения, — нижний корешок, radix inferior [posterior] (Си—Сш). Шейная петля располагается несколько выше верхнего края промежуточного сухожилия ло-паточно-подъязычной мышцы, обычно на передней поверхности общей сонной артерии. Волокна, отходящие от шейной петли, иннервируют мышцы, расположенные ниже подъязычной кости (подподъязычные мышцы: грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, лопаточно-подъязычная, щитоподъязычная).

От шейного сплетения отходят мышечные ветви, иннервирую-щие также трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы. Чувствительные (кожные) нервы шейного сплетения отходят от сплетения, огибают задний край грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы немного выше ее середины и появляются в подкожной жировой клетчатке под подкожной мышцей шеи. Шейное сплетение дает следующие кожные ветви: большой ушной нерв, малый затылочный нерв, поперечный нерв шеи и надключичные нервы.

1Большой ушной нерв, п. aurlculdris mdgnus, является самой большой кожной ветвью шейного сплетения. По наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы он направляется косо и вперед к коже ушной раковины, наружного слухового прохода и области позадичелюстной ямки.

2Малый затылочный нерв, п. occipitdlls minor, выйдя из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поднимается вверх вдоль этой мышцы и иннервирует кожу нижнелатеральной части затылочной области и задней поверхности ушной раковины.

3Поперечный нерв шеи, п. transversus сдШ, от места выхода у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет горизонтально вперед и делится на верхние и нижние ветви, rr. superidres et inferiores. Он иннервирует кожу передней и латеральной областей шеи. Одна из верхних его ветвей соеди няется с шейной ветвью лицевого нерва, образуя поверхностную шейную петлю.

4. Надключичные нервы, пп. supraclavlculdres (3—5), выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, направляются вниз и кзади в жировой клетчатке латеральной области шеи. Они иннервируют кожу в надключичной и подключичной областях (над большой грудной мышцей, см. рис. 177).

Соответственно их положению выделяют медиальные, промежуточные и латеральные (задние) надключичные нервы, пп. sup-raclaviculares mediates, intermedii et laterales. ,

Диафрагмальный нерв, п. phrenicus, являетея смешанной ветвью шейного сплетения. Он формируется из передних ветвей III—IV (иногда и V) шейных спинномозговых нервов, спускается вниз по передней поверхности передней лестничной мышцы и через верхнюю апертуру грудной клетки (между подключичной артерией и веной) проникает в грудную полость. Вначале оба нерва идут в верхнем средостении, затем переходят в среднее средостение, располагаясь на боковой поверхности перикарда, кпереди от корня соответствующего легкого. Здесь диафрагмальный нерв лежит между перикардом и медиастинальной плеврой и заканчивается в толще диафрагмы.

Двигательные волокна диафрагмального нерва иннервируют диафрагму, чувствительные — перикардиальная ветвь, г. pericar-diacus, — плевру и перикард. Чувствительные диафрагмально-' брюшинные ветви, rr. phrenicoabdominales, проходят в брюшную полость и иннервируют брюшину, покрывающую диафрагму. Ветви правого диафрагмального нерва проходят, не прерываясь (транзитом), через чревное сплетение к печени.

Экзаменационный билет №4

1. Коленный сустав: строение, движения, кровоснабжение и иннервация сустава

Коленный сустав, art. genus, является самым большим и вместе с тем наиболее сложным из всех сочленений. Это обусловлено тем, что именно в этом месте сочленяются самые длинные рычаги нижней конечности (бедренная кость и кости голени), совершающие наибольший размах движений при ходьбе. В его образовании принимают участие: дистальный конец бедренной кости, проксимальный конец большеберцовой кости и надколенник. Суставные поверхности мыщелков бедра, сочленяющиеся с tibia, выпуклы в поперечном и сагиттальном направлении и представляют отрезки эллипсоида.

Facies articularis superior большеберцовой кости, сочленяющаяся с мыщелками бедренной кости, состоит из двух слабовогнутых, покрытых гиалиновым хрящом суставных площадок; последние дополняются посредством двух внутрисуставных хрящей, или менисков, meniscus lateralis et medialis, лежащих между мыщелками бедренной кости и суставными поверхностями большеберцовой кости.

Каждый мениск представляет трехгранную, согнутую по краю пластинку, периферический утолщенный край которой сращен с суставной капсулой, а обращенный внутрь сустава заостренный край свободен. Латеральный мениск более согнут, чем медиальный; последний по своей форме скорее напоминает полулуние, тогда как латеральный приближается к кругу. Концы обоих менисков прикрепляются спереди и сзади к eminentia intercondylaris.

Спереди между обоими менисками протягивается фиброзный пучок, называемый lig. transversum genus.

Суставная капсула прикрепляется несколько отступя от краев суставных поверхностей бедра, большеберцовой кости и надколенника. Поэтому на бедре она спереди поднимается вверх, обходя facies patellaris, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками, оставляя последние вне капсулы, для прикрепления мышц и связок, а сзади опускается до краев суставных поверхностей мыщелков.

Кроме того, спереди синовиальная оболочка образует большой заворот, bursa suprapatellaris, высоко простирающийся между бедренной костью и четырехглавой мышцей бедра. Иногда bursa suprapatellaris может быть замкнутой и обособленной от полости коленного сустава. На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей мыщелков. На надколеннике она прирастает к краям хрящевой его поверхности, вследствие чего он оказывается как бы вставленным в передний отдел капсулы, как в рамку. По бокам сустава находятся коллатеральные связки, идущие перпендикулярно фронтальной оси; с медиальной стороны, lig. collaterale tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibiae, срастаясь с капсулой и медиальным мениском), и с латеральной стороны, lig. collaterale fibulare (от epicondylus lateralis до головки fibulae), на задней стороне капсулы коленного сустава находятся две связки, вплетающиеся в заднюю стенку капсулы - lig. рорliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum (один из 3 конечных пучков сухожилия m. semimembranosi).

На передней стороне коленного сочленения располагается сухожилие четерехглавой мышцы бедра, которое охватывает patella, как сесамовидную кость, и затем продолжается в толстую и крепкую связку, lig. patellae, которая идет от верхушки надколенника вниз и прикрепляется к tuberositas tibiae.

По бокам рatella боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют так называемые retinacula patellae (laterale et mediale), состоящие из вертикальных и горизонтальных пучков; вертикальные пучки прикрепляются к мыщелкам tibiae, а горизонтальные - к обоим epicodyli бедренной кости. Эти пучки удерживают надколенник в его положении во время движения.

Кроме описанных внесуставных связок, коленный сустав имеет две внутрисуставные связки, называемые крестообразными, ligg. cruciata genus. Одна из них - передняя, lig. cruciatum anterius, соединяет внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедренной кости с area intercondylaris anterior tibiae. Другая - задняя, lig. cruciatum posterius, идет от внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости к area intercondylaris posterior большеберцовой кости. Выстилающая изнутри капсулу синовиальная оболочка покрывает вдающиеся в сустав крестообразные связки и образует на передней стенке сустава ниже надколенника две содержащие жир складки, plicae alares, которые приспособляются при каждом положении колена к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними. Крестообразные связки делят полость сустава на переднюю и заднюю части, препятствуя в случае воспаления до определенного времени проникновению гноя из одной части в другую.

По соседству с суставом залегает ряд синовиальных сумок; некоторые из них сообщаются с суставом. На передней поверхности надколенника встречаются сумки, число которых может доходить до трех: под кожей - bursa prepatellaris subcutanea, глубже под фасцией - bursa subfascialis prepatellaris, наконец, под апоневротическим растяжением m. quadricipitis - bursa subtendinea prepatellaris. У места нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка, bursa infrapatellaris profunda.

В задней области сустава сумки встречаются под местами прикрепления почти всех мышц.

В коленном суставе возможны движения: сгибание, разгибание, вращение. По своему характеру он представляет собой мыщелковый сустав. При разгибании мениски сжимаются, ligg. collateralia et cruciata сильно натягиваются, и голень вместе с бедром превращается в одно неподвижное целое. При сгибании мениски расправляются, а ligg. collateralia благодаря сближению их точек прикрепления расслабляются, вследствие чего при согнутом колене появляется возможность вращения вокруг вертикальной оси. При вращении голени внутрь крестообразные связки затормаживают движение. При вращении кнаружи крестообразные связки, наоборот, расслабляются. Ограничение движения в этом случае происходит за счет боковых связок. Устройство и расположение связок коленного сустава у человека способствует длительному пребыванию его в вертикальном положении. (У обезьян же связки коленного сустава, наоборот, затрудняют вертикальное положение и облегчают сидение "на корточках").

На рентгенограммах области коленного сустава получается одновременно изображение дистального отдела бедренной кости, проксимального отдела костей голени, надколенника, а также artculatio tibiofibularis.

Кровоснабжение коленного сустава: подколенная артерия, a. poplitea; ее ветви: a. genus superior lateralis et medialis, a. genus media, a. genus inferior lateralis et medialis, а так же a. tibialis posterior, a. recurrens tibialis posterior, a. femoralis. Венозный отток в v. saphena parva et magna и далее в v. iliaca externa.

Иннервация: N.ischiadicus L vi-S iii. Plexus sacralis (длинная ветвь). N.tibialis, N.peroneus communis. Ветвь n.ischiodicus (plexus sacralis).

2. Наружный нос и полость носа, её отделы

Полость носа (cavitas nasi) (рис. 194) — начальный отдел дыхательного аппарата. Она включает в себя наружный нос, который также является периферическим отделом обонятельного анализатора, и систему носовых ходов. Носовая полость снабжена входными отверстиями, которые называются ноздрями (nares), и разделяется на две практически симметричные половины перегородкой носа (septum nasi), образованной неправильной прямоугольной формы вертикальной пластиной решетчатой кости и сошником. Подвижная часть перегородки состоит из хрящей носа.

Рис. 194.

Дыхательный аппарат

1 — полость носа;

2 — глотка;

3 — полость рта;

4 — надгортанный хрящ;

5 — складка преддверия;

6 — желудочек гортани;

7 — голосовая складка;

8 — щитовидный хрящ;

9 — гортань;

10 — трахея;

11 — раздвоения трахеи;

12 — главный правый бронх;

13 — главный левый бронх;

14 — верхняя доля правого легкого;

15 — верхняя доля левого легкого;

16 — средняя доля правого легкого;

17 — нижняя доля левого легкого;

18 — нижняя доля правого легкого

Передневерхняя стенка полости носа образована также хрящами носа и костями черепа. Нижняя стенка, представляющая собой твердое и мягкое нёбо, отделяет ее от полости рта. В заднем отделе полость носа снабжена носоглоточными отверстиями — хоанами (choanae) (рис. 157), которые открываются в носоглотку. Каждая половина полости носа делится на сообщающиеся друг с другом носовые ходы идущими от боковой стенки тремя изогнутыми костными пластинками, которые называются носовыми раковинами. В верхний носовой ход открываются задние пазухи воздухоносной решетчатой кости, у заднего конца верхней носовой раковины — пазуха клиновидной кости, в средний носовой ход — передние и средние пазухи решетчатой кости, лобная пазуха и верхнечелюстная, так называемая гайморова, пазуха.

Слизистая оболочка полости носа плотно сращена с костными стенками и покрыта многорядным призматическим реснитчатым эпителием, в котором содержится большое количество кровяных сосудов, нервов и бокаловидных экзокриноцитов. Особые нервные обонятельные клетки содержатся в слизистой оболочке в области верхней носовой раковины, боковой стенке и прилежащих отделах носовой перегородки.

* * *

Полость носа, cavitas nasi, располагается посредине верхнего отдела лицевого черепа. В состав полости входят собственно полость носа и придаточные пазухи, лежащие кверху, кнаружи и кзади от нее. Из этих придаточных полостей впереди и вверху находятся лобные пазухи, sinus frontales, снаружи — решетчатые ячейки, cellulae ethmoidales, или решетчатые лабиринты, labyrinthi ethmoidales, несколько ниже — верхнечелюстные пазухи, sinus maxillares, а сзади и сверху — клиновидные пазухи, sinus sphenoidales.

Носовая полость разделена костной перегородкой носа на правую и левую половины, в каждой из которых открываются околоносовые пазухи и ячейки решетчатого лабиринта. Полость носа располагается в сагиттальной плоскости и открывается впереди грушевидной апертурой, сзади хоанами.

Грушевидная апертура, apertura piriformis, ограничивается сверху свободными краями носовых костей, с боков -

носовыми вырезками, incisurae nasales, верхних челюстей, а снизу замыкается передней носовой остью, spina nasalis anterior.

Хоаны, choanae, представляют собой почти овальной формы отверстия, разделенные задним краем сошника. Стороны их образуются снизу задним краем горизонтальных пластинок небных костей, с боков — медиальными пластинками крыловидных отростков клиновидной кости, сверху — телом этой кости, крыльями сошника и влагалищными отростками крыловидных отростков.

Костная перегородка носа, septum nasi, располагается в носовой полости и обычно изогнута в правую или левую сторону. Она слагается из перпендикулярной пластинки решетчатой кости сверху и сошника снизу и сзади; сошник своим нижним краем соединяется с носовым гребнем верхних челюстей и небных костей.

Нижнюю стенку полости носа образует костное небо, palatum osseum .

Верхней стенкой, или крышей, служат внутренняя поверхность носовых костей, носовые части лобных костей и решетчатая пластинка решетчатой кости, через которую носовая полость сообщается с передней черепной ямкой, fossa cranii anterior. Задний отдел верхней стенки составляет передняя поверхность тела клиновидной кости.

Боковая стенка образуется обращенными в полость носа поверхностями лобного отростка и тела верхней челюсти, слез-нон костью, лабиринтом решетчатой кости с ее крючковидным отростком, перпендикулярной пластинкой небной кости и медиальной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости. От наружной стенки по направлению к перегородке носа выступают три носовые раковины: верхняя носовая раковина, concha nasalis superior, средняя носовая раковина, concha nasalis media, и нижняя носовая раковина, concha nasalis inferior. Под раковинами, между ними и наружной стенкой носовой полости, образуются три продольных носовых хода: под верхней раковиной — верхний носовой ход, под средней — средний носовой ход и под нижней раковиной — нижний носовой ход.

Верхний носовой ход, meatus nasi superior, короче и уже двух других и залегает только в задних отделах носовой полости. Он располагается несколько наклонно кзади и книзу и доходит своим задним концом до клиновидно-небного отверстия, foramen sphenopalatinum. В переднем отделе верхнего носового хода открываются задние решетчатые ячейки. Над верхней носовой раковиной находится клиновидно-решетчатое углубление, recessus spheno-ethmoidalis, в области которого открывается клиновидная пазуха, sinus sphenoidale.

Средний носовой ход, meatus nasi medius, в общем параллелен верхнему ходу, но значительно длиннее и шире его. В средний носовой ход через верхнечелюстную расщелину, hiatus maxillaris, открывается верхнечелюстная пазуха, sinus maxillaris. Расщелина верхнечелюстной пазухи на целом черепе в значительной мере суживается прилегающими к нему соседними костями, а именно: сзади — перпендикулярной пластинкой небной кости, снизу — верхнечелюстным отростком нижней носовой раковины, решетчатым отростком той же раковины и крючковидным отростком решетчатой кости.

