3Лимфатические сосуды и узлы стенок и органов брюшной полости

Лимфатические узлы брюшной полости также подразделяются на пристеночные и внутренностные.

Пристеночные узлы концентрируются в поясничной области. Среди них выделяют левые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales sinistri), к которым относятся латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные узлы, промежуточные поясничные узлы, располагающиеся между воротной и нижней полой венами, и правые поясничные узлы (nodi lymphatici lumbales dextri), включающие в себя латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные лимфатические узлы. Классификация осуществляется в зависимости от положения узлов по отношению к аорте и нижней полой вене.

Внутренностные узлы располагаются в несколько рядов. Часть их располагается на пути лимфы от органов по ходу крупных внутринностных сосудов и их ветвей, остальные собираются в области ворот паренхиматозных органов и около полых органов. Лимфа от желудка поступает в левые желудочные узлы (nodi lymphatici gastrici sinistri), располагающиеся в области малой кривизны желудка, левые и правые желудочно-сальниковые узлы (nodi lymphatici gastroomentales sinistri et dextri), залегающие в области большой кривизны желудка, печеночные узлы (nodi lymphatici hepatici), следующие вдоль печеночных сосудов, панкреатические и селезеночные узлы, находящиеся в воротах селезенки, пилорические узлы, направляющиеся по ходу желудочно-двенадцатиперстно-кишечной артерии, и в кардиальные узлы, образующие лимфатическое кольцо кардии. От двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы лимфа оттекает в панкреатодуоденальные узлы, идущие по ходу одноименных сосудов, а часть лимфы от поджелудочной железы направляется в поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы (nodi lymphatici pancreaticolienales). Лимфа от тощей и подвздошной кишки попадает в верхние брыжеечные узлы (nodi lymphatici mesenterici superiores). Выносящие сосуды верхних брыжеечных узлов несут лимфу поясничным и чревным узлам (nodi lymphatici coeliaci). Лимфа от толстой кишки, вплоть до нисходящей ободочной кишки, направляется к подвздошно-ободочно-кишечным узлам (nodi lymphatici ileocolici), левым, средним и правым ободочно-кишечным узлам и к левым и правым желудочно-сальниковым узлам. Из перечисленных узлов выносящие сосуды поставляют лимфу верхним брыжеечным и поясничным узлам. Лимфу от нисходящей и ободочной кишки и сигмовидной кишки принимают левые ободочно-кишечные узлы, а выносящие сосуды несут ее дальше, к нижним брыжеечным и поясничным узлам. От печени лимфа собирается преимущественно в печеночных, чревных, пилорических и правых желудочных узлах. Затем она поступает в нижние и верхние диафрагмальные узлы (nodi lymphatici phrenici inferiores et superiores), а оттуда — в узлы средостения (nodi lymphatici mediastinales). Лимфа от почек направляется в почечные узлы, откуда выносящие сосуды несут ее поясничным узлам

4Подключичная часть плечевого сплетения, топография его пучков. Медиальный пучок, его ветви,топография, области иннервации.

В подмышечной области расположена подключичная часть плечевого сплетения (pars infraclavicularis plexus brachialis), которая представлена тремя его пучками – медиальным, латеральным и задним (fasciculi medialis, lateralis et posterior). Задний пучок расположен позади подмышечной артерии, латеральный – латеральнее от нее, медиальный – медиальнее. От каждого пучка отходят отдельные нервы, которые мы сейчас и рассмотрим.

От латерального пучка отходит латеральный грудной нерв (n. pectoralis lateralis), иннервирующий большую и малую грудные мышцы. Конечными же ветвями латерального пучка являются мышечнокожный нерв, или нерв Кассерио (n. musculocutaneus) и латеральный корешок срединного нерва (radix lateralis n. mediani). Мышечнокожный нерв прободает клювовидно-плечевую мышцу и далее располагается между двуглавой и плечевой мышцами, которые он и иннервирует. Конечной ветвью данного нерва является латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis), иннервирующий кожу латеральной поверхности предплечья.

