18.И.Р.О.П.З Использование индекса при планировании ортопедического лечения.Правила препарирования зубов под вкладки
С целью определения степени разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов при I-II классе дефектов и выбора конструкции протеза пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов - ИРОПЗ, предложенным В.Ю.Миликевичем (1984). Индекс представляет собой соотношение размеров площади «полость-пломба» к жевательной поверхности зуба. Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы (всей окклюзионной поверхности). Автор определил, что при ИРОПЗ, равном 0,55 - 0,6, т.е. при разрушении поверхности более чем на 50 %, с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладки. При индексе 0,6-0,8 показано пломбирование и применение искусственных коронок, а тех случаях, когда индекс больше 0,8 - показано изготовление штифтовых конструкций.
При препарировании зубов под вкладки руководствуются следующими основными положениями:
1) полости придается наиболее целесообразная форма, обеспечивающая беспрепятственное введение и выведение вкладки,
т е все наружные стенки должны слегка расходиться (дивергировать) и, следовательно, входная часть должна быть несколько шире ее дна;
2) необходимо создать полость ящикообразной формы, из которой модель вкладки сможет выводиться только в одном направлении (внутренние стенки полости должны быть параллельны друг другу и перпендикулярны дну);
3) стенка со стороны пульпы должна иметь достаточную толщину для предотвращения термического влияния металла вкладки;
4) для предотвращения развития вторичного кариеса проводят профилактическое расширение полости и создают скос (фальц) по эмалевому краю, сошлифовывая его под углом 45 °, приблизительно на 1/3 толщины эмалевого слоя;
5) для предупреждения смещения и опрокидывания вкладки под действием вертикальных и трансверзальных сил давления, в пределах здоровых твердых тканей создаются дополнительные элементы фиксации;
6) при формировании полостей в труднодоступных проксимальных участках вначале проводят срез (плоскостной). После удаления контактирующей части зуба открывает свободный доступ к кариозной полости и облегчается ее формирование;
7) полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки;
полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и не смещаться под влиянием жевательного давления;
9) процесс формирования полости должен быть безболезненным, что зависит от остроты инструментов, точности и быстроты их вращения, применения обезболивающих препаратов и щадящих приемов работы.
Формирование полости под вкладку должно заканчиваться сглаживанием краев и стенок карборундовыми головками или бумажными дисками. Края сглаживаются финирами.
19.Прямой метод изготовления вкладок.Клинические этапы прямого метода изготовления вкладок. Материалы, применяемые при изготовлении вкладок прямым методом и возможные материалы самих вкладок
В соответствии с дефектом и анатомическими особенностями зуба врач подготавливает полость. В сформированную полость вводят размягченный моделировочный материал и воссоздают утраченную часть зуба. Затем подбирают металлический штифт, слегка разогревают один из его концов и вводят в смоделированную репродукцию вкладки. Если вкладка имеет значительные размеры, то в восковую композицию вводят два штифта. С помощью штифта репродукцию вкладки извлекают из полости. В случае изготовления вкладки из металла этот штифт (штифты) должен иметь определенный диаметр для обеспечения хороших условий заполнения металлом литьевой формы (см. «Литье сплавов металлов»). При изготовлении вкладки из пластмассы штифт должен быть минимального диаметра.
Изготовленную восковую репродукцию вкладки погружают в сосуд с холодной водой и пересылают в лабораторию.
Для предупреждения деформации восковой композиции вкладки, особенно ее тонких краев, в клинике должны иметься подопочные конусы. Врач после извлечения восковой композиции вкладки укрепляет штифт с вкладкой в подопочный конус и погружает конус в сосуд с холодной водой.
При изготовлении металлической вкладки работа зубного техника сводится к следующему: 1) уточнение положения и диаметра литника (штифта); 2) получение литьевой формы; 3) выплавление воска; 4) сушка и обжиг формы; 5) заполнение формы металлом (литье).
Если вкладка поступила в лабораторию со штифтом, имеющим, по мнению техника, малый диаметр, то устанавливают второй штифт—литник на участок, не являющийся отпечатком стенки полости зуба.
В непосредственной близости от вкладки на штифты наносят муфту из воска (дополнительное депо для расплавленного металла). В последующем эта муфта позволит избежать образования усадочных раковин.
Для сохранения восковой репродукции в неизменном виде, предупреждения объемных изменений воска и, что весьма важно, получения гладкой и точной поверхности металлической вкладки на репродукцию обязательно наносят огнеупорный облицовочный слой. Только после этого приступают к формовке модели огнеупорной массой в муфеле. Во избежание поломки тонких краев репродукции вкладки облицовочный слой наносят по каплям или мягкой кисточкой, причем вначале в самые углубленные места репродукции.
Освободив муфель легким вращательным движением от конуса, нагревают свободные концы штифтов и легким вращением крампонными щипцами удаляют их. Для прогрева кювету устанавливают в муфельную печь для выжигания воска. Затем следует заполнить форму сплавами металлов.
Отлитую вкладку отбеливают и, не обрабатывая, направляют в клинику. Обработка вкладки должна производиться врачом, проверяющим точность отлитой вкладки по полости зуба.
Если вкладкой восстанавливают вестибулярную поверхность передних зубов, эта поверхность должна быть облицована пластмассой или фарфором. Для размещения облицовочного материала врач после моделирования всего объема вкладки острым инструментом удаляет часть воска с вестибулярной стороны восковой композиции вкладки. Удаляют воск таким образом, чтобы получить полость, имеющую по всему периметру поднутрения (углубления с нависающими краями), которые и будут удерживать облицовочный материал. При таких конструктивных особенностях вкладки техник после проверки врачом точности изготовления металлического каркаса облицовывает его пластмассой или фарфором.