Проходящий сверху вниз и назад крючковидный отросток, processus uncinatus. делит расщелину верхнечелюстной пазухи на два отдела — передненижний и задневерхний. Последний располагается между решетчатым пузырьком, bulla ethmoidalis, и крючковидным отростком и на черепе служит входом в верхнечелюстную пазуху — полулунной расщелиной, hiatus semilunaris. Верхняя, более широкая, часть этой расщелины называется решетчатой воронкой, infundibulum ethmoidale. Эта расщелина соединяет средний носовой ход с отверстиями передних решетчатых ячеек, а вверху через апертуру лобной пазухи, apertura sinus frontalis, — с лобной пазухой, sinus frontalis.

Нижний носовой ход, meatus nasi inferior. Вблизи от его переднего конца находится нижнее отверстие носослезного канала, canalis nasolacrimalis, Верхней стенкой нижнего носового хода является нижняя носовая раковина, а нижнюю стенку образуют небный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка небной кости. Пространство позади раковин представляет собой очень короткий носоглоточный ход, meatus nasopharyngeus, который открывается хоанами в глотку, pharynx.

3. Артерии кисти.

В области запястья имеются две сети: одна ладонная, rete carpi palmare, другая тыльная, rete carpi palmare, dorsale.

Rete carpi palmare образуется из соединения ладонных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий и веточек от передней межкостной. Ладонная сеть запястья располагается на связочном аппарате запястья под сухожилиями сгибателей; веточки ее питают связки и articulationes mediocarpea et radiocarpea.

Rete carpi dorsale образуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий и веточек от межкостных; расположена под сухожилиями разгибателей и дает ветви:

к ближайшим суставам (rr. аrticuldres),

во второй, третий и четвертый межкостные промежутки (аа. metacarpeae dorsales); у основания пальцев каждая из них делится на ветви к пальцам (аа. digitales dorsdles).

На ладони имеются две дуги - поверхностная и глубокая. Arcus palmaris superficialis, поверхностная ладонная дуга, расположена под aponeurosis palmaris. Будучи как бы продолжением локтевой артерии, поверхностная дуга уменьшается в своем калибре по направлению к лучевой стороне, где в ее состав входит поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии. От выпуклой дистальной стороны поверхностной дуги отходят четыре aa. digitales palmares communes. Три из них идут соответственно второму, третьему и четвертому межкостным промежуткам, четвертая - к локтевой стороне мизинца. У складки кожи между пальцами каждая из них делится на две aa. digitales palmares рroрriae, которые направляются по противолежащим сторонам соседних пальцев.

Arcus palmaris profundus, глубокая ладонная дуга, расположена глубоко под сухожилиями сгибателей на основаниях пястных костей и связках, проксимальнее поверхностной дуги. Глубокая ладонная дуга, будучи образована главным образом лучевой артерией, уменьшается в своем калибре в отличие от поверхностной по направлению к локтевой стороне кисти, где она соединяется со сравнительно тонкой глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От выпуклой стороны глубокой дуги отходят в дистальном направлении к трем межкостным промежуткам, начиная со второго, три aa. metacarpeae palmares, которые у межпальцевых складок сливаются с концами общих ладонных пальцевых артерий. От дуги отходят в дорсальном направлении сквозь межкостные промежутки (второй, третий и четвертый) три небольшие ветви (aa. perfordntes), которые, переходя на тыл, анастомозируют с aa. metacarpeae dorsales.

Поверхностная и глубокая артериальные дуги представляют собой важное функциональное приспособление: в связи с хватательной функцией руки сосуды кисти часто подвергаются сдавлению. При нарушении тока крови в поверхностной ладонной дуге кровоснабжение кисти не страдает, так как доставка крови происходит в таких случаях по артериям глубокой дуги. Такими же функциональными приспособлениями являются и суставные сети, благодаря которым кровь свободно притекает в сустав, несмотря на сдавление и растяжение сосудов при его движениях. В области верхней конечности имеются богатые возможности для развития коллатерального кровообращения. Коллатеральным сосудом для a. brachialis является a. profunda brachii, для a. ulnaris - a. interossea communis.

4)проводящие проприоцептивные пути

Проводящий путь проприоцептивной чувствительности коркового направления.

http://nevrolog.org.ua/proprioceptivnqie-provodyawie-puti.html

Экзаменационный билет №5

1. Тазобедренный сустав: строение, форма, движения, кровоснабжение и иннервация сустава.

Тазобедренный сустав, articluatio coxae, образован вертлюжной впадиной тазовой и головкой бедренной костей. По форме относится к шаровидным (чашеобразным). С краем вертлюжной впадины сращено волокнисто-хрящевое образование – вертлюжная губа, labrum acetabulare. Часть вертлужной губы, перекидываясь через вырезку вертлужной впадины, образует поперечную связку вертлужной впадины, lig. transversum acetabuli. Внутри полости тазобедренного сустава расположена связка головки бедренной кости lig.capitis femoris. Она окутана синовиальной мембраной. В толще фиброзной мембраны сустава имеется выраженный пучок круговых волокон, он охватывает шейку бедра в виде петли и крепится к подвздошной кости. Это круговая зона, ona orbicularis. Снаружи капсула укреплена тремя связками. Подвздошно-бедренная связка lig iliofemorale. Ее толщина 1 см. Она идет от spina iliaca anterior inferior и крепится к межвертельной линии. Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorale, имеет треугольную форму. Идет от верхней ветви лобковой кости и тела подвздошной кости, и крепится у медиального края межвертельной линии. Седалищно-бедренная связка, lig.ischiofemorale, расположена на задней поверхности сустава. Идет от тела седалищной кости и крепится у вертельной линии большого вертела. В тазобедренном суставе возможно движение вокруг трех осей: вокруг фронтальной оси – сгибание и разгибание. Наибольшее сгибание (118-121 градус) возможно при согнутой в коленном суставе голени. Вокруг сагиттальной оси – отведение и приведение нижней конечности по отношению к срединной линии (до 80-90 градусов). Вокруг вертикальной оси – вращение, общий объем которого равен 40-50 градусам.

Мышцы, производящие движение:

сгибание (flexio): m.iliopsoas, кровоснабж: a. iliaca externa, Инн. L ii-iv plexus lumbalis; m.rectus femoris, m.tensor fociae latae, m. sartorius, m.pectineus.

разгибание(extensio): m.gluteus maximus, m.biceps femoris (длинная головка), m.semitendinosus, m. semimembranasus, m.adductor magnus.

отведение: m.gluteus medius, m.gluteus minimus, m.piriformis.

приведение: все mm.adductores вместе с m.m. glutei medius и minimus.

вращение кнаружи: m.iliopsoas (отчасти), m.gluteus maximus, задние пучки mm.glutei medius et minimus, m.piriformis, m.obturatorius internus, mm.gemelli, m.quadratus femoris, m.obturatorius externus, m.sartorius.

Кровоснабжение тазобедренного сустава осуществляется ветвями бедренной артерии (a.femoralis): a. profunda femoris и ее ветви a.circumflexa femoris medialis, a.circumflexa femoris lateralis, a.a. perforantes; rami musculares, a.gemus descendens. Венозный отток: v.sophena magna и v. iliaca externa.

Иннервация: N.obturatorius L vi – L iv , N.femoralis Li-Liv. Plexus lumbalis. Rr. muscularis L iv-Sii. N.gluteus superior Liv-Si, N.gluteus inferior Lv-Sii. Plexus sacralis (короткая ветвь).

Рентгенанатомия: суставная впадина рентгенологически делится на дно и крышу. Дно медиально ограничено конусообразным просветлением «фигура слезы», что соответствует передней части тела седалищной кости. Крыша впадины в норме закруглена, а при патологии она заостряется. Caput femoris на рентгеновских снимках имеет гладкую округлую поверхность, за исключением fovea capitus femoris, где имеется углубление. На снимках видно, что между головкой бедренной кости и крышей впадины находится «рентгеновская суставная щель». Важной половой, возрастной и конституциональной особенностью является угол между шейкой бедренной кости и диафизом. Он определяется рентгенологически. У мужчин он равен 130-135 градусам. У детей он больше, у стариков меньше, а у женщин меньше, чем у мужчин.

2) Гортань, ее топография. Хрящи гортани и их соединения, мышцы гортани, их функция. Возрастные особенности и аномалии

Гортань. Топография гортани. Границы гортани. Хрящи гортани. Связки гортани.

Гортань занимает срединное положение в верхней части передней области шеи сразу ниже подъязычной кости. Гортань расположена на уровне IV—VI шейных позвонков.

Верхнюю границу, или вход в гортань, aditus laryngis, ограничивают спереди надгортанник, epiglottis, по бокам черпаловидно-надгортанные складки, plicae aryepiglotticae, и сзади — верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae.

Перстневидный хрящ гортани, cartilago cricoidea, образует нижнюю границу, или основание гортани, на котором расположены щитовидный и черпаловидные хрящи (рис. 6.10).

Внизу перстневидный хрящ гортани прочно связан с трахеей посредством перстнетрахеальной связки, lig. cricotracheale. Форма хряща близка к форме перстня диаметром около 2—3 см. Более узкая часть кольца, обращенная кпереди, образует дугу, arcus, которая расположена на уровне VI шейного позвонка и легко пальпируется. Его задняя часть, пластинка четырехугольной формы (lamina cartuaginis cricoideae), вместе с черпаловидными хрящами составляет заднюю стенку гортани.

Между перстневидным и щитовидным хрящами гортани натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Ее боковые отделы прикрыты одноименными мышцами, а срединный отдел связки, свободный от мышц, имеет форму конуса. Раньше перстнещито-видную связку называли lig. conicum. Отсюда произошло название операции вскрытия гортани — коникотомия.

Щитовидный хрящ гортани, cartilago thyroidea, — самый большой хрящ гортани. Он образует переднебоковую стенку гортани. Хрящ состоит из двух пластинок, lam. thyroideae, которые впереди соединяются почти под прямым углом. Выступающую вверху часть, prominentia laryngea, называют кадыком, или адамовым яблоком. Выступ гортани сильно выдается вперед у мужчин и малозаметен у женщин и детей. В передней части хряща имеется верхняя щитовидная вырезка, incisura thyroidea superior, хорошо определяемая пальпаторно. Щитовидный хрящ прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, membrana thyrohyoidea, прикрытой одноименными мышцами. Эта мембрана прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что между ней и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой сумкой, bursa retrohyoidea. Сумка может быть местом образования срединной кисты шеи, а при ее нагноении — флегмоны шеи.

Надгортанник гортани, epiglottiis, по форме напоминает язык собаки или листок; вверху он широк, внизу сужен в виде стебелька или ножки, прикрепленной к внутренней поверхности верхнего края щитовидного хряща. Надгортанник состоит из эластического хряща; он более мягкий, чем другие хрящи гортани. Его передняя поверхность (fades lingualis) обращена к языку, задняя (fades laryngea) — в полость гортани.

Кроме названных трех непарных хрящей гортани, в состав гортани входят три парных хряща гортани — черпаловидные, рожковидные [Santorini] и клиновидные [Morgagni—Wrisberg].

3) Грудно́й прото́к (ductus throracicus) основной лимфатический коллектор, собирающий лимфу из большей части тела человека и впадающий в венозную систему. Минует Г. п. только лимфа, оттекающая от правой половины груди, головы, шеи и правой верхней конечности, — она вливается в правый лимфатический проток.

Длина Г. п. у взрослого около 40 см, диаметр около 3 мм. Проток формируется в забрюшинной клетчатке на уровне THXII — LII позвонков путем слияния крупных лимфатических стволов. Начальная часть протока (млечная цистерна) широкая — диаметром 7—8 мм. Г. п. проходит через аортальное отверстие диафрагмы в заднее средостение и находится между нисходящей аортой и непарной веной. Затем Г. п. отклоняется влево и над дугой аорты выходит из-под левого края пищевода, несколько выше левой ключицы дугообразно изгибается и впадает в венозное русло в области слияния левой подключичной и внутренней яремной вены. В грудном протоке, в т.ч. у его впадения в венозную систему, имеются клапаны, которые препятствуют затеканию в него крови.

Основным методом исследования Г. п. является контрастная Лимфография. Ее проводят путем медленного введения сверхжидкого йодо-липола или миодила в лимфатические сосуды одной или обеих стоп.

Патология Г. п. и клинической практике встречается редко. Наибольшее значение имеют повреждения Г п. при открытых и особенно закрытых травмах груди, а также при различных операциях на шее и в грудной полости. Повреждение Г. п. может сопровождаться наружным истечением хилуса (наружная хилорея) или истечением хилуса в плевральную полость (хилоторакс). Характерные клинические проявления хилоторакса обусловлены в основном сдавлением легкого, смещением средостения с симптомами дыхательной недостаточности (Дыхательная недостаточность) и нарушения гемодинамики. Симптоматика правостороннего хилоторакса более выражена, чем левостороннего, что связано с большей податливостью левого купола диафрагмы и менее выраженным смещением органов при скоплении хилуса в левой плевральной полости.

Туберкулезная инфекция и филяриатоз могут вызвать хронический воспалительный процесс в Г. п. с нарушением его проходимости и возникновением хилурии (Хилурия), хилезных поносов, хилоторакса, хилоперикарда, хилоперитонеума. Доброкачественные (лимфангиомы), злокачественные (лимфангиоэндотелиомы) опухоли Г. п. и его кисты (рис.) часто вызывают хилоторакс. В некоторых случаях хилоторакс или хилоперитонеум могут быть обусловлены нарушением проходимости протока вследствие сдавления его опухолями или при повышении давления в системе верхней полой вены.

Лечение повреждений и заболеваний Г. п. чаще направлено на ликвидацию хилореи. С этой целью широко применяют полное парентеральное питание в течение 10—12 дней, как правило, с одновременным аспирационным дренированием плевральной полости в случаях хилоторакса. При неэффективности парентерального питания показано оперативное вмешательство — перевязка протока выше и ниже места повреждения. В случаях опухолей, кист (рис.) Г. п. лечение хирургическое с доступом со стороны шеи или грудной полости (в зависимости от локализации опухоли или кисты). В последние годы все большее распространение получает эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов. С целью выведения лимфы для дезинтоксикации при панкреатите, перитоните, механической желтухе применяют катетеризацию Г. п., обычно под местной анестезией доступом выше и параллельно верхнему краю левой ключицы, на 4—5 см влево от ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При этом существует опасность повреждения возвратного, блуждающего и диафрагмального нервов.

2. 4) Проводящие пути нервной системы: ассоциативные, комиссуральные и проекционные (общая характеристика). Ассоциативные пути полушарий большого мозга.

ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ [ pathways in the central nervous system ]

Проводящими путями центральной нервной системы, или трактами головного и спинного мозга принято называть совокупности нервных волокон (системы пучков волокон), соединяющих различные структуры одного или разных уровней иерархии структур нервной системы: структуры головного мозга, структуры спинного мозга, а также структуры головного мозга со структурами спинного мозга.

Схема. Типы проводящих путей центральной нервной системы. Модификация: Анатомия человека.

Ред. Сапин М.Р. 1-2, Изд. 2-е, М., «Медицина» 1993.