От медиального пучка отходят: медиальный грудной нерв (n. pectoralis medialis), иннервирующий большую и малую грудную мышцы; медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis), сопровождающий медиальную подкожную вену руки и иннервирующий кожу медиальной поверхности предплечья; а также медиальный подкожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis), который вместе с межреберно-плечевыми нервами (отходят от передних ветвей 2-3 грудного нервов) участвует в иннервации кожи заднемедиальных отделов плеча. Конечными ветвями данного пучка являются локтевой нерв (n. ulnaris) и медиальный корешок срединного нерва (radix medialis n. mediani). Последний, объединившись с латеральным корешком, образует срединный нерв (n. medianus). Соединение обоих корешков в анатомии получило название «ласточкин хвост»; обнаружив его, можно легко найти срединный нерв, а также подмышечную артерию, расположенную под ним.

Ветвями заднего пучка плечевого сплетения являются верхний и нижний подлопаточные нервы (nn. subscapulares superior et inferior), которые иннервируют подлопаточную и большую круглую мышцы; а также грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis), проходящий вдоль латерального края лопатки вместе с одноименной артерией и иннервирующий широчайшую мышцу спины. В конечном счете задний пучок делится на лучевой нерв (n. radialis) и подмышечный нерв (n. axillaris). Последний вместе с a. circumflexa humeri posterior проходит через четырехстороннее отверстие и иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы. Его конечной ветвью является верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior), иннервирующий кожу над дельтовидной мышцей.

Кроме ветвей подключичной части плечевого сплетения в подмышечной области расположена ветвь и от надключичной части плечевого сплетения (pars supraclavicularis plexus brachialis). Эта ветвь – длинный грудной нерв (n. thoracicus longus), который проходит через среднюю лестничную мышцу, и в сопровождении a. thoracicae lateralis направляется к передней лестничной мышце, которую и иннервирует.

А теперь несколько слов о связи клетчатки подмышечной полости с клетчаточным пространствами других областей. Обычно распространение гноя при воспалительных процессах происходит по ходу сосудисто-нервного пучка, поэтому нетрудно догадаться, что клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой шеи в проксимальном направлении, а в дистальном – с клетчаткой плеча. Кроме того посредством трехстороннего отверстия осуществляется связь с задней поверхностью лопаточной области, посредством четырехстороннего клетчатка подмышечной полости соединяется с клетчаткой поддельтовидного пространства. Если вы помните, в ключично-грудной фасции имеется дефект, через который выходит a. thoracoacromialis, и через который впадает в подмышечную вену v. cephalica; посредством этом отверстия осуществляется сообщение между подмышечной полостью и субпекторальным пространством. Наконец, имеется связь и с подлопаточным пространством – посредством щели между передней поверхностью лопатки и стенкой грудной клетки.

И несколько слов о лимфатических узлах данной области. Надо отметить, что их увеличение при метастазировании и другой патологии происходит сравнительно часто, что обуславливает необходимость их изучения. Итак, здесь выделяют 5 групп лимфатических узлов:

1. Nodi lymphoidei centrales – самые крупные, располагаются под подмышечной фасцией в центре основания пирамиды (раньше я сравнивал подмышечную полость с пирамидой).

2. Nodi lymphoidei posteriores – расположены по ходу подлопаточных сосудов у задней стенки подмышечной полости.

3. Nodi lymphoidei laterales – расположены кнаружи от сосудисто-нервного пучка у основания клювовидно-плечевой мышцы, собирают лимфу от верхней конечности.

4. Nodi lymphoidei anteriores – лежат на поверхности передней лестничной мышцы по ходу латеральной грудной артерии; собирают лимфу от груди, живота, а также от молочной железы. Один из узлов указанной группы (узел Зоргиуса), расположенный на уровне 3 ребра под краем большой грудной мышцы, увеличивается обычно первым при метастазах рака молочной железы.

5. Nodi lymphoidei apicales – расположены в ключично-грудном треугольнике над подмышечной веной, принимают лимфу от верхнего полюса молочной железы.