92. Боль. Виды боли (физиологическая, патологическая). Механизмы возникновения соматогенных, нейрогенных и психогенных болевых синдромов. Фантомные боли. Каузалгии. Значение боли для организма.

Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани, а так же это реакция на болевое ощущение, которая характеризуется определенной эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами и волевыми усилиями, направленными на избавление от болевого фактора

Причинами, вызывающими боль, являются раздражения тканевых рецепторов факторами экзогенного (механические, физические, химические, инфекционно-токсические) и эндогенного (нарушение кровообращения, спастические сокращения гладких мышц, аутоинтоксикация) происхождения.

Типология боли осуществляется по ряду признаков:

1. По происхождению:

- физиологическая, при такой боли раздражение ноцирецепторов воспринимается прежде всего как сигнал для мобилизации защитных сил организма, ограничивающих или нивелирующих действие вредоносного фактора. Физиологическая зашитая роль боли проявляется и тем, что в ответ на раздражение ноцирецепторов мгновенно возникают двигательные безусловные реакции, направленные на отстранение от источника повреждения

- патологическая, боль способна привести к развитию структурно-функциональных расстройств, изменению деятельности внутренних органов, нервной, эндокринной, иммунной и других систем.

2. По характеру локализации:

- соматическая боль, в свою очередь соматическая боль может быть поверхностной или глубокой. Боль, возникающая в коже, называется поверхностной. Боль, локализуемая в мышцах, костях, суставах и соединительных тканях, называется глубокой.

Поверхностная боль (эпикрическая), вызываемая, например, уколом кожи, — это, как правило, яркое по характеру и легко локализуемое ощущение, быстро угасающее с прекращением стимуляции.

- Висцеральная боль, связана с болезненными ощущениями во внутренних органах. Такие боли носят диффузный характер, выявление их локализации часто затруднено.

3. По длительности:

- острая боль, обычно ограничена поврежденной областью (например, ожог кожи). Такая боль указывает на грозящее или уже произошедшее повреждение ткани и поэтому обладает четкой сигнальной и предупредительной функцией. После устранения повреждения она быстро исчезает;

- хроническая боль, достаточно длительны и более или менее регулярно повторяются (например, головные боли, называемые мигренью). К хроническим болям можно отнести и так называемые «фантомные» боли, которые возникают в тех конечностях, которые были ампутированы.

Механизмы возникновения соматогенных, нейрогенных и психогенных болевых синдромов В зависимости от патогенеза болевые синдромы подразделяют на: Соматогенные болевые синдромы Нейрогенные болевые синдромы Психогенные болевые синдромы Болевые синдромы, возникающие вследствие активации ноцицептивных рецепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей, относят к соматогенным болевым синдромам. Клинически среди них выделяют: посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, боли при воспалении суставов, миофас-циальные болевые синдромы, боли у онкологических больных, боли при поражении внутренних органов и многие другие. Развитие нейрогенных болевых синдромов связывают с повреждением структур периферической или центральной нервной систем, участвующих в проведении ноцицептивных сигналов. Примерами таких болевых синдромов являются невралгии (тригеминальная, межрёберная и другие), фантомно-болевой синдром, таламичес-кие боли, каузалгия. Ведущее значение в механизме развития психогенных болевых синдромов отводится психологическим факторам, которые инициируют боль при отсутствии каких-либо серьёзных соматических расстройств. Часто боли психологической природы возникают вследствие перенапряжения каких-либо мышц, которое провоцируется эмоциональными конфликтами или психосоциальными проблемами. Психогенная боль может являться составной частью истерической реакции или возникать как бредили галлюцинация при шизофрении и исчезать при адекватном лечении основного заболевания. К психогенным болям также относят боли, связанные с депрессией, которые не предшествуют ей и не имеют какой-либо другой причины. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ СОМАТОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ Клинически соматогенные болевые синдромы проявляются наличием постоянной болезненности и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления. Участки с повышенной болевой чувствительностью к повреждающим стимулам называют зонами гипералгезии. Выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия охватывает повреждённые ткани, вторичная гипералгезия локализуется вне зоны повреждения. Психофизически области первичной кожной гипералгезии характеризуются снижением болевых порогов и болевой толерантности к повреждающим механическим и термическим стимулам. Зоны вторичной гипералгезии имеют нормальный болевой порог и сниженную болевую толерантность только к механическим раздражителям.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НЕЙРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ Развитие нейрогенных болевых синдромов в настоящее время связывают с морфофункциональными изменениями как в периферическом травмированном нерве, так и в центральной нервной системе.В основе развития нейрогенных болевых синдромов лежат структурно-функциональные изменения, затрагивающие периферические и центральные отделы системы болевой чувствительности. Под влиянием повреждающих факторов возникает дефицит тормозных реакций, приводящий к развитию в первичном ноцицеп-тивном реле агрегатов гиперактивных нейронов, продуцирующих мощный афферентный поток импульсов, который сенситизирут сулраспинальные ноцицептивные центры, дезинтегирует их нормальную работу и вовлекает их в патологические реакции. Происходящие при этом пластические изменения объединяют гхпеоактивированные ноцицептивные структуры в новую патодинамическую организацию — патологическую алгическую систему, результатом деятельности которой является болевой синдром. Резюмируя приведённые клинико-экспериментальные данные по механизмам развития нейрогенных болевых синдромов, можно выделить следующие основные этапы патогенеза:• образование невром и участков демиелинизации в повреждённом нерве, являющихся периферическими пей-смекерными очагами патологического электрогенеза: возникновение механо- и хемочувствительности в нервных волокнах появление перекрёстного возбуждения в нейронах дорзальных ганглиев формирование агрегатов гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в ноцицептивных структурах ЦНС системные нарушения в работе структур, регулирующих болевую чувствительность

Клинически значимые варианты боли: Таламическая боль: При повреждении ядер таламуса и возникновении в них генератора патологически усиленного возбуждения возникают сильные, труднопереносимые не локализуемые боли, сочетающиеся с веетативными и психоэмоциональными расстройствами. Фантомная боль: при ампутации на концах перерезанных нервных стволов формируются утолщенные участки регенерирующих аксонов – ампутационные невромы, при раздражении которых (рубцом, при движении. Протезом) возникает боль в отсутствующей части тела вплоть до непереносимых. По Меллзаку- перерезаются толстые волокна, нет импульсации с периферии – ворота открыты- Оль. Каузалгия: при воспалении, повреждении толстых миелиновых волокон возникает их повышенная чувствительность или очаг усиленного возбуждения, что проявляется приступами жгучей боли, чаще - при повреждении тройничного, лицевого, языкоглоточного, седалищного нерва.