Обозначения:

1 - ассоциативные проводящие пути,

2 - комиссуральные проводящие пути,

3 - проекционные проводящие пути.

«Тракт» - это собирательное существительное. (Лат,: traho, traxi, tractus, ere - тащить, тянуть, проводить, 15 в). В физиологии оно обозначает множество однородных параллельных элементов, соединенных в це́пи, но имеет форму единственного числа.

Проводящие пути или тракты по существу являются сложными цепями (сетями) нейронов, а не просто совокупностями нервных волокон, как это нередко представляют. Сети нейронов являются вероятностными сущностями как с точки зрения морфологии, так и с точки зрения их назначения, функции. Совокупность однородных по своим характеристикам (происхождению, строению и функциям) цепей нейронов называют трактом. Тракты, как и любые (даже однородные) вероятностные структуры не имеют жестко предопределенных морфологических и функциональных характеристик.

Проводящие пути служат для достижения четырех главных целей:

1. Для взаимосвязи друг с другом совокупностей нейронов (нервных центров) одного или разных уровней нервной системы;

2. Для передачи афферентной информации к регуляторам нервной системы (к нервным центрам);

3. Для формирования сигналов управления.

Название «проводящие пути» не означает, что эти пути служат исключительно только для проведения афферентной или эфферентной информации подобно проведению электрического тока в простейших электрических цепях. Цепи нейронов - проводящих путей по существу являются иерархически взаимодействующими элементами регулятора системы. Именно в этих иерархических цепях, как в элементах регуляторов, а не только в конечных пунктах путей (например, в коре больших полушарий), осуществляется переработка информации и формирование сигналов управления для объектов управления систем организма.

4. Для передачи управляющих сигналов от регуляторов нервной системы к объектам управления - органам и системам органов.

Таким образом изначале чисто анатомическое понятие «пути», или собирательное - «путь», «тракт» имеет также и физиологический смысл и тесно связано с такими физиологическими понятиями как система управления, входы, регулятор, выходы.

Как в головном мозге так и в спинном мозге выделяют три группы проводящих путей: ассоциативные проводящие пути, составленные ассоциативными нервными волокнами, комиссуральные проводящие пути, составленные комиссуральными нервными волокнами и проекционные проводящие пути, составленные проекционными нервными волокнами.

Ассоциативные нервные волокна, neurofibrae associationes, соединяют участки серого вещества, различные ядра и нервные центры в пределах одной половины мозга.

Комиссуральные (спаечные) нервные волокна, neurofibrae commissurales, соединяют нервные центры правой и левой половин мозга, обеспечивая их взаимодействие. Для связи одного полушария с другим, комиссуральные волокна, образуют спайки: мозолистое тело, спайка свода, передняя спайка.

Проекционные нервные волокна, neurofibrae projectiones, обеспечивают взаимосвязи коры головного мозга с нижележащими отделами: с базальными ядрами, с ядрами ствола головного мозга и со спинным мозгом. При помощи проекционных нервных волокон, достигающих коры большого мозга, информация о среде человека, картины внешнего мира «проецируются » на кору, как на экран. Здесь осуществляется высший анализ поступившей сюда информации, её оценка с участием сознания.

Экзаменационный билет №6

1)Движения в лучезапястном и среднезапястном суставах, мышцы, производящие движения, их кровоснабжение, иннервация

Лучезапястный сустав

I Лучезапя́стный суста́в (articulatio radiocarpea) сочленение дистального конца лучевой кости предплечья с проксимальным рядом костей запястья. Функционально является частью сложного кистевого сустава, в который входят кроме лучезапястного сустава среднезапястный, межзапястный, запястно-пястный, межпястный и дистальный лучелоктевой суставы. Эти суставы находятся в тесном анатомическом и функциональном единстве (рис. 1—4).

Суставную ямку Л.с. образует запястная суставная поверхность лучевой кости, дополненная с локтевой стороны суставным диском треугольной формы, отделяющим полость Л.с. от полости дистального лучелоктевого сустава. Суставную головку составляет проксимальный ряд костей запястья: ладьевидная, полулунная и трехгранная кости, соединенные между собой межкостными межзапястными связками. Широкая и тонкая суставная капсула укреплена на тыльной поверхности тыльной лучезапястной связкой, на ладонной — ладонной локтезапястной и ладонной лучезапястной связками, а на боковых — локтевой и лучевой коллатеральными связками запястья.

К ладонной поверхности Л.с. прилежат два синовиальных влагалища сухожилий сгибателей пальцев, а к тыльной — шесть синовиальных влагалищ сухожилий разгибателей запястья и пальцев. Над ними расположены удерживатели сгибателей и разгибателей. В области Л.с. (у шиловидного отростка лучевой кости) лучевая артерия переходит на тыл кисти. В локтевой борозде проходят локтевые артерия, вены и нерв.

Лучезапястный сустав относится к двуосным суставам с эллипсоидной формой суставных поверхностей, что позволяет выполнять сгибание, разгибание, приведение (локтевое сгибание), отведение (лучевое сгибание) и круговые движения кисти. Основными мышцами, сгибающими кисть, являются лучевой и локтевой сгибатели запястья, а также длинная ладонная мышца. Разгибание производят длинный и короткий лучевые и локтевой разгибатели запястья. Остальные мышцы, расположенные на предплечье, принимают косвенное участие в движениях кисти. Отведение обеспечивают короткий и длинный лучевые разгибатели запястья, лучевой сгибатель запястья, длинная мышца, отводящая большой палец, а также длинный и короткий разгибатели большого пальца. Приведение осуществляется благодаря одновременному действию локтевых сгибателя и разгибателя запястья. В области Л.с. расположен треугольной формы промежуток, так называемая анатомическая табакерка, который ограничен спереди и снаружи сухожилиями короткого разгибателя большого пальца и длинной, отводящей большой палец мышцы, а сзади — сухожилием длинного разгибателя большого пальца. Дном анатомической табакерки являются ладьевидная и трапециевидная кости, вершиной — основание первой плюсневой кости, основанием — наружный край лучевой кости. В описанном промежутке проходят лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва.

Кровоснабжение Л.с. осуществляется запястными ладонными и тыльными ветвями лучевой и локтевой артерий и конечными отделами передней и задней межкостных артерий, которые формируют ладонную и тыльную сети запястья. Одноименные с артериями вены впадают в глубокие и поверхностные вены предплечья. Лимфатические сосуды направляются к локтевым и подмышечным лимфатическим узлам. Иннервацию Л.с. обеспечивают передний и задний межкостные нервы (из срединного и лучевого нервов) и глубокая ветвь локтевого нерва.

Методы исследования. Клинические исследование Л.с. включает осмотр, пальпацию, определение амплитуды активных и пассивных движений. При осмотре оценивают целостность и цвет кожи, конфигурацию (отек, необычная форма и др.). При пальпации обращают внимание на боль, необычную подвижность костей, образующих Л.с. Определяют положение костных ориентиров — шиловидных отростков лучевой и локтевой костей (рис. 5), головки локтевой кости, бугорка Листера (апофиз дистального конца лучевой кости на тыльной поверхности Л.с.). Большое значение в диагностике патологии Л.с. имеет рентгенологическое исследование — рентгенография (прямая, боковая и дополнительные проекции), Артрография, реже томография. В ряде случаев производят диагностическую пункцию сустава.

Патология. Пороки развития Л.с. нередко не вызывают серьезных функциональных расстройств и обнаруживаются случайно. Врожденные конкресценции (слияния) отдельных костей запястья, например полулунной с трехгранной и головчатой с крючковидной, несколько ограничивают движения в Л.с. Гипоплазии и аплазии отдельных костей запястья, например ладьевидной кости, сопровождаются избыточной подвижностью Л.с. Встречаются также дополнительные кости Л.с., например шиловидная кость, располагающаяся по лучевому краю между основанием III пястной и головчатой костью. Обычно в этом случае функция сустава не страдает. Иногда, если возникает стойкая боль в суставе, которая связана с дополнительными костями, производят их резекцию.

Врожденные вывихи и подвывихи кисти наблюдаются редко (см. Косорукость, Предплечье).

Повреждения. При ушибе Л.с. возникают отек, кровоизлияния в околосуставные ткани и гемартроз. Лечение консервативное (холод местно, иммобилизация, затем ЛФК и физиотерапия). Среди повреждений мягких тканей Л.с. встречаются травмы капсульно-связочного аппарата, клинические проявления которых похожи на ушиб. Аналогичная симптоматика наблюдается при изолированном повреждении суставного диска. Лечение консервативное. На 2—3 нед. осуществляют иммобилизацию конечности тыльной гипсовой лонгетой. В первые дни местно назначают холод, после снятия гипса — ЛФК, физиотерапию. Прогноз в отношении функции Л.с. благоприятный.

Вывихи и подвывихи кисти встречаются редко, обычно они сочетаются с переломом шиловидного отростка или края лучевой кости (рис. 6). Наибольшее практическое значение имеют перилунарные вывихи, когда смещение запястья с кистью происходит в суставе между головчатой и полулунной костями. Больные жалуются на резкую боль, усиливающуюся по ночам. При осмотре определяют деформацию Л.с., вынужденное полусогнутое положение пальцев. При пальпации наряду с припухлостью Л.с. выявляется локальная болезненность, особенно в области образовавшегося костного выступа — головчатой кости, которая вместе с остальными костями запястья смещается в тыльную сторону. Движения в суставе резко ограничены, часто нарушается чувствительность в зоне иннервации срединного нерва. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование. Вправляют вывих чаще закрыто под общей или местной анестезией. Затем накладывают гипсовую повязку, кисти придают положение разгибания. Через 2 нед. ее выводят в нейтральное положение и продолжают иммобилизацию до 4 недель. После снятия гипса назначают ЛФК и физиотерапию. При невправимых и застарелых вывихах кисти показано открытое вправление.

Вывихи ладьевидной кости наблюдаются редко и возникают при форсированном отклонении кисти в локтевую сторону. В этом случае при осмотре и пальпации определяют костный выступ на тыльной поверхности кисти с лучевой стороны ниже линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей в области анатомической табакерки. Движения в Л.с. ограничены, I палец отведен, кисть отклонена в локтевую сторону. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии Л.с. Лечение обычно консервативное, производят закрытое вправление под общей или местной анестезией, а затем до 4 нед. накладывают гипсовую повязку. При застарелых вывихах ладьевидной кости лечение оперативное.

Вывихи и подвывихи дистального конца (головки) локтевой кости возникают вследствие прямой травмы и сопровождаются разрывом связок, укрепляющих дистальный лучелоктевой сустав. Головка локтевой кости обычно смещается в ладонную или тыльную сторону. При осмотре выявляется выстояние головки на тыльной или ладонной поверхности предплечья, а при надавливании на нее — пружинящее сопротивление. Ротационные движения предплечья ограничены. Лечение в большинстве случаев консервативное, закрытое вправление и иммобилизация. См. также Вывихи.

Среди переломов костей, образующих Л.с., первое место по частоте занимают внутрисуставные переломы дистального эпиметафиза лучевой кости или переломы лучевой кости в типичном месте (см. Коллиса перелом). Нередко они сочетаются с переломом или подвывихом (вывихом) головки локтевой кости, переломом шиловидного отростка локтевой кости или повреждением суставного диска. См. также Переломы.

Заболевания. Неспецифические гнойные артриты Л.с. являются следствием проникающих или непроникающих ранений сустава, распространения воспалительного процесса с кисти или предплечья либо возникают как метастатическое поражение при септикопиемии (см. Артриты). Хроническое воспаление Л.с. наблюдается при ревматоидном артрите (Ревматоидный артрит), бруцеллезе (Бруцеллёз), а также туберкулезе сустава (см. Туберкулез внелегочный (Туберкулёз внелёгочный), туберкулез костей и суставов).

Частым заболеванием Л.с. является асептический некроз полулунной и ладьевидной костей (болезнь Киябека — Прайзера). Клинически это заболевание характеризуется болями, усиливающимися во время работы, припухлостью сустава. Пальпаторно определяется локальная болезненность на тыльной поверхности Л.с. соответственно расположению этих костей. Движения в суставе ограничиваются, больной не может сжать пальцы в кулак. Точный диагноз можно установить только при рентгенологическом исследовании. В ранних стадиях заболевания лечение заключается в длительной иммобилизации гипсовой повязкой, в далеко зашедших случаях показаны частичный артродез Л.с. или эндопротезирование. См. также Кинбека болезнь.

Деформирующий артроз Л.с. возникает вследствие травм или заболеваний этого сустава (см. Остеоартрозы).

К заболеваниям мягких тканей Л.с. дистрофической природы относят периартроз, стенозирующий лигаментит I—IV каналов тыльной связки запястья, ладонной и поперечной связок запястья (удерживателя разгибателей и удерживателя сгибателей), тендовагиниты, тендопериоститы, паратенониты, бурситы. Лечение заключается в кратковременной иммобилизации. проведении физиотерапевтических процедур, местном введении кортикостероидов. При стенозирующих лигаментитах, если неэффективно консервативное лечение, показана операция — рассечение связок запястья, фиброзных стенок сухожильных каналов.

Наиболее частым кистозным образованием, располагающимся на тыле Л.с., является ганглий (см. Бурсит).

Деформации и контрактуры Л.с. возникают не только в результате дистрофических или воспалительных процессов, врожденных пороков развития, но и при системных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, последствиях повреждений и др. Лечение зависит от характера основного патологического процесса. Устраняют деформации и контрактуры консервативно или оперативно. Прогноз в отношении функции сустава не всегда благоприятный.

Опухоли Л.с. могут развиваться из тканей, образующих сустав, или окружающих анатомических структур. Они бывают доброкачественными и злокачественными. Наиболее часто встречаются остеоид-остеома, остеобластокластома, энхондромы (ладьевидной, полулунной кости). Лечение оперативное

2) Сетчатка, её строение, кровоснабжение, иннервация. Проводящие пути зрительного анализатора

Сетчатка способствует выстиланию всей внутренней поверхности сосудистого тракта. Она также является периферическим отделом зрительного анализатора. При микроскопическом исследовании в ней различают десять слоев. У места, соответствующего переходу собственно сосудистой оболочки в плоскую часть ци-лиарного тела (область зубчатой линии), из ее десяти слоев сохраняются лишь два слоя эпителиальных клеток, переходящих на ресничное тело, а затем на радужную оболочку. В области зубчатой линии, а также у выхода зрительного нерва сетчатка плотно сращена с подлежащими образованиями. На остальном протяжении она удерживается в постоянном положении давлением стекловидного тела, а также связью между палочками и колбочками и пигментным эпителием сетчатки, который генетически относится к сетчатке, а анатомически тесно связан с сосудистой оболочкой.

В сетчатке имеются три разновидности нейронов: палочки и колбочки, биполярные клетки, мультиполярные клетки. Важнейшая область сетчатки – желтое пятно, расположенное соответственно заднему полюсу глазного яблока. В желтом пятне имеется центральная ямка. В области центральной ямки желтого пятна вместо десяти слоев остаются только три-четыре слоя сетчатки: наружная и внутренняя пограничные пластинки и расположенный между ними слой колбочек и их ядер. Однако у новорожденных в области желтого пятна имеются все десять слоев. Этим наряду с другими причинами объясняется низкое центральное зрение ребенка. В центральной зоне сетчатки расположены преимущественно колбочки, а к периферии нарастает количество палочек.

Волокна нервных клеток (около 100 000) образуют зрительный нерв, проходящий через решетчатую пластинку склеры. Внутренняя часть зрительного нерва носит название диска (соска). Он имеет несколько овальную форму, диаметр его у новорожденных составляет 0,8 мм, у взрослых доходит до 2 мм. В центре диска расположены центральные артерия и вена сетчатки, которые разветвляются и участвуют в питании внутренних слоев сетчатки. Топографически, кроме внутриглазной, различают внутриорби-тальную, внутриканальцевую и внутричерепную части зрительного нерва. В полости черепа зрительный нерв образует частичный перекрест нервных волокон – хиазму. Из хиазмы выходят в виде двух отдельных стволов зрительные тракты, оканчивающиеся в первичных зрительных центрах (наружных коленчатых телах, зрительных буграх). Через внутреннюю капсулу в виде пучка зрительные волокна идут к корковым зрительным центрам, заканчиваясь в затылочной доле, в области борозды птичьей шпоры (семнадцатое—девятнадцатое поле согласно Бродману).

Проводящий путь зрительного анализатора

07.04.2011 | Автор: admin

ПРОВОДЯЩИЙ ПУТЬ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА

Лучи света, пройдя через роговицу, переднюю камеру, зрачок, заднюю камеру, хрусталик, стекловидное тело, попадают на сетчатку, раздражая палочки и колбочки. Раздражение передается через биполярные (первый нейрон) и ганглиозные (второй нейрон) клетки сетчатки зрительному нерву (рис. 3). В области турецкого седла зрительный нерв образует неполный перекрест, chiasma opticum. Перекрещиваются волокна зрительного нерва, идущие от внутренних отделов сетчатки глаза. После перекреста начинается зрительный тракт, который содержит волокна от внутренней половины сетчатки противоположного глаза и от наружной половины сетчатки данного глаза. Зрительный тракт заканчивается в подкорковых центрах зрения: латеральном коленчатом теле (главный подкорковый центр), подушке таламуса и верхних холмиках среднего мозга (третий нейрон). Аксоны третьего нейрона латерального коленчатого тела (в основном)и таламуса образуют зрительную лучистость, которая проходит через заднюю часть задней ножки внутренней капсулы и заканчивается в коре шпорной борозды.

Рис. 3. Схема зрительных путей.

1 — глазодвигательный нерв; 2 — ресничный узел; 3 — постганглионарные парасимпатические волокна; идущие от ресничного узла к ресничной мышце и мышце, суживающей зрачок; 4 — зрительный нерв; 5 — ганглиозные клетки; 6 — биполярные клетки; 7 — палочки и колбочки сетчатки глаза; 8 — зрительный перекрест; 9 — подушка таламуса; 10 — латеральное коленчатое тело; //— верхние холмики среднего мозга; 12 — добавочное ядро глазодвигательного нерва; 13 — ядро глазодвигательного нерва; 14 — корковый центр зрительного анализатора; /5 — зрительная лучистость; 16 — зрительный тракт.

Волокна от ядер верхних холмиков соединяются с парасимпатическим ядром III пары черепных нервов. От этого ядра импульс передается через ресничный узел к сфинктеру зрачка и вызывает его сужение. Другая часть волокон от верхних холмиков направляется в спинной мозг к клеткам передних рогов, обеспечивая автоматические рефлекторные движения в ответ на зрительные раздражения.

1. 3) Артерии тыла стопы и подошвенной части, их ветви и анастомозы. Подошвенная артериальная дуга.

Тыльная артерия стопы, a dorsalis pedis. Продолжение передней большеберцовой артерии на тыне стопы. Пересекает сзади сухожилие т. extensor halhtcis longus и после выхода из-под нижнего края retinaculum тт. extensorum inferius ложится с латеральной стороны от этой мышцы, гае доступна пальпации. Рис. Б.

Латеральная предплюсневая артерия, а. larsalis lateralis. Начинается на уровне головки таранной кости и проходит под сухожилиями короткого разгибателя пальцев к кубовидной кости. Анастомозирует с дугообразной артерией. Рис. Б.

Медиальные предплюсневые артерии, аа. tarsales mediates. Направляются к внутреннему краю стопы. Рис. Б.

[Дугообразная артерия, a. arcuata]. На уровне оснований плюсневых костей дугообразно изгибается в латеральную сторону и проходит под коротким разгибателем пальцев. Рис. Б.

Тыльные плюсневые артерии, аа. metatarsals dor sales. Четыре ветви, которые начинаются от дугообразной артерии и в межплюсневых промежутках продолжаются в дистальном направлении. Рис. Б.

Тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales. Берут начало от тыльных плюсневых артерий. Рис. Б.

Глубокая подошвенная артерия, а. plantaris profunda. Самая крупная прободающая ветвь, которая начинается от первой тыльной плюсневой артерии и соединяется с подошвенной дугой. Рис. Б.

Задняя большеберцовая артерия, а. tibialis posterior. Проходит под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, поверхностным слоем мышц задней группы голени и огибает медиальную лодыжку сзади. Рис. А, В.

Ветвь, огибающая малоберцовую кость, ramus circumflexus fibularis [[ramus fibularis]]. Отходит у места начала задней большеберцовой артерии. Идет вперед, огибает головку малоберцовой кости и участвует в образовании коленной суставной сети. Рис. А.

Медиальные лодыжковые ветви, rami malleolares mediates. Следуют позади медиальной лодыжки и присоединяются к медиальной лодыжковой сети. Рис. А. 10а Медиальная лодыжковая сеть, rete таlleolare mediate. Артериальная сеть в области медиальной лодыжки. Рис. А.

Пяточные ветви, rami calcanei. Идут к медиальной поверхности пятки. Рис. А. Питающая большеберцовую кость артерия, a nutriens (nutricea) tibialis. Отходит ниже линии камбаловидной мышцы и проникает в питательное отверстие. Рис. А.

Матоберцовая артерия a- fibullaris. Проходит под длинным сгибателем большого пальца к пятке. Рис. А.

Прободающая ветвь, ramus perforans. Прободает межкостную перепонку над лодыжкой и направляется к латеральной лодыжковой сети, а также отдает веточки к тылу стопы Рис. А.

Соединительная ветвь, ramus communicans. Поперечно расположенный анастомоз между малоберцовой и задней большеберцовой артериями. Рис. А.

Латеральные лодыжковые ветви, rami malleolares laterales. Часто отходят от соединительной ветви. Участвуют в образовании латеральной лодыжковой сети. Рис А.

Пяточные ветви, rami calcanei. Проходят с наружной стороны пятки. Рис. А.

Пяточная сеть, rete calcaneum. Артериальная сеть в области пятки. Рис. А. 17а Питающая малоберцовую кость артерия, a. nutriens (nutricia) fibulae. Рис. А.

Медиальная подошвенная артерия, a plantaris medialis. Меньшая по размеру конечная ветвь задней большеберцовой артерии. Кровоснабжает т. abductor haUucis и т. flexor digitorum brevis. Рис. В.

Глубокая ветвь, ramus profundus. Обычно присоединяется к подошвенной дуге. Рис. В.

Поверхностная ветвь, ramus superflcialis. Проходит кнаружи от т. abductor hallucis к большому пальцу. Рис. В.

Латеральная подошвенная артерия, а. plantaris lateralis. Более крупная конечная ветвь задней большеберцовой артерии. Проходит вдоль латерального края стопы между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы до основания пятой плюсневой кости, где поворачивает в медиальную сторону. Рис. В.

Глубокая подошвенная дуга, arcus plantaris profundus. Дугообразно изогнутый дистальный отдел латеральной подошвенной артерии между косой головкой мышцы, приводящей большой палец стопы и межкостными мышцами. Рис. В.

Подошвенные плюсневые артерии, аа metatarsales plantares. Четыре ветви, которые отходят от глубокой подошвенной дуги и продолжаются в промежутках между плюсневыми костями. Рис. В.

Прободающие ветви, rami perforantes. Обычно два сосуда, которые отходят от каждой подошвенной плюсневой артерии и направляются на тыл стопы. Рис. В.

Общие подошвенные пальцевые артерии, аа. digitales plantares communes. Являются продолжением подошвенных плюсневых артерий. Каждая из них разделяется на две собственные подошвенные пальцевые артерии. Рис. В.

Собственные подошвенные пальцевые артерии, aadigitales plantares propriae. Следуют по медиальной и латеральной сторонам каждого пальца вблизи подошвенной поверхности. Рис. В. 26а [Поверхностная подошвенная дуга, arcus plantaris superflcialis]. Поверхностно расположенный анастомоз между медиальной и латеральной подошвенными артериями. Встречается непостоянно.

4. Автономная (вегетативная) часть нервной системы

5. Автономная (вегетативная) нервная система (от лат. vegeto - возбуждаю, оживляю) поддерживает постоянство внутренней среды организма , координирует и регулирует деятельность внутренних органов , обмен веществ , функциональную активность тканей , иннервирует гладкие мышцы сосудов и внутренних органов, экзокринные и эндокринные железы и паренхиму многих органов, регулирует АД , ОЦК), обеспечивая поддержание постоянства внутренней среды ( гомеостаз ) и направленные ее изменения в зависимости от внутренних потребностей организма и внешних обстоятельств.. Она состоит из двух популяций нейронов, соединенных последовательно - преганглионарных нейронов и постганглионарных нейронов ( рис. 6-1 ). Вегетативная нервная система не находится под непосредственным контролем сознания, однако ее функция регулируется высшими отделами мозга. ВНС действует совместно с соматической нервной системой . Вегетативная нервная система подразделяется на две части: симпатическую (греч. sympathes - чувствительный, восприимчивый к влиянию) и парасимпатическую (греч. para - возле, при). Каждая из них имеет центральную и периферическую части . Большинство внутренних органов иннервируется обеими частями вегетативной нервной системы, которые оказывают на них различное, иногда противоположное влияние ( табл. 40 ), обусловленное действиями медиаторов .

7. Вегетативная нервная система - более старое название; оно не представляется вполне адекватным для отдела нервной системы, функционирующего на всех уровнях (включая, например агрессивное поведение ). В то же время, недостаток термина "автономная нервная система" в том, что он подразумевает независимость этого отдела нервной системы от ЦНС . (В отечественной литературе чаще используется термин "вегетативная нервная система").

9. Автономную (вегетативную) нервную систему можно рассматривать как часть двигательной ( эфферентной ) системы. Только вместо скелетных мышц ее эффекторами являются гладкая мускулатура, миокард и железы . Поскольку автономная нервная система обеспечивает эфферентное управление висцеральными органами, ее иногда называют висцеральной системой .

11. Важный аспект деятельности автономной нервной системы - содействие в поддержании постоянства внутренней среды организма ( гомеостаза ). Когда от висцеральных органов поступают сигналы о необходимости отрегулировать внутреннюю среду, ЦНС и ее автономный эффекторный участок посылают соответствующие команды. Например, при внезапном повышении системного кровяного давления активируются барорецепторы , в результате чего автономная нервная система запускает компенсаторные процессы и восстанавливается нормальное давление.

13. Автономная нервная система участвует и в адекватных координированных реакциях на внешние стимулы. Так, она помогает регулировать величину зрачка в соответствии с освещенностью. Чрезвычайный случай автономной регуляции - ответ "борьба или бегство", который возникает при активировании симпатической нервной системы угрожающим стимулом. При этом включаются разнообразные реакции: высвобождение гормонов из надпочечников, повышение сердечного ритма и артериального давления, расширение бронхов, угнетение кишечной моторики и секреции, усиление метаболизма глюкозы, расширение зрачков, пилоэрекция, сужение кожных и висцеральных кровеносных сосудов, расширение сосудов скелетных мышц. Следует учесть, что ответ "борьба или бегство" нельзя считать рядовым, он выходит за рамки обычной деятельности симпатической нервной системы при нормальном существовании организма.

15. В периферических нервах вместе с вегетативными эфферентными волокнами проходят афферентные волокна от сенсорных рецепторов висцеральных органов. Сигналами от многих из этих рецепторов запускаются рефлексы, но активация некоторых рецепторов вызывает ощущения - боль , голод , жажду , тошноту , чувство наполнения внутренних органов . К висцеральной чувствительности можно еще отнести химическую чувствительность .

17. Автономная (вегетативная) нервная система обычно подразделяется на симпатическую нервную систему и парасимпатическую нервную систему . В этой главе в качестве отдела вегетативной нервной системы рассматривается и энтеральная (внутрикишечная) нервная система , которую иногда считают самостоятельным образованием. Кроме того, с учетом регулирующей роли ЦНС в главе затронуты центральные компоненты вегетативной нервной системы : гипоталамус и структуры верхних уровней лимбической системы , с которыми связаны эмоции и многие висцеральные поведенческие реакции , значимые для выживания (пищевое и питьевое поведение, терморегуляция, оборонительное и агрессивное поведение и др.).

19. Конечные двигательные нейроны вегетативной нервной системы ( постганглионарные нейроны ) расположены в ганглиях за пределами ЦНС ( рис. 70.1 ). Аксоны этих нейронов ( постганглионарные волокна ) непосредственно иннервируют внутренние органы. Постганглионарные нейроны управляются преганглионарными нейронами , а те, в свою очередь, высшими вегетативными центрами. В этих центрах происходят интеграция афферентной информации и формирование нервной посылки к внутренним органам. Так обеспечивается координированная деятельность всех систем в соответствии с потребностями организма.

21. Пути от коры головного мозга к стволовым центрам обеспечивают связь между вегетативной нервной системой и высшими психическими функциями. Активность вегетативной системы регулируется в основном с помощью местных висцеральных рефлексов , замыкающихся в спинном мозге или головном мозге , без сознательного контроля со стороны высших отделов мозга. Однако некоторые функции, например, активность сфинктеров анального отверстия и мочевого пузыря находятся под контролем сознания. Различают центральный и периферический отдел вегетативной нервной системы.

23. В центральном отделе выделяют надсегментарные (высшие) и сегментарные (низшие) вегетативные центры. Надсегментарные центры сосредоточены в стволе головного мозга , мозжечке , гипоталамусе , лимбических структурах и коре головного мозга . Сегментарные - в стволе головного мозга и спинном мозге .

25. Периферический отдел представлен вегетативными ганглиями, сплетениями и нервами, обеспечивающими передачу возбуждения от центральных структур к управляемым органам.

27. Симпатический и парасимпатический отделы . Симпатическая система мобилизует силы организма в экстренных ситуациях, увеличивает трату энергетических ресурсов; парасимпатическая - способствует восстановлению и накоплению энергетических ресурсов. Преганглионарные парасимпатические волокна выходят из ЦНС в составе III, VII, IX и X пар черепных нервов , а также в составе передних корешков S2 и S3 ( рис. 70.1 ). Преганглионарные симпатические волокна выходят из спинномозговых сегментов Th 1-L2. Действие парасимпатических и симпатических нервов часто бывает антагонистическим (они оказывают противоположные эффекты на ЧСС, моторику кишечника и многие другие функции). Благодаря этому антагонизму высшие вегетативные центры управляют внутренними органами, изменяя баланс между парасимпатическим и симпатическим тонусом. Тем самым обеспечивается более точная регуляция, чем при изменении тонуса только одного отдела.

29. Медиаторы. Передача возбуждения с преганглионарных нейронов на постганглионарные нейроны и в симпатической , и в парасимпатической нервной системе осуществляется с помощью ацетилхолина . Этот же медиатор выделяется и постганглионарными парасимпатическими окончаниями.

31. Нейроны, медиатором которых служит ацетилхолин , называются холинергическими . Медиатором же постганглионарных симпатических нейронов является норадреналин , и поэтому эти нейроны называются адренергическими . В то же время постганглионарные симпатические волокна, иннервирующие мерокриновые потовые железы (и, возможно, некоторые кровеносные сосуды скелетных мышц), выделяют ацетилхолин .

33. Функция вегетативной нервной системы может нарушаться при различных заболевания: неврологических, психических, соматических, эндокринных. В зависимости от механизма, уровня поражения и его распространенности возникают полиморфные синдромы: вегетативная дистония, вегетативная недостаточность, ангиотрофалгические синдромы, синдромы, связанные с поражением отдельных вегетативных ганглиев или сплетений.

Экзаменационный билет №7

1. 1) Височная и подвисочная ямки, их стенки, содержимое.

Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) располагается ниже височной ямки, позади верхней челюсти. Вверху она ограничена от височной ямки подвисочным гребнем большого крыла клиновидной кости. Верхнюю стенку подвисочной ямки составляет височная кость и большое крыло клиновидной кости. Медиальную стенку образует латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Передней стенкой этой ямки является бугор верхней челюсти и частично скуловая кость. С латеральной и нижней сторон у подвисочной ямки костная стенка отсутствует, лишь частично она прикрывается ветвью нижней челюсти. Спереди подвисочная ямка посредством нижней глазничной щели сообщается с глазницей, а медиально крыловидно-верхнечелюстная щель сообщает ее с крыловидно-небной ямкой. Содержимым подвисочной ямки являются медиальная и латеральная крыловидные мышцы, крыловидное венозное сплетение, челюстная артерия и нижнечелюстной нерв, а также их ветви.

Височная ямка

рис. 126. Височная ямка, fossa temporalis, подвисочная ямка, fossa infratemporalis, и крыловидно-небная ямка, fossa pterygopalatina, вид справа. (Скуловая дуга удалена).

Височная ямка, fossa temporalis, (рис. 126; см. рис. 48, 49) находится с каждой стороны на боковой наружной поверхности черепа. Условной границей, отделяющей ее сверху и сзади от остальных участков свода черепа, является верхняя височная линия, linea temporalis superior, теменной и лобной костей. Ее внутренняя, медиальная, стенка образована нижним отделом наружной поверхности теменной кости в области клиновидного угла, височной поверхностью чешуйчатой части височной кости и наружной поверхностью большого крыла. Переднюю стенку составляют скуловая кость и отрезок лобной кости кзади от верхней височной линии. Снаружи височную ямку замыкает скуловая дуга, arcus zygomaticus.

Нижний край височной ямки ограничен подвисочным гребнем" клиновидной кости.

На передней стенке височной ямки открывается скуловисочное отверстие, foramen zygomaticotemporale, (височная ямка выполнена височной мышцей, фасцией, жиром, сосудами и нервами).

2) Проводящие пути вкусового анализатора

Проводящий путь анализатора вкуса. Проводящий путь вкуса ( вкусовой чувствительности ).

Проводящий путь анализатора вкуса начинается от вкусовых клеток и обеспечивает восприятие, проведение, анализ и интеграцию вкусовых раздражений.

Вкусовые (рецепторные) клетки входят в состав вкусовых почек (луковиц). В одной вкусовой почке (луковице) содержится от 2 до 6 вкусовых (рецепторных) клеток. На вершине вкусовой почки находится отверстие (вкусовая пора), посредством которого вкусовая ямка открывается на поверхность сосочка слизистой оболочки языка. Вкусовая ямка представляет небольшое углубление в толще почки. Для получения вкусовых ощущений требуется непосредственный контакт растворенных веществ с рецепторами, что достигается у человека в результате затекания жидкости из полости рта в полость вкусовой ямки.

У человека в общей сложности насчитывается от 2000 до 9000 вкусовых почек, которые сосредоточены на дорсальной поверхности языка в многослойном эпителии боковых стенок желобовидных и грибовидных сосочков, меньше в области мягкого неба и небных дужек, на задней поверхности надгортанника и на внутренней поверхности черпаловидных хрящей. Совокупность вкусовых почек представляет орган вкуса.

Возбуждение из вкусовых клеток в виде импульсов передается на чувствительные нейроны, рецепторный аппарат которых образует синапсы на боковой поверхности вкусовых клеток.

К каждой вкусовой почке подходят 1-2 нервных волокна; последние, сближаясь с себе подобными, собираются в конечном счете в 3 нервных пучка, проходящих в составе:

а) лицевого нерва (барабанной струны),

б) языкоглоточного нерва,

в) блуждающего нерва

Тела первых нейронов проводящего пути анализатора вкуса располагаются на периферии в соответствующих узлах.

а) Узел коленца, ganglion geniculi лицевого (промежуточного) нерва лежит в области коленца лицевою нерва в пирамиде височной кости Периферические отростки псевдоуниполярных клеток узла коленца идут в составе барабанной струны лицевого нерва к вкусовым почкам (луковицам) слизистой оболочки верхушки и краям языка (грибовидные сосочки).

Центральные отростки псевдоуниполярных клеток узла коленца устрем ляются в составе промежуточного нерва в мост к чувствительному ядру одиночного пути, где переключаются на II нейроны.

б) Нижний узел языкоглоточного нерва лежит у места выхода нерва из яремного отверстия на нижней поверхности пирамиды височной кости. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток узла проходят в составе ветвей языкоглоточного нерва к вкусовым ночкам (луковицам) слизистой оболочки задней трети языка (желобовидные сосочки).

Центральные отростки в составе языкоглоточного нерва направляются в продолговатый мозг к чувствительному ядру одиночного пули, где переключаются на клетки II нейронов.

в) К этому же ядру одиночного пути подходят центральные отростки псевдоуниполярных клеток нижнего узла блуждающего нерва. Узел расположен по выходе из яремного отверстия. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток этого узла проходят в составе верхнего гортанного нерва (ветвь блуждающего нерва) к вкусовым почкам (луковицам), редко расположенных в слизистой оболочке надгортанника и внутренней поверхности черпаловидных хрящей.

3) Вены лица поверхностные и глубокие, их анастомозы

Вены лица и шеи

Вены распределены по голове и шее так же, как и артерии. Многие из них, кроме того, имеют те же названия.

Кровь от головы к сердцу движется по трем главным парам вен: внешним и внутренним яремным венам и по позвоночным венам, проходящим через шейные позвонки (их нельзя увидеть на иллюстрации).

Кровь из областей головы и шеи поступает к сердцу по внутренним яремным венам, проходящим по обеим сторонам шеи. Как и сонные артерии, они защищены каро-тидным фасциальным влагалищем.

В отличие от остальных венозных сосудов вены в этих областях, как правило, не имеют клапанов, и кровь течет к сердцу под действием силы тяжести, а также отрицательного давления в венах грудного отдела.

Поверхностные вены становятся видимыми, когда человек напрягает мускулы; так, они зачастую выступают на шее у певцов.

ЯРЕМНАЯ ВЕНА

Положение внутренней яремной вены почти не меняется. Поэтому ее используют для измерения центрального венозного давления (давления крови в правом предсердии). Канюлю (полую трубку) вставляют в вену и продвигают к сердцу. Другой конец канюли присоединен к датчику регистрирующего прибора.

Кроме вен, по которым кровь течет от лица, имеется ряд сосудов, связывающих соседние вены (по которым кровь оттекает от мозга) в областях венозных синусов, и вены черепа. Наряду с костными венами (находящимися в костях черепа) они представляют собой потенциальный путь инфекции из черепа в мозг.

Анастомозы

Имеется огромное количество кровеносных сосудов, связывающих артерии левой стороны лица с артериями правой и ветви внутренней сонной артерии с ветвями наружной. Такие соединительные сосуды называются анастомозами. Они имеют значение, например, при лечении разрезанной губы, когда необходимо пережать обе лицевые артерии - правую и левую, - чтобы приостановить кровотечение.

Большое скопление в голове кровеносных сосудов означает, что травма этого участка тела вызывает обильное кровотечение. Это объясняется не только большим количеством поступающей сюда крови, но и тем, что сосуды защищены от мгновенного пережатия подкожной соединительной тканью.

Следствием большого числа анастомозов становится также то, что повышается вероятность распространения по ним инфекции. Например, фурункулы в области носа могут привести к тромбозу (закупорке сгустками крови) лицевой вены. Это в свою очередь приведет к переносу материала тромба через верхнюю глазную вену в пещеристую пазуху (парный орган, расположенный в клиновидной кости черепа), куда попадает кровь от мозга, глаз и носа. Результат тромбоза может оказаться фатальным, если не применить антибиотики. Лечение именно такого случая первым отмечено после появления пенициллина в 1940-х гг.

4)Латеральный пучок плечевого сплетения, его ветви, топография, области иннервации

Латеральный пучок, fasciculus lateralis, образуется передними ветвями пятого, шестого и седьмого шейных нервов (Cv — СVII) - Он отдает мышечно-кожный нерв и латеральный корешок срединного нерва.

1. Мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus (Cv — СVII) (см. рис. 996, 1007—1009, 1011), направляется вниз и кнаружи, прободает (не всегда) клювовидно-плечевую мышцу косо сверху вниз и ложится между двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей. Далее нерв выходит из-под латерального края дистального сухожилия двуглавой мышцы и в области локтевого сгиба проникает через фасцию плеча в подкожный жировой слой в качестве уже латерального кожного нерва предплечья.

996. Спинномозговые нервы,

nn. spinales; вид спереди (схема).

На своем пути мышечно-кожный нерв посылает ветви:

1) мышечные ветви, rr. musculares, которые снабжают клювовидно-плечевую, плечевую мышцы и двуглавую мышцу плеча. Нередко можно встретить соединительную ветвь между мышечно-кожным и срединным нервами;

2) латеральный кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii lateralis (см. рис. 1021, 1025),— концевая ветвь мышечно-кожного нерва. Прободая в области локтевого сгиба, латерально от апоневроза двуглавой мышцы плеча, фасцию плеча, нервный ствол располагается возле латеральной подкожной вены руки и, следуя вниз, разветвляется в коже лучевого края и лучевой половины ладонной поверхности предплечья до области возвышения большого пальца кисти. По ходу мышечно-кожного нерва встречаются ветви к надкостнице плечевой кости и к суставной капсуле локтевого сустава, а также ряд соединительных ветвей: а) с поверхностной ветвью лучевого нерва, б) с тыльной ветвью локтевого нерва, в) с медиальным кожным нервом предплечья.

2. Латеральный корешок, radix lateralis, срединного нерва образуется из шестого и седьмого шейных нервов (CVI, СVII). Он располагается кнаружи от подмышечной артерии.

Экзаменационный билет №8

1. 1) Аномалии позвонков (виды расщеплений и дефектов окостенений).

Многочисленные классификации пороков и аномалий развития позвоночника построены на опыте ведущих хирургических клиник. Они полезны для хирургов и лучевых диагностов с точки зрения общего понимания процессов эмбриогенеза и онтогенеза позвоночника. Практика работы с мануальными терапевтами показывает, что куда важнее знать те аномалии, которые не требуют хирургического вмешательства, но необходимо учитывать для анализа пространственного положения позвонков. Аномалии развития помогают рентгенологу объяснить, почему возник сколиоз, откуда взялся ранний остеохондроз у данного больного именно в данных позвоночных двигательных сегментах.

Аномалии и пороки развития оказывают существенное влияние на статику позвоночника в целом и движение в каждом позвоночном двигательном сегменте. Пороки развития чаще бывают множественными. В 88% случаев их обнаруживают на всем протяжении позвоночника, причем в среднем у одного больного наблюдалось пять порочно развитых позвонков [Ульрих Э.В.,1995].

Наиболее часто встречаются изменение числа поясничных и крестцовых позвонков. Сакрализация пятого поясничного позвонка происходит, когда поперечные отростки становятся большими и образуют с крестцом и подвздошными костями таза анатомическую связь, которая бывает костной, хрящевой, в виде сустава; неподвижной или подвижной. В последнем случае она может служить причиной болей. Функционально в поясничном отделе остается только четыре позвонка [Майкова-Строганова В.С., Финкельштейн М.А., 1952]. Сакрализация пятого поясничного позвонка встречались при исследованиях скелетов в 8,1% случаев, односторонняя у 5,8% и двухсторонняя у 2.3%. [Дьяченко В.А. 1954].

Противоположная ситуация встречается когда имеет место люмбализация первого крестцового позвонка. Он не срастается с крестцом, формируясь в свободный позвонок. В этом случае в поясничном отделе функционируют шесть позвонков. Люмбализация первого крестцового позвонка встречается у 1,1% скелетов. Процесс может иметь односторонний характер, когда один из поперечных отростков вырастает больше другого, что создает условия для сколиотической деформации позвоночника. П.Л.Жарков предлагает классифицировать виды сакрализации и люмбализация по характеру влияния этого вида дисплазий на статическую и динамическую функцию позвоночника. Автор различает 1) костную (двухстороннюю, одностороннюю), 2) хрящевую (двухстороннюю, одностороннюю), и суставную (двухстороннюю, одностороннюю) формы дисплазии [Жарков П.Л., 1994].

Асимметричное положение суставных площадок позвонков называется аномалией тропизма. Один из суставных отростков занимает обычное положение, ближе к сагиттальной плоскости, а второй выходит своей продольной осью во фронтальную плоскость. Аномалии тропизма грудного, поясничного и крестцового отделов встречается (по скелетам) 33% случаев [Дьяченко В.А. 1954]. Укорочение суставных отростков обнаруживались у 19%. Полное незаращение дужек позвонков (Spina bifida posterior) встречаются в 19% случаев. Наиболее часто эта аномалия развития происходит в первом крестцовом позвонке 5 - 10%. Открытый канал крестца (S1-S5) обнаруживается в 3,6% случаев, [Дьяченко В.А. 1954; Ульрих Э.В.,1995]. Неслияние тел позвонков (Spina bifida anterior) наиболее часто встречается в грудном отделе, достигая 5,28% [Дьяченко В.А. 1954; Ульрих Э.В.,1995]. Врожденное двухстороннее незаращение дужки (спондилолиз) чаще встречается у пятого поясничного позвонка и составляет 4,5-5%. Нарушение числа ребер может оказать существенное влияние на статику позвоночника. Так, формирование добавочных ребер, особенно асимметричное, может привести к сколиозу. Шейные ребра формируются от 0,5-1,5% (по данным Дьяченко В.А. 1954) до 7% (по данным Майковой-Строгановой В.С., Финкельштейна М.А, 1952) больных, поясничные у 8-9%.

Недоразвитие (гипоплазия) или полное отсутствие (агенезия) XII ребер встречаются в 0,5-0,9% случаев. Ограничения подвижности и функционирования грудной клетки часто связывают с вариантами развития ребер (расщепление, синостоз, экзостозы, удвоение, конкресценция ребер и др.), которые обнаруживают у 0,5-1% больных. Особое значение придается аномалиям развития позвонков краниовертебральной зоны. В исследованиях М.К.Михайлова (1983) они встречались у 8% обследованных. Незаращение задней дуги первого шейного позвонка встречается у 1,3% пациентов, блокирование (конкресценция) второго - третьего шейных позвонков у 2%, а полная ассимиляция первого шейного позвонка и затылочной кости у 1-2% скелетов. Для вертебрологов представляет интерес выявление ассимиляции атланта, то есть спаяние его с затылочной костью (встречается у 1-2 %), седловидная гиперплазия атланта [Майкова-Строганова В.С., Финкельштейн М.А., 1952; Дьяченко В.А. 1954; Королюк И.П.,1996; Ульрих Э.В.,1995].

Превращение борозды позвоночной артерии, располагающейся на атланте в канал вследствие образования костного мостика над этой бороздой (аномалия Киммерле). Выделяют медиальное положение костного мостика, когда он связывает суставной отросток и заднюю дугу атланта и боковое, если мостик перекидывается между суставом и реберно-поперечным отростком атланта, образуя аномальное кольцо латеральнее суставного отростка. Аномалия Киммерле встречается в 3% случаев и может играть немаловажную роль в развитии дисциркуляторных нарушений в бассейне позвоночных артерий [Луцик А.А., 1997; Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2002].

Синдром Клиппеля - Фейля - Шпренгеля тяжелая врожденная аномалия развития шейного отдела позвоночника с его резким укорочением, ограничением подвижности и конкресценцией нескольких позвонков. Рентгенологически определяются разнообразные аномалии: бабочковидные позвонки, задние или боковые полупозвонки, конкресценция или неслияние отдельных его частей [Лагунова И.Г., 1989; и др.].

Расщепление дуги позвонка

Расщепление дуги позвонка (spina bifida) - несращение обеих половин дуги позвонка, в результате чего в последней образуется щель. В одних случаях образование щели сопровождается прирожденными изменениями элементов, заключенных в позвоночном канале, и наружных покровов вплоть до расщепления последних (spina bifida aperta). В других случаях наружные покровы не изменены (spina bifida occulta), но могут иметь место изменения в структуре и расположении нервных элементов и связочного аппарата. Наконец, дефект в позвонке может не сочетаться с какими-либо изменениями тканей в районе дефекта. Скрытое расщепление дуги позвонков может иметь двоякое происхождение: это или неполное окостенение дужки, причем неокостеневшая часть замещена хрящом, или же истинное расщепление с отсутствием заместительного материала. Частота этого дефекта различна и колеблется от 3,5 до 20%. Расщепление дуги чаще всего обнаруживается в I крестцовом позвонке, реже - в V поясничном и II - III крестцовых. Иногда несрастание дуг охватывает все крестцовые позвонки. Нередко расщепляется задняя дуга атланта. Если в процесс вовлечен весь позвоночный столб или большая его часть, то это называется рахисхиз. Может сочетаться с незаращением швов черепа (кранио-рахисхиз).

2) Предстательная железа, её топография

Предстательная железа (prostata) — комплекс железок, открывающихся в начальную часть мочеиспускательного канала. Железа состоит из двух долей, соединенных перешейком или третьей долей. Железа окружает мочеиспускательный канал, большим массивом расположена позади него. Основанием она обращена вверх и прилежит к дну мочевого пузыря, вершиной лежит на мочеполовой диафрагме таза. Впереди железы находится лонное сочленение, с которым ее капсула соединена связками. Позади железы расположен апоневроз Денонвилье, а за ним ампула прямой кишки, через которую железу пальпируют.

Предстательную железу сзади прободают семяизвергательные каналы, открывающиеся в уретру сбоку от семенного бугорка.

Предстательная железа кровоснабжается от ветвей аа. vesicates inferior и аа. rectales mediae. Вены органа образуют между капсулой и железой венозное сплетение, сосредоточенное главным образом спереди. Иннервируется железа ветвями III—IV крестцовых нервов и нервного сплетения мочевого пузыря.

2. 3) Развитие сердца. Особенности строения сердца плода и новорожденного. Аномалии положения и строения сердца.

Сердце плода и новорожденного ребенка, в отличие от детей старших возрастных групп и взрослых, имеет свои морфологические и функциональные особенности.

У внутриутробного плода оба желудочка нагнетают кровь в магистральные сосуды в значительной степени параллельно и одновременно, на правый желудочек приходится около 2/3 от общего сердечного выброса.

У внутриутробного плода в сокращении участвует только 30% всех миоцитов, тогда как у взрослых в систоле принимает участие до 60% объема миокардиальной ткани.

Повышение функциональных возможностей сердечной мышцы тесно связано со скоростью созревания ферментных систем. Рост активности митохондриального фермента цитохром-С-оксидазы в сердце плода наблюдается с увеличением его гестационного возраста и в период новорожденности. Особенно быстрый подъем активности этого фермента происходит между 4-м и 19-м месяцами жизни.

Фетальный миокард содержит относительно меньшее число сократительных миофибрилл, чем эластических элементов, а миокардиальные структуры расположены хаотично.

В ответ на стрессовое воздействие сердце плода реагирует одновременным увеличением сердечного выброса и ЧСС, но возрастание ударного объема желудочков несколько запаздывает.

Сердце плода в качестве основного источника энергии использует глюкозу. Энергетическая метаболизация миокардом жирных кислот, свойственная детям и взрослым, практически отсутствует. Поэтому гипогликемия является значительным фактором снижения функционального состояния сердечной мышцы.

Для сердца новорожденного ребенка характерно определенное ограничение резервных функциональных возможностей, которое обусловлено несколькими причинами.

• В миокарде присутствуют относительно взрослых меньшее количество миофибрилл, которые располагаются нерегулярно. По мере роста ребенка происходит структурное развитие сократительного миокарда за счет повышения числа, плотности и упорядочения архитектоники саркомеров и митохондрий в них.

• Кроме того, имеются молекулярные особенности строения миозина и актина. В миокарде новорожденных и детей первых месяцев жизни преобладают бета-изомеры миозина, которые имеют относительно низкую АТФ-азную активность. По мере роста организма ребенка они заменяются на альфа-изомеры с высокой АТФ-азной активностью. С возрастом повышение функциональных возможностей миокарда обеспечивается изменением соотношения между изомерами актина и его альфа-формы. Этот процесс сначала происходит в мышцах коронарных сосудов, затем — в миокарде желудочков и в последнюю очередь — в миокарде предсердий.

• У новорожденных детей наблюдается пониженная функция ферментов ионной помпы, относительно малая плотность расположения этих ферментов на мембране кардиомиоцита и небольшая эффективность сопряжения транспорта АТФ.

• Другой особенностью внутриклеточного строения миокардиоцита является сниженное количество саркоплазматического ретикулюма, в котором происходят регуляция концентрации цитоплазматического кальция и его утилизация, и значительная зависимость внутриклеточной концентрации кальция от внеклеточной.

4) Длинные ветви крестцового сплетения. Седалищный нерв, n. ischiadicus. Задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior.

Задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior (SI SII, SIII) выходит из таза вместе с седалищным нервом, а затем спускается вниз под m. gluteus maximus на заднюю поверхность бедра. С медиальной своей стороны он дает веточки, идущие под кожу нижней части ягодицы (nn. clunium inferiores) и к промежности (rami perineales). На бедре на поверхности задних мыщц доходит книзу до подколенной ямки и дает многочисленные ветви, которые распространяются в коже задней стороны бедра и голени.

N. ischiadicus, седалищный нерв — самый крупный из нервов всего тела, представляет непосредственное продолжение крестцового сплетения, содержащее волокна всех его корешков. Выйдя из тазовой полости через большое седалищное отверстие ниже m. piriformis, прикрывается m. gluteus maximus. Дальше книзу нерв выходит из-под нижнего края этой мышцы и спускается отвесно на задней стороне бедра под сгибателями голени. В верхней части подколенной ямки он обыкновенно делится на две свои главные ветви: медиальную, более толстую, n. tibialis, и латеральную, потоньше, n. peroneus (fibularis) communis. Довольно часто нерв бывает разделен на два отдельных ствола уже на всем протяжении бедра.

Экзаменационный билет №9

1. 1) Соединения костей черепа, их возрастные изменения.

Соединения костей черепа. Кости черепа соединяются при помощи швов. Кости лица, прилегая друг к другу ровными краями, образуют плоские швы, чешуйчатая часть височной кости соединяется с теменной костью чешуйчатым швом; все остальные кости крыши черепа соединяются посредством зубчатых швов. К зубчатым швам относятся венечный шов (между лобной и теменными костями), сагиттальный (по средней линии между двумя теменными костями) и ламбдовидной (между затылочной и теменными костями). У взрослых и особенно у стариков большинство швов окостеневает.[1988 Воробьева Е А Губарь А В Сафьянникова Е Б - Анатомия и физиология: Учебник]

Череп в целом. Внутренняя поверхность костей черепа, прилежащая к головному мозгу, называется мозговой поверхностью. На ней заметны вдавления и возвышения, отражающие рельеф головного мозга. Здесь также хорошо выражены более крупные костные борозды, образовавшиеся в результате прилегания венозных синусов твёрдой мозговой оболочки, и артериальные борозды - следы прохождения артерий.

На мозговой поверхности отдельных костей видны отверстия венозных выпускников, через них венозные синусы твёрдой оболочки головного мозга и диплоэтические вены сообщаются с наружными венами головы. Наиболее постоянные венозные выпускники находятся в затылочной и теменных костях, а также в области сосцевидного отростка височных костей.

В мозговом черепе различают верхнюю часть - свод, или крышу, и нижнюю часть - основание.

Крышу черепа составляют теменные кости, лобная и затылочная чешуя, чешуйчатые части височных костей, и часть больших крыльев клиновидной кости. Кости и части костей, образующие свод черепа, относятся к плоским костям своеобразного строения. Они состоят из двух пластинок компактного костного вещества, между которыми располагается небольшой слой губчатого вещества (диплоэ). Внутренняя, обращенная к головному мозгу пластинка вследствие хрупкости называется стекловидной. При ушибах головы могут наблюдаться оскольчатые переломы только этой пластинки, без нарушения наружной.

Основание черепа имеет внутреннюю и наружную поверхности. Если горизонтальным распилом вскрыть полость черепа, то будет видна внутренняя, или мозговая, поверхность. На ней различают переднюю, заднюю и среднюю черепные ямки. В направлении спереди назад видны горизонтальная (продырявленная) пластинка решётчатой кости, отверстие канала зрительного нерва, верхняя глазничная щель, турецкое седло, с углублением для гипофиза, круглое, овальное, остистое и рваное отверстия, отверстие внутреннего слухового прохода на задней поверхности пирамиды височной кости, яремное и большое затылочное отверстия, канал подъязычного нерва и другие образования.

Внутренняя поверхность основания черепа. 1 - передняя черепная ямка; 2 - петушиный гребень; 3 - решетчатая пластинка; 4 - зрительный канал; 5 - турецкое седло; 6 - круглое отверстие; 7 - спинка турецкого седла; 8 - овальное отверстие; 9 - внутреннее слуховое отверстие; 10 - яремное отверстие; 11 - канал подъязычного нерва; 12 - борозда сигмовидной пазухи; 13 - скат; 14 - борозда поперечной пазухи; 15 - внутреннее затылочное возвышение; 16 - внутренний затылочный гребень; 17 - большое затылочное отверстие; 18 - задняя черепная ямка; 19 - средняя черепная ямка; 20 - малое крыло; 21 - рваное отверстие [1988 Воробьева Е А Губарь А В Сафьянникова Е Б - Анатомия и физиология: Учебник]

Наружная поверхность основания черепа. 1 - горизонтальная пластинка нёбной кости; 2 - небный отросток верхней челюсти; 3 - рваное отверстие; 4 - овальное отверстие; 5 - остистое отверстие; 6 - нижнечелюстная ямка; 7 - наружное слуховое отверстие; 8 - наружное отверстие канала сонной артерии; 9 - шилососцевидное отверстие; 10 - яремное отверстие; 11 - большое затылочное отверстие; 12 - затылочный мыщелок; 13 - глоточный бугорок; 14 - шиловидный отросток; 15 - сошник [1988 Воробьева Е А Губарь А В Сафьянникова Е Б - Анатомия и физиология: Учебник]

На наружной поверхности основания черепа находятся хоаны (отверстия, ведущие в носовую полость), крыловидные отростки клиновидной кости, наружное отверстие сонного канала, шиловидный отросток и шилососцевидное отверстие, сосцевидный отросток, мыщелки затылочной кости и другие образования.

При рассмотрении черепа спереди видны полости двух глазниц, а между ними - вход в полость носа (грушевидная апертура).[1988 Воробьева Е А Губарь А В Сафьянникова Е Б - Анатомия и физиология: Учебник]

Швы черепа, вид сверху: венечный, саггитальный, лямбдовидный

Возрастные особенности черепа. Кости крыши черепа и все кости лицевого черепа, кроме нижней раковины, в своём развитии проходят две стадии: перепончатую и костную. Остальные кости черепа проходят три стадии: перепончатую, хрящевую и костную.

Особенности черепа новорожденного:

В крыше черепа новорожденного имеются неокостеневшие остатки перепончатого черепа, носящие названия родничков (fonticuli). Всего родников шесть: передний, задний, два клиновидных и два сосцевидных. Самый большой - передний, затем - задний. Передний родничок находится в месте схождения стреловидного шва с венечным и имеет форму ромба. Этот родничок окостеневает к полутора годам. Задний родничок находится у заднего конца стреловидного шва, значительно меньше лобного и окостеневает к 2 месяцам. Остальные роднички окостеневают вскоре после рождения.

Лицевой отдел черепа новорожденного по сравнению с мозговым развит меньше, чем у взрослого.

Воздухоносные пазухи костей черепа не развиты.

Зубы ещё отсутствуют.

Лобная часть и нижняя челюсть состоят из двух половинок.

В старости происходит окостенение швов и уменьшается слой губчатого вещества костей черепа. Женский череп относительно меньше мужского. Бугры и другие выступы на костях черепа у женщины выражены меньше, чем у мужчины.[1967 Татаринов В Г - Анатомия и физиология]

2. 2) Половой член, его части, строение. Возрастные особенности. Аномалии. Кровеносные сосуды, регионарные лимфатические узлы, иннервация.

Половой член: строение

Половой член состоит из длинного тела, образованного из двух пещеристых тел и одного губчатого тела, заканчивающаяся головкой. В губчатом теле располагается мочеиспускательный канал. Его корень уходит глубоко в тазовую область. Длина корня равна половине длины самого пениса. Корень подобен якорю: он удерживает утяжеляющийся во время эрекции половой член. Окружающие корень мышцы способны вызывать незначительное движение члена, однако главная их функция - осуществлять эякуляцию (выброс семени).

Покрывающая член кожа лишена волос и напоминает кожу век: она так же эластична, подвижна и обладает способностью двигаться над расположенными под нею тканями. Во время эрекции она растягивается соответственно увеличивающимся размерам полового члена.

С возрастом на коже тела полового члена становятся заметными волосяные мешочки, а в дальнейшем и небольшое количество волос. Иногда волосяные мешочки с увеличенными сальными железами воспринимаются подростками как "прыщи".

Вопреки общепринятому мнению тело пениса не обладает большой чувствительностью. Количество нервных окончаний на его коже ничуть не больше, чем на других частях тела. Чувствительность члена почти такая же, как влагалища, и даже несколько меньше.

Головка полового члена: чувствительность

Головка полового члена покрыта нежной, пронизанной железами кожей, причем железы поддерживают на ее поверхности определенную степень увлажненности. Кожа головки насыщена нервными окончаниями и очень чувствительна - гораздо больше, чем сам пенис.

Крайняя плоть - это складка кожи, плотно обтягивающая головку полового члена. При мочеиспускании она незначительно оттягивается назад, открывая отверстие мочеиспускательного канала, а во время эрекции полностью обнажает головку, оттягиваясь до самого венчика. Венчиком называется кольцеобразная складка кожи, посредством которой головка соединяется с телом полового члена.

На нижней стороне головки расположена уздечка - полоска кожи, соединяющая крайнюю плоть с головкой. Уздечка развивается в эмбриональный период из сросшихся краев ниши, из которой образуется половой член. Уздечка - что-то вроде ограничителя; она не позволяет крайней плоти сдвигаться дальше определенного места, особенно во время эрекции. В уздечке больше нервных окончаний, чем в головке. Как и венчик, это наиболее чувствительная часть пениса.

Отверстие уретры

На верхней части головки имеется отверстие - это выход мочеиспускательного канала, или уретры, - протока, через который осуществляется как мочеиспускание, так и выброс семени. Отверстие уретры представляет собой вертикальную щель, обрамленную так называемыми губками. Уретра пронизана многочисленными канальцами, открывающимися в противоположном потоку мочи направлении. Это простое и "гигиеничное" решение: моча вырывается из уретры не широким брызгающим потоком, а закрученной дугообразной струей.

Симметрия встречается в природе реже, чем принято считать. Часто отверстие уретры находится не в центре головки, а на несколько миллиметров ниже. Это не должно беспокоить родителей - такое смещение имеет чисто эстетический характер и редко привлекает внимание. Некоторые мужчины никогда этого не замечают.

Случается, что отверстие уретры значительно смещено (гипо- и эписпадия).

С возрастом на коже тела полового члена становятся заметными волосяные мешочки, а в дальнейшем и небольшое количество волос. Иногда волосяные мешочки с увеличенными сальными железами воспринимаются подростками как "прыщи".

Вопреки общепринятому мнению тело пениса не обладает большой чувствительностью. Количество нервных окончаний на его коже ничуть не больше, чем на других частях тела. Чувствительность члена почти такая же, как влагалища, и даже несколько меньше.

Головка полового члена: чувствительность

Головка полового члена покрыта нежной, пронизанной железами кожей, причем железы поддерживают на ее поверхности определенную степень увлажненности. Кожа головки насыщена нервными окончаниями и очень чувствительна - гораздо больше, чем сам пенис.

Крайняя плоть - это складка кожи, плотно обтягивающая головку полового члена. При мочеиспускании она незначительно оттягивается назад, открывая отверстие мочеиспускательного канала, а во время эрекции полностью обнажает головку, оттягиваясь до самого венчика. Венчиком называется кольцеобразная складка кожи, посредством которой головка соединяется с телом полового члена.

На нижней стороне головки расположена уздечка - полоска кожи, соединяющая крайнюю плоть с головкой. Уздечка развивается в эмбриональный период из сросшихся краев ниши, из которой образуется половой член. Уздечка - что-то вроде ограничителя; она не позволяет крайней плоти сдвигаться дальше определенного места, особенно во время эрекции. В уздечке больше нервных окончаний, чем в головке. Как и венчик, это наиболее чувствительная часть пениса.

Размеры полового члена и влагалища

В невозбужденном состоянии женщины длина влагалища составляет 7,5-13 см, а ширина такова, что туда входят 2-3 пальца. В состоянии возбуждения две трети влагалища способны вытягиваться еще на 5 см и расширяться до 5 см. Это связано с тем, что при возбуждении женские половые органы смещаются в верхнем направлении.

Иногда можно слышать о "бесконечной растяжимости влагалища". Возможно, так оно и есть. При половом возбуждении одна треть его верхней части сужается вследствие притока крови, и ткани влагалища становятся упругими и эластичными. Благодаря этому влагалище плотно обхватывает вводимый член. Поэтому толщина полового члена не имеет того значения, которое придают ей большинство мужчин.

Если сравнить средние размеры пениса и влагалища, то окажется, что они идеально подогнаны, точно подходят друг к другу. Несмотря на это, многие мужчины предпочитают женщин с узким, маленьким влагалищем, как у девственниц. Но если партнер ощущает влагалище женщины, как небольшое и тесное, независимо от длины введенного члена, значит, она недостаточно возбуждена и еще не готова к сношению.

Мужской половой член можно сравнить с осью, вокруг которой вращаются все представления мужчины о самом себе. В нем - средоточие его мужского начала, источник глубочайших переживаний.

Тем не менее многие мужчины не имеют ни малейшего представления об анатомии и физиологии пениса. Отсутствие таких знаний часто является источником тревоги и беспокойства.

Познай самого себя

Регулярно, раз в месяц, осматривайте свой половой орган. Внимательно исследуйте все пятнышки и родинки на его поверхности. На нижней стороне члена, обращенной к мошонке, могут появляться угри. При соблюдении правил гигиены они проходят сами по себе.

На мошонке, стволе полового члена или в паху могут появляться также жировые кисты в виде белых и плотных "бугорков". Они возникают вследствие закупорки сальных желез, вырабатывающих жировую смазку для волосяных мешочков. При закупорке выхода железы секрет, выделяемый ею, затвердевает. Это может происходить время от времени у всех мужчин.

Кисты обычно невелики по размерам и не доставляют беспокойства. Как правило, они незаметны. Иногда в результате трения об одежду в кисту может попасть инфекция и она воспаляется. Если начался воспалительный процесс, нельзя заниматься самолечением. Такая киста требует хирургического вмешательства. Это простая операция продолжительностью в несколько минут. Жировые кисты появляются редко, в основном период полового созревания. Это связано с неустойчивым уровнем половых гормонов и частыми стрессовыми ситуациями в это возрасте

При осмотре обращайте внимание на шишки, пятна шелушащейся кожи и волокнистые уплотнения (твердые неровные образования). Иногда они не представляют никакой опасности, но могут быть также симптомами заболевания на ранней его стадии. Лучше обратиться к врачу; если все в порядке, вы не потеряете времени даром: нет ничего полезнее для здоровья, чем спокойствие души

Форма полового члена

Бытует представление, что пение должен быть прямым. На самом деле прямой половой член встречается столь же редко, как и абсолютно прямой нос. У одних мужчин член имеет утолщение в середине, что придает ему форму бутылки, у других загибается на конце, как клюв у птицы. Часто половой член в спокойном состоянии кажется прямым, но при эрекции искривляется, как сабля. Возможно, вам известны и другие, не упомянутые здесь, формы пениса.

Комментарии по поводу формы полового члена начинаются в школьном возрасте. Большинство мужчин хотя бы раз в детстве сталкивались с этим. Издевательства сверстников нередко причиняют "жертве" глубокие страдания, причем в течение длительного времени; часто дети более жестоки друг к другу, чем взрослые. К тому же обеспокоенность родителей, замеченная ребенком, может усилить у него стрессовое состояние. Ребенок начинает еще больше стыдиться своего тела, все больше страдает.

Подростку трудно пересилить себя и обратиться с подобными проблемами к взрослым. Это задело бы его чувство самоуважения и собственного достоинства. Даже у взрослого мужчины подобные переживания могут подорвать веру в себя. Тем не менее для них нет никаких оснований. Поверьте, форма пениса - это не что иное, как индивидуальная особенность организма, такая же, как, например, черты лица.

Для мужчины размеры полового члена - вопрос чрезвычайной важности. Его длина и толщина являются предметом особого внимания, С детских лет мужчина очень болезненно относится к этим особенностям своего организма.

Исследования дают повод утверждать, что мужчина склонен недооценивать размеры своего полового члена, считая его небольшим или гораздо меньшим, чем должно быть. Даже когда это явно не соответствует действительности, мужчина может считать, что у него маленький пенис. Часто эта мысль отравляет мужчинам многие годы жизни. Даже любимой женщине редко удается разубедить в этом партнера.

Исследования американских ученых показали, что все опрошенные, кроме особо одаренных в этом отношении, выражали сомнения в своих сексуальных способностях, исходя из размеров своих половых членов. Вряд ли подобного рода убеждения свойственны исключительно жителям Соединенных Штатов. Скорее всего это типично для всех мужчин, независимо от их культурной, расовой и национальной принадлежности.

Пенис в состоянии покоя

Длина полового члена в состоянии покоя составляет в среднем примерно 12 см, толщина - 2,5 см. В действительности понятие "средний размер" определить трудно. У большинства мужчин длина пениса колеблется между 9 и 12 см. В медицинской литературе границы нормы определяются интервалом 5-15 см. Уменьшение пениса на 5 см может наступить:

· в очень холодную погоду;

· после холодного душа или купания в холодной воде;

· из-за сильной усталости;

· из-за сильного возбуждения;

· при психическом или соматическом заболевании;

· после полового акта;

· после неудачного полового акта.

В противоположных ситуациях половой член увеличивается в размерах. Подобным образом он реагирует прежде всего на тепло и психическое расслабление. Озабоченность по поводу размеров члена в состоянии покоя характерна прежде всего для молодых людей. Для зрелых мужчин большее значение имеют его размеры во время эрекции.

Половой член в состоянии эрекции

В состоянии эрекции половой член достигает в среднем 15 см в длину и 3,2-4,5 см в толщину. У 90% мужчин длина эрегированного члена составляет 12,5-18 см. Во время исследований, проведенных в Англии, были отмечены такие показатели: минимальная длина члена в состоянии эрекции составила 12 см, максимальная - 23 см. Самый большой пенис, описанный в медицинской литературе, превышал в состоянии эрекции в длину 30 см.

В сенсационных сообщениях различных эротических журналов приводятся примеры значительно больших по размерам пенисов. Производители порнофильмов признают, что у мужчин, которых они подбирают для своих эротических кинолент, размеры полового органа значительно превосходят средние показатели. Известно, что сравнения небезопасны. Это особенно верно в отношении пениса: длинный, низко свисающий член может удлиниться в состоянии эрекции на 5 см, тогда как короткий - чуть ли не на 10-12 см. Небольшой член, кроме того, способен сильнее увеличиваться в толщину. Так что обладатели маленького пениса не должны комплектовать, сравнивая себя с лучше "вооруженными" мужчинами.

Распространенные предрассудки

Предрассудок первый. Чем больше половой член, тем выше сексуальная активность. Это полный абсурд. Нет никакой зависимости между размерами члена и силой полового влечения, активностью сексуальной жизни мужчины. Сексуальная активность обусловлена сложным взаимодействием многих факторов: наследственности, уровня гормонов, общего состояния здоровья - физического и психического, а также детскими впечатлениями.

Предрассудок второй. Чем больше половой член, тем лучше мужчина как любовник. Очередное заблуждение. Бывают мужчины с огромным половым органом, не способные тем не менее удовлетворить женщину. И напротив, встречаются мужчины с небольшим членом, партнерши которых испытывают огромное блаженство. Нет никакой связи между величиной полового члена и потенцией, хотя многие закомплексованные мужчины свято в эту связь верят.

3. 3) Подмышечная артерия, её топография, ветви, области кровоснабжения.

Топография подмышечной артерии. Ветви подмышечной артерии. Лимфатические узлы подмышечной ямки. Подмышечные лимфатические узлы.

Если оттянуть подмышечную артерию и лежащие рядом с ней нервы кзади, то можно увидеть отходящие от ее задней стенки а. subscapularis и аа. circumflexae humeri anterior et posterior. Место их отхождения находится на расстоянии около 1 см от верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi.

A. subscapularis самая крупная из ветвей подмышечной артерии, направляется книзу и почти сразу делится на артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa scapulae, и грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis. Первая из них уходит в трехстороннее отверстие и далее к латеральному краю лопатки, а вторая является продолжением подлопаточной артерии, спускается вниз в сопровождении подлопаточного нерва и у угла лопатки распадается на конечные ветви.

Аа. circumflexae humeri anterior et posterior начинаются на 0,5— 1,0 см дистальнее a. subscapular. A. circumflexa humeri anterior направляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спереди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью плечевой сустав и дельтовидную мышцу, где они анастомозируют с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis.

A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из систем подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надежное коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке или окклюзии подмышечной артерии выше отхождения a. subscapu-laris и обеих артерий, огибающих плечевую кость (более подробно см. ниже, в разделе о коллатеральном кровообращении и областях надплечья).

Лимфатические узлы подмышечной ямки. Подмышечные лимфатические узлы.

Лимфатические узлы подмышечной ямки образуют 5 групп, которые легче запомнить по отношению к стенкам. Одна из них — центральная — располагается в основании пирамиды, которую образуют стенки. Три следующие располагаются вдоль граней пирамиды, кроме медиальной. Соответственно это задние, латеральные и передние узлы. Пятая группа находится у вершины пирамиды (верхушка — apex) и поэтому называется апикальной.

1. Nodi lymphoidei centrales являются самыми крупными узлами. Они располагаются в центре основания подмышечной ямки под собственной фасцией вдоль подмышечной вены.

2. Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи.

3. Nodi lymphoidei humerales (laterales) располагаются у латеральной стенки подмышечной полости, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности.

4. Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) находятся на передней зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или несколько) из узлов этой группы лежит на уровне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узлы часто первыми поражают метастазы рака молочной железы.

5. Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.

Далее лимфатические сосуды переходят в латеральный треугольник шеи по ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка и принимают участие в формировании truncus subclavius, подключичного лимфатического ствола.

Основные группы лимфатических узлов подмышечной ямки пальпируются в положении приведения плеча; положение приведения требуется для того, чтобы расслабить подмышечную фасцию, под которой они расположены. Только лимфатический узел Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больной лежит на плече врача, а он пальпирует лимфатический узел в месте прикрепления нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке.

5. Черепные нервы. Их отличия от спинномозговых нервов, классификация

Черепно-мозговые нервы

4

Введение

Нервная система включает головной и спинной мозг, отходящие от них нервы и их разветвления. Учение о нервной системе называется неврология.

Нервы подразделяются на черепные - 12 пар и спинномозговые - 31 пара. Они отдают ветви ко всем органам нашего тела или, как принято говорить, иннервируют все органы. Все нервы и их разветвления составляют периферическую нервную систему. Посредством нервов и их разветвлений осуществляется связь центральной нервной системы с органами, и все системы органов представляют единое целое - осуществляется целостность организма.

Нервы в зависимости от составляющих их волокон подразделяются на чувствительные, двигательные и смешанные. Многие нервы и их разветвления на периферии, помимо волокон, имеют нервные узлы. Они состоят из нейронов, отростки которых входят в состав нервов, и их разветвлений (нервных сплетений).

Нужно иметь в виду, что все отделы центральной и периферической нервной системы, относящиеся как с сомантической, так и к вегетативной нервной системе, тесно связаны между собой и вся нервная система является целостной системой.

Черепно-мозговые нервы

Черепные нервы составляют 12 пар. Каждая пара имеет собственное название и порядковый номер, обозначаемый римской цифрой: обонятельные нервы - I пара; зрительный нерв - II пара; глазодвигательный нерв - III пара; блоковый нерв - IV пара; тройничный нерв - V пара; отводящий нерв - VI пара; лицевой нерв - VII пара; преддверно-улитковый нерв - VIII пара; языкоглоточный нерв - IХ пара; блуждающий нерв - Х пара; добавочный нерв - ХI пара; подъязычный нерв - ХII пара.

Черепные нервы различаются по функции и, следовательно, по составу нервных волокон. Одни из них (I, II и VIII пары) - чувствительные , другие (III, IV, VI, ХI и ХII пары) - двигательные, а третьи (V, VII, IХ и Х пары) - смешанные. Обонятельные и зрительный нервы отличаются от других нервов тем, что являются производным головного мозга - они образовались путем выпячивания из мозговых пузырей и в отличие от других чувствительных и смешанных нервов не имеют узлов. Состоят эти нервы из отростков нейронов, расположенных на периферии - в органе обоняния и органе зрения. Смешанные по функции черепные нервы по своему строению и составу нервных волокон сходны со спинномозговыми нервами. Их чувствительная часть имеет узлы (чувствительные узлы черепных нервов), аналогичные спинномозговым узлам. Периферические отростки (дендриты) нейронов этих узлов идут на периферию в органы и оканчиваются в них рецепторами, а центральные отростки следуют в мозговой ствол к чувствительным ядрам, аналогичным ядрам задних рогов спинного мозга. Двигательная часть смешанных черепных нервов (и двигательные черепные нервы) состоят из аксонов нервных клеток двигательных ядер мозгового ствола, аналогичных ядрам передних рогов спинного мозга. В составе III, VII, IХ и Х пар нервов вместе с другими нервными волокнами проходят парасимпатические волокна (они являются аксонами нейронов вегетативных ядер мозгового ствола, аналогичных вегетативным парасимпатическим ядрам спинного мозга).

Обонятельные нервы по функции чувствительный, состоит из нервных волокон, являющихся отростками обонятельных клеток органа обоняния. Эти волокна образуют 15-20 обонятельных нитей (нервов), которые выходят из органа обоняния и через решетчатую пластинку решетчатой кости проникают в полость черепа, где подходят к нейронам обонятельной луковицы нервные импульсы передаются через различные образования периферического отдела обонятельного мозга в его центральный отдел.

Зрительный нерв по функции чувствительный, состоит из нервных волокон, являющихся отростками так называемых гланглиозных клеток сетчатой оболочки глазного яблока. Из глазницы через зрительный канал нерв проходит в полость черепа, где сразу образует частичный перекрест с нервом противоположной стороны (зрительный перекрест) и продолжается в зрительный тракт. В связи с тем что на противоположную сторону переходит только медиальная половина нерва, правый зрительный тракт содержит нервные волокна от правых половин, а левый тракт - от левых половин сетчатой оболочки обоих глазных яблок. Зрительные тракты подходят к подкорковым зрительным центрам - ядрам верхних холмиков крыши среднего мозга, латеральных коленчатых тел и подушек таламуса. Ядра верхних холмиков связаны с ядрами глазодвигательного нерва (через них осуществляется зрачковый рефлекс) и с ядрами передних рогов спинного мозга (осуществляются ориентировочные рефлексы на внезапные световые раздражения). От ядер латеральных коленчатых тел и подушек таламуса нервные волокна в составе белого вещества полушарий следуют в кору затылочных долей (зрительная сенсорная зона коры).

Глазодвигательный нерв по функции двигательный, состоит из двигательных соматических и эфферентных парасимпатических нервных волокон. Эти волокна являются аксонами нейронов, составляющих ядра нерва. Различают двигательные ядра и добавочное парасимпатическое ядро. Они находятся в ножке мозга на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга. Нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель в глазницу и делится на две ветви: верхнюю и нижнюю. Двигательные соматические волокна этих ветвей иннервируют верхнюю, медиальную, нижнюю прямую и нижнюю косую мышцы глазного яблока, а также мышцу, поднимающую верхнее веко (все они поперечно-полосатые), а парасимпатические волокна - мышцу, суживающую зрачок, и ресничную мышцу (обе гладкие). Парасимпатические волокна по пути к мышцам переключаются в ресничном узле, лежащем в заднем отделе глазницы.

Блоковый нерв по функции двигательный, состоит из нервных волокон, отходящих от ядра. Ядро расположено в ножках мозга на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга. Нервы выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель в глазницу и иннервирует верхнюю косую мышцу глазного яблока.

Тройничный нерв по функции смешанный, состоит из чувствительных и двигательных нервных волокон. Чувствительные нервные волокна являются периферическими отростками (дендритами) нейронов тройничного узла, который находится на передней поверхности пирамиды височной кости у ее верхушки, между листками твердой оболочки мозга, и состоит из чувствительных нервных клеток. Эти нервные волокна образуют три ветви нерва: первая ветвь - глазной нерв, вторая ветвь - верхнечелюстной нерв и третья ветвь - нижнечелюстной нерв. Центральные отростки (аксоны) нейронов тройничного узла составляют чувствительный корешок тройничного нерва, идущий в мозг к чувствительным ядрам. У тройничного нерва имеется несколько чувствительных ядер (расположены в мосту, ножках мозга, продолговатом мозге и верхних шейных сегментах спинного мозга). От чувствительных ядер тройничного нерва нервные волокна идут в таламус. Соответствующие нейроны ядер таламуса связаны посредством отходящих от них волокон с нижним отделом постцентральной извилины (ее корой).

Двигательные волокна тройничного нерва являются отростками нейронов его двигательного ядра, расположенного в мосту. Эти волокна по выходе из мозга образуют двигательный корешок тройничного нерва, который присоединяется к его третьей ветви - нижнечелюстному нерву.

Глазной нерв, или первая ветвь тройничного нерва, по функции чувствительный. Отойдя от тройничного узла, он идет к верхней глазничной щели и через нее проникает в глазницу, где делится на несколько ветвей. Они иннервируют кожу лба и верхнего века, конъюнктиву верхнего века и оболочки глазного яблока (в том числе роговицу), слизистую оболочку лобной и клиновидной пазух и части ячеек решетчатой кости, а также часть твердой оболочки головного мозга. Самая крупная ветвь глазного нерва называется лобным нервом.

Верхнечелюстной нерв, или вторая ветвь тройничного нерва, по функции чувствительный, следует из полости черепа через круглое отверстие в крылонебную ямку, где делится на несколько ветвей. Самая крупная ветвь называется подглазничным нервом, проходит по одноименному каналу верхней челюсти и выходит на лицо в области клыковой ямки через подглазничное отверстие. Область иннервации ветвей верхнечелюстного нерва: кожа среднего отдела лица (верхней губы, нижнего века, скуловой области, полости носа, неба, верхнечелюстной пазухи, части ячеек решетчатой кости, верхние зубы и часть твердой оболочки головного мозга).

Нижнечелюстной нерв, или третья ветвь тройничного нерва, по функции смешанный. Из полости черепа через овальное отверстие проходит в подвисочную ямку, где делится на ряд ветвей. Чувствительные ветви иннервируют кожу нижней губы, подбородка и височной области, слизистую оболочку нижней губы, твердой оболочки головного мозга. Двигательные ветви нижнечелюстного нерва иннервируют все жевательные мышцы, мышцу, напрягающую небную занавеску, челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Самые крупные ветви нижнечелюстного нерва: язычный нерв (чувствительный, идет к языку) и нижний альвеолярный нерв (чувствительный, проходит в канале нижней челюсти, отдает ветви к нижним зубам, под названием подбородочного нерва через одноименное отверстие выходит к подбородку).

Отводящий нерв по функции двигательный состоит из нервных волокон, отходящих от нейронов ядра нерва, расположенного в мосту. Выходит из черепа через верхнюю глазничную щель в глазницу и иннервирует латеральную (наружную) прямую мышцу глазного яблока.

Лицевой нерв, или промежуточно-лицевой нерв, по функции смешанный, включает двигательные соматические волокна, секреторные парасимпатические волокна и чувствительные вкусовые волокна. Двигательные волокна отходят от ядра лицевого нерва, находящегося в мосту. Секреторные парасимпатические и чувствительные вкусовые волокна входят в состав промежуточного нерва, который имеет парасимпатическое и чувствительные ядра в мосту и выходит из мозга рядом с лицевым нервом. Оба нерва (и лицевой, и промежуточный) следуют во внутренний слуховой проход, в котором промежуточный нерв выходит в состав лицевого. После этого лицевой нерв проникает в одноименный канал, расположенный в пирамиде височной кости. В канале он отдает несколько ветвей: большой каменистый нерв, барабанную струну и др. Большой каменистый нерв содержит секреторные парасимпатические волокна к слезной железе. Барабанная струна проходит через барабанную полость и, покинув ее, присоединяется к язычному нерву из третьей ветви тройничного нерва; она содержит вкусовые волокна для вкусовых сосочков тела и кончика языка и секреторные парасимпатические волокна в поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам.

Отдав свои ветви в канале, лицевой нерв выходит из него через шилососцевидное отверстие, вступает в толщу околоушной слюнной железы, где делится на конечные ветви, двигательные по функции. Они иннервируют все мимические мышцы лица и часть мышц шеи: подкожную мышцу шеи, заднее брюшко двубрюшной мышцы и др.

Преддверно-улитковый нерв по функции чувствительный, включает две части: улитковую - для звуковоспринимающего органа (спиральный орган) и преддверную - для вестибулярного аппарата (орган равновесия). Каждая часть имеет нервный узел из чувствительных нейронов, расположенный в пирамидке височной кости вблизи внутреннего уха.

Улитковая часть (улитковый нерв) состоит из центральных отростков клеток улиткового узла (спиральный узел улитки). Периферические отростки этих клеток подходят к рецепторным клеткам спирального органа в улитке внутреннего уха.

Преддверная часть (преддверный нерв) представляет собой пучок центральных отростков клеток преддверного узла. Периферические отростки этих клеток заканчиваются на рецепторных клетках вестибулярного аппарата в мешочке, маточке и ампулах полукружных протоков внутреннего уха.

Обе части - и улитковая, и преддверная - от внутреннего уха следуют рядом по внутреннему слуховому проходу в мост (мозга), где находятся ядра. Ядра улитковой части нерва связаны с подкорковыми слуховыми центрами - ядрами нижних холмиков крыши среднего мозга и медиальных коленчатых тел. От нейронов этих ядер нервные волокна идут к средней части верхней височной извилины (слуховая зона коры). Ядра нижних холмиков связаны также с ядрами передних рогов спинного мозга (осуществляются ориентировочные рефлексы на внезапные звуковые раздражения). Ядра преддверной части VIII пары черепных нервов связаны с мозжечком.

Языкоглоточный нерв по функции смешанный, включает чувствительные общие и вкусовые волокна, двигательные соматические волокна и секреторные парасимпатические волокна. Чувствительные волокна иннервируют слизистую оболочку корня языка, глотки и барабанной полости, вкусовые волокна - вкусовые сосочки корня языка. Двигательные волокна этого нерва иннервируют шилоглоточную мышцу, а секреторные парасимпатические волокна - околоушную слюнную железу.

Ядра языкоглоточного нерва (чувствительные, двигательное и парасимпатическое) находятся в продолговатом мозге, некоторые из них общие с блуждающим нервом. Нерв выходит из черепа через яремное отверстие, спускается вниз и кпереди по направлению к корню языка делится на свои ветви к соответствующим органам (язык, глотка, барабанная полость).

Блуждающий нерв по функции смешанный, состоит из чувствительных, двигательных соматических и эфферентных парасимпатических нервных волокон. Чувствительные волокна разветвляются в различных внутренних органах, где имеют чувствительные нервные окончания - висцерорецепторы. Одна из чувствительных ветвей - нерв-депрессор - заканчивается рецепторами в дуге аорты и играет важную роль в регуляции кровяного давления. Сравнительно тонкие чувствительные ветви блуждающего нерва иннервируют часть твердой оболочки головного мозга и небольшой участок кожи в наружном слуховом проходе. Чувствительная часть нерва имеет два узла (верхний и нижний), лежащие в яремном отверстии черепа.

Двигательные соматические волокна иннервируют мышцы глотки, мышцы мягкого неба (за исключением мышцы, напрягающей небную занавеску) и мышцы гортани. Парасимпатические волокна блуждающего нерва иннервируют сердечную мышцу, гладкие мышцы и железы всех внутренних органов грудной полости и полости живота, за исключением сигмовидной кишки и органов малого таза. Парасимпатические эфферентные волокна могут быть подразделены на парасимпатические двигательные и парасимпатические секреторные волокна.

Блуждающий нерв - самый крупный из черепных нервов, он отдает многочисленные ветви. Ядра нерва (чувствительное, двигательное и вегетативное - парасимпатическое) находятся в продолговатом мозге. Нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие, на шее лежит рядом с внутренней яремной веной и с внутренней, а затем с общей сонной артерией; в грудной полости подходит к пищеводу (левый нерв проходит по передней, а правый - по задней его поверхности) и вместе с ним через диафрагму проникает в брюшную полость. В соответствии с местоположением в блуждающем нерве различают головной, шейный, грудной и брюшной отделы.

От головного отдела отходят веточки к твердой оболочке мозга и к участку кожи наружного слухового прохода.

От шейного отдела отходят глоточные ветви (к глотке и мышцам мягкого неба), верхний гортанный и возвратный нерв (иннервируют мышцы и слизистую оболочку гортани), верхние шейные сердечные ветви и др.

От грудного отдела отходят грудные сердечные ветви, бронхиальные ветви (к бронхам и легким) и ветви к пищеводу.

От брюшного отдела отходят ветви, участвующие в образовании нервных сплетений, иннервирующих желудок, тонкую кишку, толстую кишку от начала до сигмовидной кишки, печень, поджелудочную железу, селезенку, почки и яички (у женщин - яичники). Эти сплетения расположены вокруг артерий брюшной полости.

Блуждающий нерв по составу волокон и области иннервации является главным парасимпатическим нервом.

Добавочный нерв по функции двигательный, состоит из нервных волокон, отходящих от нейронов двигательных ядер. Эти ядра расположены в продолговатом мозге и в I шейном сегменте спинного мозга. Нерв выходит из черепа через яремные отверстие на шею и иннервирует грудино-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Подъязычный нерв по функции двигательный, включает нервные волокна, отходящие от нейронов двигательного ядра, расположенного в продолговатом мозге. Выходит из полости черепа через канал подъязычного нерва в затылочной кости, следует, описывая дугу, к языку снизу и делится на ветви, иннервирующие все мышцы языка и подбородочно-подъязычную мышцу. Одна из ветвей подъязычного нерва (нисходящая) образует вместе с ветвями I-III шейных нервов так называемую шейную петлю. Ветви этой петли (за счет волокон из шейных спинномозговых нервов) иннервируют мышцы шеи, лежащие ниже подъязычной кости.